REMI 1981. Efectividad de los inhibidores de la neuraminidasa en la reducción de la mortalidad de los pacientes con gripe A hospitalizados

Artículo original: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Muthuri SG, Venkatesan S, Myles PR, Leonardi-Bee J, Al Khuwaitir TS, Al Mamun A, Anovadiya AP, Azziz-Baumgartner E, Báez C, Bassetti M, Beovic B, Bertisch B, Bonmarin I, Booy R, Borja-Aburto VH, Burgmann H, Cao B, Carratala J, Denholm JT, Dominguez SR, Duarte PA, Dubnov-Raz G, Echavarria M, Fanella S, Gao Z, Gérardin P, Giannella M, Gubbels S, Herberg J, Iglesias AL, Hoger PH, Hu X, Islam QT, Jiménez MF, Kandeel A, Keijzers G, Khalili H, Knight M, Kudo K, Kusznierz G, Kuzman I, Kwan AM, Amine IL, Langenegger E, Lankarani KB, Leo YS, Linko R, Liu P, Madanat F, Mayo-Montero E, McGeer A, Memish Z, Metan G, Mickiene A, Mikić D, Mohn KG, Moradi A, Nymadawa P, Oliva ME, Ozkan M, Parekh D, Paul M, Polack FP, Rath BA, Rodríguez AH, Sarrouf EB, Seale AC, Sertogullarindan B, Siqueira MM, Skręt-Magierło J, Stephan F, Talarek E, Tang JW, To KK, Torres A, Törün SH, Tran D, Uyeki TM, Van Zwol A, Vaudry W, Vidmar T, Yokota RT, Zarogoulidis P; PRIDE Consortium Investigators, Nguyen-Van-Tam JS. Lancet Respir Med 2014; 2(5): 395-404. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los inhibidores de la neuraminidasa (IN) fueron parte fundamental del tratamiento de los pacientes más graves durante la pandemia de gripe de 2009. Había entonces poca evidencia sobre su efectividad en reducir la mortalidad de los pacientes hospitalizados y la mayor parte de ella provenía de estudios observacionales de tratamiento de la gripe estacional, a menudo en grupos de pacientes muy seleccionados. Posteriormente se han realizado dos metaanálisis examinando la influencia del uso de los IN en la reducción de la mortalidad de la gripe, encontrándose una importante reducción en ella. Sin embargo, ambos tienen limitaciones importantes, por la heterogeneidad de los estudios incluidos y por el inadecuado ajuste para potencial factores de confusión. Este nuevo metaanálisis con datos a nivel de paciente, se realizó para investigar la asociación entre el tratamiento con IN y la mortalidad en pacientes hospitalizados por infección por el virus gripe A H1N1pdm09.
      

Resumen: Se identificaron las potenciales bases de datos de pacientes mediante una revisión sistemática de estudios que investigaron la misma cuestión durante la pandemia. Se realizó un metaanálisis de los datos individuales de los participantes para estudiar la asociación del uso de los IN con la mortalidad, que fue el desenlace principal. Se ajustó por propensión al tratamiento y para diversos factores de confusión. Se estudió también la relación de la mortalidad con respecto al tiempo de inicio del tratamiento. Se incluyeron 29.234 pacientes de 78 estudios. El tratamiento con IN se asoció con una reducción de la mortalidad (OR ajustada 0,81; IC 95% 0,70-0,93; P = 0,0024). Comparado con el tratamiento tardío, el inicio dentro de los dos primeros días del inicio de los síntomas también se asoció con una reducción en el riesgo de muerte (OR 0,48; IC 95% 0,41-0,56; P < 0,0001). Para la comparación entre no tratamiento y tratamiento precoz, la OR ajustada fue 0,50 (IC 95% 0,37-0,67; P < 0,0001). Esta asociación fue menos pronunciada y no significativa en niños. Hubo un incremento en la tasa se riesgo de mortalidad con cada día de retraso hasta el día 5 comparado con el inicio durante los dos primeros días de los síntomas (HR ajustado para cada día de retraso 1,23; IC 95% 1,18-1,28; P < 0,0001).

