domingo, 31 de julio de 2011

REMI 1662. Diversificación de antibióticos en la UCI

Artículo original: Effect of Antibiotic Diversity on Ventilator Associated Pneumonia Caused by Eskape Organisms. Sandiumenge A, Lisboa T, Gomez F, Hernandez P, Canadell L, Rello J. Chest 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Una elevada proporción de infecciones adquiridas en UCI son causadas por microorganismos "ESKAPE" (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.), difíciles de tratar [1], por lo que es necesario aplicar políticas de antibióticos diseñadas para reducir su impacto. En un estudio previo [2], los autores de este estudio mostraron que una política dirigida a aumentar la diversidad de uso de antibióticos, medida mediante el "índice de heterogeneidad de antibióticos" (IHA), reduce la incidencia de microorganismos resistentes, pero no se evaluó la relevancia clínica de estos cambios ecológicos.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de intervención durante 44 meses en una sola UCI para evaluar el efecto de distintas estrategias de uso de antibióticos sobre la incidencia y pronóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) causada por microorganismos ESKAPE. Las estrategias y la duración de las mismas fueron: "tratamiento individualizado" (10 meses), ajustado a las características de cada paciente; "priorización" (12 meses) y "restricción" (12 meses) de betalactámicos antipseudomónicos; y "diversificación" (10 meses), periodo en el que se aseguró el uso de distintas familias de fármacos activos. El grado de diversidad en el uso de antibióticos fue mayor en el primer y cuarto periodos (IHA: 0,88; 0,78; 0,52 y 0,87; P < 0,01). Hubo 12,1 episodios de NAV por 1.000 días de ventilación mecánica, sin diferencias entre los cuatro periodos, el 66% por microorganismos ESKAPE. Las cepas resistentes de ESKAPE fueron más frecuentes durante los periodos de menor diversidad de tratamiento antibiótico (periodos segundo y tercero). En la fase de priorización de antipseudomónicos el uso de carbapenémicos se asoció a un aumento en la incidencia de Acinetobacter baumannii multirresistente, que se mantuvo en la fase de restricción y se redujo en la fase de diversificación de antibióticos. Los pacientes con NAV por microorganismos ESKAPE resistentes comparados con los ESKAPE sensibles tuvieron mayor mortalidad (RR 2,25; IC 95% 1,67-9,48) y mayor duración de la ventilación mecánica.

Comentario: Como predecían los modelos matemáticos, el estudio confirma que una política de diversificación del tratamiento antibiótico tiene un impacto favorable sobre la etiología y el pronóstico de los pacientes con NAV debida a microorganismos ESKAPE, frente a políticas de priorización, rotación y restricción. Se debe evitar el uso predominante de una sola familia de antibióticos (en especial los carbapenémicos), y solo se deben restringir los antibióticos "quemados", con elevado índice de resistencias y poca actividad en los aislamientos clínicos, y su uso se debe liberalizar tan pronto como las sensibilidades se recuperan. Hay que señalar que la diversificación es una estrategia cuya utilidad solo se ha estudiado frente a microorganismos gram negativos, mientras que la diversificación de antibióticos activos frente a gram positivos no se ha evaluado y no se puede recomendar.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2011.

Enlaces:
  1. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Clin Infect Dis 2009; 48(1): 1-12. [PubMed]
  2. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance. Sandiumenge A, Diaz E, Rodriguez A, Vidaur L, Canadell L, Olona M, Rue M, Rello J. J Antimicrob Chemother 2006; 57(6): 1197-1204. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Políticas de diversificación del uso de antibióticos
  • Sintaxis: antibiotic stewardship AND (mixing OR heterogeneity OR diversity)
  • [Resultados]

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