REMI 2340. Ventilación no invasiva tras la extubación de pacientes con riesgo de reintubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. Thille AW, Muller G, Gacouin A, Coudroy R, Decavèle M, Sonneville R, Beloncle F, Girault C, Dangers L, Lautrette A, Cabasson S, Rouzé A, Vivier E, Le Meur A, Ricard JD, Razazi K, Barberet G, Lebert C, Ehrmann S, Sabatier C, Bourenne J, Pradel G, Bailly P, Terzi N, Dellamonica J, Lacave G, Danin PÉ, Nanadoumgar H, Gibelin A, Zanre L, Deye N, Demoule A, Maamar A, Nay MA, Robert R, Ragot S, Frat JP; HIGH-WEAN Study Group and REVA Research Network. JAMA. 2019 Oct 2;322(15):1465-1475. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hasta en el 20% de pacientes mayores de 65 años y/o con patología cardiaca o respiratoria crónica, fracasa la extubación y precisan reintubación. Tanto la ventilación no invasiva (VNI) como la oxigenoterapia con alto flujo han mostrado ser eficientes en su prevención [1] y hay estudios que sugieren que son equiparables [2]. Por ello y por su facilidad de uso y confort, la oxigenoterapia con alto flujo se está imponiendo como técnica más utilizada. El objetivo de este estudio fue comparar la tasa de reintubación utilizando alto flujo combinado con VNI intensiva frente a solo alto flujo.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico francés. Se aleatorizaron 640 pacientes de alto riesgo, a recibir alto flujo más VNI intensiva (12 horas al día) durante al menos 48 horas o más si era preciso, frente sólo alto flujo. La tasa de reintubación a día 7 fue del 12% en el grupo alto flujo más VNI frente al 18% en el grupo sólo alto flujo (diferencia, -6%, IC 95%, -12 hasta -1; P = 0,02). No hubo diferencias significativas en estancia media o mortalidad.

  

COMENTARIO: Importante estudio porque vuelve a situar la VNI en primera línea de actuación. La principal limitación del estudio es no ser ciego (puede haber afectado en el criterio para reintubar) y no haber protocolizado el test de ventilación espontánea (hoy sabemos que puede afectar el desenlace de la extubación) [3]. Las principales diferencias con el estudio español de Hernández y colaboradores que comparó alto flujo frente VNI más oxígeno convencional [2], es que en este caso se combina la VNI con alto flujo (no solo VNI), se utiliza la VNI al menos durante 48 horas o más (no solo las primeras 24 horas) y sobretodo, se incluyeron pacientes hipercápnicos al final del test de ventilación espontánea (no incluidos en el estudio español), en los que ya sabemos que la VNI es fundamental. En pacientes de alto riesgo (tabla I), la extubación debería ir seguida preventivamente de alto flujo y VNI intensiva durante 48 horas o más. En caso de no tolerar la VNI (menos del 10% en este estudio), mantener el alto flujo es una buena alternativa, sobretodo si no son hipercápnicos. Lo que ya no parece prudente es dejarlos solo con oxígeno convencional.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2020.

  

TABLA 1: Pacientes de alto riesgo para fracaso de la extubación:

• Mayores de 65 años
• Patología cardiaca (fracción eyección del ventrículo izquierdo inferior al 45%, historia de edema agudo de pulmón, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular permanente)
• Patología respiratoria (EPOC, hipoventilación obesidad, enfermedad restrictiva).

ENLACES:

1. Ventilatory support after extubation in critically ill patients. Maggiore SM, Battilana M, Serano L, Petrini F. Lancet Respir Med 2018; 6(12): 948-962. [PubMed]
2. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, Cuena R, González P, Canabal A, Sanchez S, Rodriguez ML, Villasclaras A, Fernández R. JAMA 2016; 316(15): 1565-1574. [PubMed]
3. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, Rodríguez-García R, González-Castro A, García C, Rubio O, Ventura L, López A, de la Torre MC, Keough E, Arauzo V, Hermosa C, Sánchez C, Tizón A, Tenza E, Laborda C, Cabañes S, Lacueva V, Del Mar Fernández M, Arnau A, Fernández R. JAMA 2019; 321(22): 2175-2182. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ventilación no invasiva postextubación
• Sintaxis: Noninvasive ventilation AND postextubation
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REMI 2219. Test de fuga aérea y esteroides para prevenir la obstrucción de la vía aérea tras la extubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Prophylactic Corticosteroids for Prevention of Postextubation Stridor and Reintubation in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Kuriyama A, Umakoshi N, Sun R. Chest. 2017 May;151(5):1002-1010. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La obstrucción de vía aérea superior tras extubación es una causa frecuente de reintubación, que aunque no se asocia con incremento de mortalidad (que sí se produce cuando la reintubación es por otras causas), sí condiciona un aumento de morbilidad y prolongación del tiempo de ventilación y estancia en UCI. Se han intentado diseñar diferentes estrategias para prevenir este evento, y entre ellas está el empleo de esteroides sistémicos para prevenir la obstrucción de vía aérea superior. Es difícil predecir que pacientes van a desarrollar esta obstrucción y en la actualidad nos tenemos que basar en factores de riesgo (tabla I) y en la realización de un test de fuga aérea [1].

  

RESUMEN: Revisión sistemática identificando 11 ensayos clínicos en los que se evalúa el efecto de esteroides sistémicos (con diferentes pautas) para prevenir la aparición de obstrucción postextubación y necesidad de reintubación en pacientes adultos. Realizan un metaanálisis de efectos aleatorios. Describen que el empleo de esteroides se asocia con una reducción en la tasa de reintubación (RR 0,42; IC 95% 0,25-0,71). Sin embargo, esta asociación solo se produce en aquellos estudios en que los pacientes son seleccionados en función del test de fuga aérea, es decir cuando la profilaxis se emplea en pacientes de alto riesgo (RR 0,35; IC 95% 0,20-0,64). En los estudios que no seleccionaron pacientes y administraron esteroides a toda la población, no hubo efecto de reducción de la reintubación 0,53 (0,15-1,89). No hubo prácticamente efectos adversos atribuibles a la administración de esteroides.

  

COMENTARIO: Interesante estudio que pone de relieve la utilidad de los esteroides en la profilaxis de obstrucción de la vía aérea postextubación en pacientes de alto riesgo. Posiblemente, a la luz de la evidencia disponible en este momento y teniendo en cuenta la baja tasa de complicaciones en relación con la administración de esteroides sistémicos en esta indicación, la estrategia útil consista en identificar a pacientes con alto riesgo de obstrucción de vía aérea postextubación y realizar en ellos realizar un test de fuga. Si el test es positivo (no hay fuga), retrasar la extubación y emplear esteroides sistémicos para prevenir la obstrucción postextubación. En el grupo de pacientes de bajo riesgo y los de alto riesgo con test de fuga negativo (con fuga) no se debe retrasar la extubación (posiblemente los de alto riesgo pudieran beneficiarse de esteroides profilácticos, aunque esto no está aclarado). Ver figura 1:

Figura 1. Árbol de decisión del riesgo de obstrucción de la vía aérea tras extubación

Tabla I. Factores de alto riesgo de obstrucción de la vía aérea post-extubación

• Ventilación prolongada
• Intubación difícil
• Edad avanzada
• Episodios previos de obstrucción de la vía aérea superior
• Traqueostomía en episodio previo
• Cirugía o lesión ORL

Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
Universidad Francisco Vitoria.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2017.

      

ENLACES:

1. Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. Ochoa ME, Marín MC, Frutos-Vivar F, Gordo F, Latour-Pérez J, Calvo E, Esteban A. Intensive Care Med 2009; 35: 1171-1179. [PubMed]
2. The cuff-leak test is a simple tool to verify severe laryngeal edema in patients undergoing long-term mechanical ventilation. Chung YH, Chao TY, Chiu CT, Lin MC. Crit Care Med. 2006 Feb;34(2):409-14. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Test de fuga aérea
• Sintaxis: cuff leak test
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REMI 2175. Comparación de la oxigenoterapia de alto flujo y la VMNI para prevenir la reintubación en pacientes de alto riesgo de reintubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, Cuena R, González P, Canabal A, Sanchez S, Rodriguez ML, Villasclaras A, Fernández R. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1565-1574 [Resumen] [Artículos relacionados]
   INTRODUCCIÓN: La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) mejora la oxigenación y el confort del paciente inmediatamente después de la extubación y es capaz de prevenir el fallo respiratorio postextubación y la reintubación en los pacientes críticos en general y en los pacientes con bajo riesgo de reintubación. No obstante, su eficacia en pacientes de alto riesgo de reintubación está menos establecida. Algo parecido ocurre con la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), de la cual hay dos metaanálisis que concluyen que su uso precoz disminuye las tasas de reintubación, pero con una población en la que los pacientes de alto riesgo son solo el 35% del total de ella. El objetivo de este estudio fue comprobar si la OAF es no inferior a la VMNI para prevenir la reintubación en pacientes de alto riesgo de reintubación.
   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico realizado en tres UCI españolas, que incluyó 604 pacientes que cumplían los criterios para extubación y al menos un criterio de alto riesgo para reintubación. Estos pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con OAF o VMNI durante 24 horas inmediatamente tras la extubación. Los desenlaces principales fueron la reintubación y el fallo respiratorio postextubación. El margen de no inferioridad se estableció en 10 puntos de porcentaje. Los desenlaces secundarios incluyeron la infección respiratoria, la sepsis, el fallo multiorgánico, la duración de la estancia, la mortalidad, los eventos adversos y el tiempo hasta la reintubación. El 22,8% en el grupo de OAF y el 19,1% en el grupo de la VMNI requirieron reintubación (diferencia absoluta de -3,7%; IC 95% -9,1% a infinito). El 26,9% de los pacientes del grupo de OAF y el 39,8% de los de la VMNI experimentaron fallo respiratorio postextubación (diferencia de riesgo de 12,9%; IC 95% 6,6% a infinito). La mediana postaleatorización de estancia en la UCI fue menor en el grupo de OAF (3 días; rango intercuartil [RIC] 2 a 7; y 4 días, RIC 2 a 9; P = 0,048). No ocurrieron eventos adversos que requirieran la retirada del tratamiento en ninguno de los pacientes del grupo de OAF, mientras que ocurrieron en el 42,9% de los tratados con VMNI. No se observaron diferencias significativas en ningún otro desenlace.

   COMENTARIO: Los resultados de este estudio muestran que con la OAF hay menos fallos respiratorios agudos postextubación que con la VMNI, cumpliendo además el requisito de no inferioridad establecido para la tasa de reintubación. Sin embargo, puede pensarse que el periodo de tratamiento establecido, 24 horas, fue quizás demasiado corto, como parece deducirse de los tiempos de reintubación tras la retirada del tratamiento (26,5 horas para la OAF y 21,5 para la VMNI). Quizás con un tiempo más prolongado, como 48 horas, las tasas de reintubación hubiesen sido menores y se habría detectado una mayor diferencia entre ambos tratamientos.

Criterios de alto riesgo de reintubación

Más de 65 años

APACHE II > 12 puntos el día de la extubación

Índice de masa corporal > 30

Manejo inadecuado de secreciones

Destete dificultoso o prologado

Más de una comorbilidad

Fallo cardiaco como causa de la ventilación mecánica

EPOC moderada o grave

Problemas de permeabilidad de la vía aérea

Ventilación mecánica prolongada

    

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

ENLACES:

1. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, Montini L, De Gaetano A, Navalesi P, Antonelli M. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Aug 1;190(3):282-8. [PubMed] [REMI] 
2. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, González P, Subira C, Frutos-Vivar F, Rialp G, Laborda C, Colinas L, Cuena R, Fernández R. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Non-invasive ventilation for weaning, avoiding reintubation after extubation and in the postoperative period: a meta-analysis. Glossop AJ, Shephard N, Bryden DC, Mills GH. Br J Anaesth. 2012 Sep;109(3):305-14. [PubMed][Texto completo] 
4. The efficacy of noninvasive ventilation in managing postextubation respiratory failure: a meta-analysis. Lin C, Yu H, Fan H, Li Z. Heart Lung. 2014 Mar-Apr;43(2):99-104. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre oxigenoterapia de alto flujo
• Sintaxis: ("high flow oxygen therapy" OR "high flow nasal cannula") AND clinical trial 
• [Resultados] 

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