       

Comentario: Los resultados de este metaanálisis contradicen los de una exhaustiva revisión de la Cochrane publicada recientemente, si bien ésta estudia el efecto de los IN sobre el síndrome gripal en general. En ella no se encuentra beneficios en cuanto a la prevención del ingreso hospitalario o de la neumonía. Si se confirman estos resultados, estos fármacos deberían reservarse para el tratamiento de los pacientes hospitalizados.
   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014

   
Enlaces:

1. Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Hsu J, Santesso N, Mustafa R, Brozek J, Chen YL, Hopkins JP, Cheung A, Hovhannisyan G, Ivanova L, Flottorp SA, Saeterdal I, Wong AD, Tian J, Uyeki TM, Akl EA, Alonso-Coello P, Smaill F, Schünemann HJ. Ann Intern Med 2012; 156: 512-524. [PubMed] 
2. Impact of neuraminidase inhibitor treatment on outcomes of public health importance during the 2009-2010 influenza A(H1N1) pandemic: a systematic review and meta-analysis in hospitalized patients. Muthuri SG, Myles PR, Venkatesan S, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam JS. J Infect Dis 2013; 207: 553-563. [PubMed] [Texto completo] 
3. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson M, Spencer EA, Onakpoya I, Mahtani KR, Nunan DN, Howick J, Heneghan CJ. Sao Paulo Med J 2014; 132: 256-257.[PubMed] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Estudios sobre inhibidores de la neuraminidasa para la gripe en pacientes críticos
• Sintaxis: Neuraminidase inhibitors AND influenza AND critically ill patient 
• [Resultados]

          

REMI 1732. Sedación en la neumonía por gripe A

Artículo original: Sedation and analgesia usage in severe pandemic H1N1 (2009) infection: a comparison to respiratory failure secondary to other infectious pneumonias. Olafson K, Ramsey CD, Ariano RE, Stasiuk A, Siddiqui F, Wong D, Guinn A, Braun J, Kumar A, Zarychanski R. Ann Pharmacother 2012; 46(1): 9-20. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Durante la pandemia por H1N1 del 2009, los pacientes sometidos a ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria recibieron dosis altas de sedación y analgesia, pudiendo ejercer un papel negativo en los resultados de los pacientes.

Resumen: Se realizó un estudio de cohortes observacional en 9 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) canadienses que incluyó pacientes con insuficiencia respiratoria, comparando las dosis de sedoanalgesia en pacientes de tres grupos: gripe A, neumonía viral no-H1N1 y SDRA por neumonía bacteriana. Se registraron dosis en los días 1, 3, 7, 14 y 28 de ingreso en UCI y se examinaron dosis acumuladas, diarias y ajustadas al peso. Los pacientes con gripe A recibieron las dosis más altas de fentanilo y de midazolam (dosis medianas acumuladas y diarias), no así para el propofol. El uso de sedaoanalgesia puede ser excepcionalmente mayor en pacientes críticos con gripe A comparado con otras neumonías infecciosas, lo cual puede ser importante para planear los recursos necesarios en futuras pandemias.

Comentario: El estudio tiene las limitaciones propias de su naturaleza observacional. Aunque está realizado en 9 UCI, confiriéndole cierta validez externa, el número de pacientes es escaso. Los pacientes con gripe A son significativamente más jóvenes y más obesos, lo que puede haber contribuido a precisar mayor sedoanalgesia, pero su menor gravedad al ingreso haría pensar lo contrario, si bien estuvieron significativamente más días ingresados, incrementando las dosis totales. Quizá la escala de sedación RASS [1] (la más validada en los últimos años) no sea suficiente para manejar sedoanalgesia en estos pacientes y sean muchos otros factores (protocolos, tipo de UCI, genéricos…) los implicados en su uso. Los autores enfatizan en confirmar sus datos para anticiparse a futuras pandemias. Nosotros comparamos la sedoanalgesia de pacientes con neumonía comunitaria grave habitual (31 pacientes) respecto a la de la gripe A (5 pacientes) durante la pandemia de 2009 [2]. Estos últimos fueron también significativamente más jóvenes, obesos y con menor gravedad al ingreso. No hubo diferencias significativas en el número de complicaciones, en estancia media hospitalaria y de UCI, pero sí en las dosis acumuladas de propofol y fentanilo, no así en midazolam. Se requieren más estudios para explorar los motivos que hacen que los pacientes con gripe A reciban más sedoanalgesia que otros pacientes ventilados.

Tabla I. Estudio de Olafson. Dosis acumuladas (mediana, rango intercuartil)

-->

	Neumonía gripe A (n= 37)	Neumonía vírica (n= 22)	Neumonía bacteriana (n= 46)	p
Fentanilo (mcg)	11.230 [3.240 – 21.000]	2.400 [130 -7.130]	2.880 [600 – 6.950]	<0,001
Midazolam (mg)	820 [330 -1.160]	160 [20 – 390]	160 [20 - 480]	<0,001
Propofol (mg)	150 [0 – 5.460]	40 [0 – 200]	1.410 [0 – 5.850]	0,02

Tabla II. Estudio de Álvarez González. Dosis acumuladas (media, desviación estándar)
-->

