domingo, 26 de febrero de 2012

REMI 1732. Sedación en la neumonía por gripe A

Artículo original: Sedation and analgesia usage in severe pandemic H1N1 (2009) infection: a comparison to respiratory failure secondary to other infectious pneumonias. Olafson K, Ramsey CD, Ariano RE, Stasiuk A, Siddiqui F, Wong D, Guinn A, Braun J, Kumar A, Zarychanski R. Ann Pharmacother 2012; 46(1): 9-20. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Durante la pandemia por H1N1 del 2009, los pacientes sometidos a ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria recibieron dosis altas de sedación y analgesia, pudiendo ejercer un papel negativo en los resultados de los pacientes.

Resumen: Se realizó un estudio de cohortes observacional en 9 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) canadienses que incluyó pacientes con insuficiencia respiratoria, comparando las dosis de sedoanalgesia en pacientes de tres grupos: gripe A, neumonía viral no-H1N1 y SDRA por neumonía bacteriana. Se registraron dosis en los días 1, 3, 7, 14 y 28 de ingreso en UCI y se examinaron dosis acumuladas, diarias y ajustadas al peso. Los pacientes con gripe A recibieron las dosis más altas de fentanilo y de midazolam (dosis medianas acumuladas y diarias), no así para el propofol. El uso de sedaoanalgesia puede ser excepcionalmente mayor en pacientes críticos con gripe A comparado con otras neumonías infecciosas, lo cual puede ser importante para planear los recursos necesarios en futuras pandemias.

Comentario: El estudio tiene las limitaciones propias de su naturaleza observacional. Aunque está realizado en 9 UCI, confiriéndole cierta validez externa, el número de pacientes es escaso. Los pacientes con gripe A son significativamente más jóvenes y más obesos, lo que puede haber contribuido a precisar mayor sedoanalgesia, pero su menor gravedad al ingreso haría pensar lo contrario, si bien estuvieron significativamente más días ingresados, incrementando las dosis totales. Quizá la escala de sedación RASS [1] (la más validada en los últimos años) no sea suficiente para manejar sedoanalgesia en estos pacientes y sean muchos otros factores (protocolos, tipo de UCI, genéricos…) los implicados en su uso. Los autores enfatizan en confirmar sus datos para anticiparse a futuras pandemias. Nosotros comparamos la sedoanalgesia de pacientes con neumonía comunitaria grave habitual (31 pacientes) respecto a la de la gripe A (5 pacientes) durante la pandemia de 2009 [2]. Estos últimos fueron también significativamente más jóvenes, obesos y con menor gravedad al ingreso. No hubo diferencias significativas en el número de complicaciones, en estancia media hospitalaria y de UCI, pero sí en las dosis acumuladas de propofol y fentanilo, no así en midazolam. Se requieren más estudios para explorar los motivos que hacen que los pacientes con gripe A reciban más sedoanalgesia que otros pacientes ventilados.

Tabla I. Estudio de Olafson. Dosis acumuladas (mediana, rango intercuartil)
-->
Neumonía gripe A (n= 37)
Neumonía vírica (n= 22)
Neumonía bacteriana (n= 46)
p
Fentanilo (mcg)
11.230 [3.240 – 21.000]
2.400 [130 -7.130]
2.880 [600 – 6.950]
<0,001
Midazolam (mg)
820 [330 -1.160]
160 [20 – 390]
160 [20 - 480]
<0,001
Propofol (mg)
150 [0 – 5.460]
40 [0 – 200]
1.410 [0 – 5.850]
0,02


Tabla II. Estudio de Álvarez González. Dosis acumuladas (media, desviación estándar)
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Neumonía por gripe A (n= 5)
Otras neumonías
(n= 26)
p
Fentanilo (mcg)
2.526 ± 3.662
361 ± 447
0,028
Midazolam (mg)
3.314 ± 2.370
2.594 ± 3.347
ns
Propofol (mg)
43.330 ± 19.050
16.694 ± 18.910
0,043

Manuel Álvarez González
Hospital Universitario Infanta Cristina, Madrid.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:
  1. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. JAMA 2003; 289(22): 2983-2991. [PubMed]
  2. Estudio comparativo de neumonía comunitaria grave por gripe A (H1N1) con neumonía comunitaria grave habitual. Álvarez González M, y col. Med Intensiva 2010; 34(S1): 18. [PDF]

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