	Neumonía por gripe A (n= 5)	Otras neumonías (n= 26)	p
Fentanilo (mcg)	2.526 ± 3.662	361 ± 447	0,028
Midazolam (mg)	3.314 ± 2.370	2.594 ± 3.347	ns
Propofol (mg)	43.330 ± 19.050	16.694 ± 18.910	0,043

Manuel Álvarez González
Hospital Universitario Infanta Cristina, Madrid.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. JAMA 2003; 289(22): 2983-2991. [PubMed]
2. Estudio comparativo de neumonía comunitaria grave por gripe A (H1N1) con neumonía comunitaria grave habitual. Álvarez González M, y col. Med Intensiva 2010; 34(S1): 18. [PDF]

REMI 1731. Detección precoz de neumonía por gripe A mediante ultrasonidos

Artículo original: Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1) pneumonia by chest ultrasound. Testa A, Soldati G, Copetti R, Giannuzzi R, Portale G, Gentiloni-Silveri N. Crit Care 2012; 16: R30. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El espectro clínico de presentación de la infección por virus influenza A (H1N1) oscila entre un cuadro afebril autolimitado de vías respiratorias altas hasta un proceso rápidamente progresivo de vías respiratorias bajas, resultando en un 25% de casos ingresados en UCI con un 7% de mortalidad, por lo que el diagnóstico precoz y consiguiente inicio del tratamiento antiviral son esenciales de cara a reducir la morbimortalidad de la enfermedad.

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la exactitud diagnóstica de los ultrasonidos y su papel en la detección de signos precoces de neumonía intersticial por virus influenza A (H1N1) que no hayan sido apreciados ni mediante la radiografía de tórax ni por auscultación, teniendo en cuenta el uso selectivo que se debe hacer del TAC, pese a ser éste la prueba de referencia. Se incluyó a 98 pacientes que acudieron a Urgencias presentando síntomas gripales, excluyéndose casos sin dificultad respiratoria, con sospecha de neumonía nosocomial u otros diagnósticos o comorbilidades. En el resto de pacientes el diagnóstico de neumonía se realizó mediante la anamnesis, radiografía de tórax, TAC (si estaba indicado) y analítica. Se realizó ecografía torácica para localizar neumonía intersticial, consolidación alveolar, anomalías de la línea pleural y derrame en 34 pacientes con diagnóstico final de neumonía, 16 con radiografía de tórax inicial normal y 33 sin neumonía, como controles. Se detectó un patrón anormal en el 94,1% de pacientes con neumonía. En 15/16 pacientes con radiografía de tórax inicial normal se apreció patrón ultrasónico de síndrome intersticial en los que en el 62,5% se diagnósticó la neumonía por H1N1. De los pacientes con neumonía, radiografía de tórax inicial patológica y patrón ultrasónico de consolidación alveolar sólo el 22,2% (P < 0,05) fueron diagnosticados de neumonía por H1N1. En el 15,1% de los controles se halló patrón intersticial. La sensibilidad fue del 94,1%, especificidad del 84,8%, valor predictivo positivo del 86,5% y valor predictivo negativo del 93,3%.

Comentario: Este trabajo propone generalizar el empleo de la ecografía torácica en Urgencias y Cuidados Críticos, al mostrarse eficaz en el diagnóstico no sólo del derrame pleural sino también del neumotórax, consolidación parenquimatosa y patología intersticial pulmonar. En el presente estudio el empleo de los ultrasonidos permitió la detección precoz de afectación intersticial en neumonía por virus H1N1, especialmente en casos en los que la radiografía de tórax era normal, con una alta concordancia con las imágenes obtenidas mediante TAC.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary diseases. Sartori S and Tombesi P. World J Radiol 2010; 2: 203-214. [PubMed] 
2. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute respiratory distress syndrome. Copetti R, Soldati G, Copetti P. Cardiovasc Ultrasound 2008; 6: 16. [PubMed] 
3. Sonographic diagnosis and follow-up of pneumonia: a prospective study. Reissig A and Kroegel C. Respiration 2007; 74: 537-547. [PubMed] 
4. Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, Kondili E, Plataki M, Patrianakos A, Akoumianaki E, Georgopoulos D. Intensive Care Med 2011; 37: 1488-1493. [PubMed] 
5. Evaluation of lung ultrasound for diagnosis of pneumonia in the ED. Parlamento S, Copetti R, Di Bartolomeo S. Am J Emerg Med 2009; 27: 379-384. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Diagnóstico de neumonía mediante ultrasonidos en el paciente crítico
• Sintaxis: lung ultrasound pneumonia diagnosis AND critically ill
• [Resultados]

REMI 1695. Traslado para tratamiento con ECMO de pacientes con SDRA e infección por virus A/H1N1

Artículo original: Referral to an extracorporeal membrane oxygenation center and mortality among patients with severe 2009 influenza A(H1N1). Noah MA, Peek GJ, Finney SJ, Griffiths MJ, Harrison DA, Grieve R, Sadique MZ, Sekhon JS, McAuley DF, Firmin RK, Harvey C, Cordingley JJ, Price S, Vuylsteke A, Jenkins DP, Noble DW, Bloomfield R, Walsh TS, Perkins GD, Menon D, Taylor BL, Rowan KM. JAMA 2011; 306(15): 1659-1668. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El uso de la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) en el fallo respiratorio agudo grave, especialmente en el SDRA, está siendo cada vez más común tras unos comienzos difíciles durante la década de 1970, debido a sus complicaciones. La ECMO permite usar volúmenes corrientes y fracciones inspiratorias de oxígeno bajas y PEEP elevadas, ayudando al empleo de estrategias ventilatorias protectoras y reduciendo así posiblemente, la probabilidad de ocasionar lesiones asociadas a la ventilación mecánica. No obstante, se trata de una técnica costosa y muy especializada, no disponible en la mayoría de las UCI. Este estudio tiene como objetivo comparar la mortalidad de pacientes con SDRA en el curso de una infección por virus H1N1 y tratados con ECMO en un centro de referencia, con la de pacientes emparejados que no lo fueron.

Resumen: Se trata de un estudio de cohorte que incluye a todos los pacientes con SDRA e infección comprobada o sospechada por virus A/H1N1 que fueron trasladados a un centro de referencia para ECMO en el Reino Unido durante la pandemia de 2009. Estos 80 pacientes fueron emparejados con los de un estudio longitudinal de cohorte contemporáneo de pacientes críticos con sospecha o confirmación de infección por virus A/H1N1 [1]. Dicho emparejamiento se realizó mediante tres técnicas (individual, propensity score y GenMatch). El desenlace principal fue la supervivencia al alta analizado mediante intención de tratar. De los 80 pacientes, fueron tratados finalmente con ECMO 69 (86,3%) y la mortalidad total fue del 27,5%. Mediante las tres técnicas de emparejamiento, se identificaron 59, 75 y 75 pacientes respectivamente, cuyas mortalidades, una vez emparejados fueron respectivamente del 23,7% contra 52,5%, 24% contra 46,7% y 24,0% contra 50,7%, diferencias todas ellas significativas a favor de la ECMO.

Comentario: Un porcentaje significativo de los pacientes que fueron transferidos para ECMO finalmente no fueron tratados con esta técnica, al igual que ocurrió en el estudio CESAR [2], por lo que cabría la duda de que la ventaja en mortalidad pudiera deberse a la mayor experiencia en el tratamiento del SDRA de los centros de referencia. No obstante, cuando se hizo el análisis incluyendo en el grupo control solo a los centros con unas características semejantes, la diferencia seguía siendo significativa. Sin embargo, aunque este estudio muestra una vez más que la técnica ha progresado lo suficiente como para que la ECMO pueda ser un tratamiento a considerar en el SDRA grave, sus resultados son difícilmente generalizables: primero, se trata de un grupo de pacientes con unas características especiales y con una patología pulmonar potencialmente reversible mediante el uso de antivirales. Segundo, otros estudios han conseguido unas tasas de mortalidad semejantes sin emplear ECMO. Finalmente, al ser un estudio observacional, aunque muy bien diseñado, no permite excluir totalmente la existencia de variables de confusión.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2011.

Enlaces:

1. The Swine Flu Triage (SwiFT) study: development and ongoing refinement of a triage tool to provide regular information to guide immediate policy and practice for the use of critical care services during the H1N1 swine influenza pandemic. Rowan KM, Harrison DA, Walsh TS, McAuley DF, Perkins GD, Taylor BL, Menon DK. Health Technol Assess 2010; 14(55): 335-492. [PubMed] [Texto completo]
2. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK, Elbourne D; CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374(9698): 1351-1363. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Artículos sobre mortalidad del SDRA tratado con ECMO
• Sintaxis: ards AND ecmo AND mortality
• [Resultados]

REMI 1622. Hipoxemia refractaria como causa de muerte en los pacientes con SDRA secundario a gripe A(H1N1)

Artículo original: Nin N, Soto L, Hurtado J, Lorente JA, Buroni M, Arancibia F et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with 2009 influenza A(H1N1) virus infection with respiratory failure requiring mechanical ventilation. J Crit Care 2011; 26: 186-192. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El virus Influenza A(H1N1) produjo en nuestro país un número importante de ingresos en UCI en relación con un cuadro de neumonitis vírica con SDRA (72,5% de los ingresados en UCI con esta infección), con una mortalidad del 33% de los pacientes que precisaron intubación [1-3]. En un elevado porcentaje de los casos la mortalidad se pudo atribuir a hipoxemia refractaria. El SDRA en un 40% de los casos presentó afectación radiológica con opacidades que afectaron a los cuatro cuadrantes pulmonares y en general se asocia con fracaso multiorgánico precoz y con otras manifestaciones extrapulmonares (miocarditis, rabdomiolisis y encefalitis). La lesión histológica del pulmón consiste daño alveolar difuso asociado a bronquiolitis necrotizante y zonas extensas hemorrágicas junto con daño citopático y necrosis del epitelio alveolar y bronquial, todo ello asociado a una respuesta inflamatoria aberrante en el pulmón.

Resumen: Estudio observacional de casos confirmados o con alta sospecha de infección por H1N1 en 10 centros en Chile y Uruguay, que precisan soporte ventilatorio. 96 pacientes con una edad media de 45 años. 72% desarrolla SDRA en las primeras 72 horas de ingreso. En el 45% de los pacientes se realiza un intento de soporte con VMNI, que fracasó en el 77%. En 39 pacientes emplearon estrategias de tratamiento de hipoxemia refractaria siendo la mas frecuente el decúbito prono (26%), mientras que se emplearon ECMO y alta frecuencia en el 7% de los casos. La mortalidad global en UCI fue del 50% asociándose el riesgo de muerte en análisis multivariable al APACHE II y a la aparición de neumonía en la primera semana (OR 4,6; IC 95% 1,3-15,5). Se atribuyó la causa de muerte a hipoxia en el 38,5% de los casos, llegando a ser el 53% en la primera semana de evolución.

Comentario: Los propios autores de este estudio refieren las limitaciones del mismo que derivan fundamentalmente de su carácter local. Sin embargo sus resultados son similares a los descritos previamente. Es interesante comprobar en las diferentes series el diferente manejo de los casos de hipoxemia refractaria en base no a la evidencia científica sino a la disponibilidad tecnológica, sin que podamos estar seguros de que este manejo supone realmente un cambio en el pronóstico de los pacientes [4]. Es un tema que no ha finalizado, ya que seguimos viendo casos en fase postpandémica [5].

Federico Gordo Vidal
Hospital del Henares, Coslada, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2011.

Enlaces:

1. Rodríguez A, Socías L, Guerrero JE, Figueira JC, González N, Maraví-Poma E, Lorente L, Martín M, Albaya-Moreno A, Algora-Weber A, Vallés J, León-Gil C, Lisboa T, Balasini C, Villabón M, Pérez-Padilla R, Barahona D, Rello J; Grupo Español de Trabajo de Gripe A Grave/Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Pandemic influenza A in the ICU: experience in Spain and Latin America. GETGAG/SEMICYUC/(Spanish Working Group on Severe Pandemic Influenza A/SEMICYUC) Med Intensiva 2010; 34(2): 87-94. [PubMed]
2. Rello J, Rodríguez A, Ibañez P, Socias L, Cebrian J, Marques A, Guerrero J, Ruiz-Santana S, Marquez E, Del Nogal-Saez F, Alvarez-Lerma F, Martínez S, Ferrer M, Avellanas M, Granada R, Maraví-Poma E, Albert P, Sierra R, Vidaur L, Ortiz P, Prieto del Portillo I, Galván B, León-Gil C; H1N1 SEMICYUC Working Group. Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain. Crit Care 2009; 13(5): R148. [PubMed]
3. Rodriguez A, Lisboa T, Rello J, Grupo Español de Trabajo de Gripe A Grave/SEMICYUC. Pandemic influenza A (H1N1)v in the intensive care unit: what have we learned? Arch Bronconeumol 2010; 46 Suppl 2: 24-31. [PubMed]
4. Mozo-Martin T, Gordo-Vidal F. Strategies against refractory hypoxemia in the cases of severe H1N1 influenza]. Med Intensiva 2010; 34(6): 431. [PubMed]
5. Rodriguez A, Martin-Loeches I, Bonastre J, Olaechea P, Alvarez-Lerma F, Zaragoza R, et al. First Influenza season after the 2009 pandemic influenza: Report of the first 300 ICU admissions in Spain. Med Intensiva 2011; In Press.
   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Síndrome de dificultad respiratoria aguda en la gripe A
• Sintaxis: "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND influenza A
• [Resultados]