REMI 2146. Tromboembolismo venoso en la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: VTE Incidence and Risk Factors in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Kaplan D, Casper TC, Elliott CG, Men S, Pendleton RC, Kraiss LW, Weyrich AS, Grissom CK, Zimmerman GA, Rondina MT. Chest 2015; 148(5): 1224-1230. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica para la sepsis recomiendan la tromboprofilaxis como a cualquier paciente crítico, y reconocen que no existen estudios específicos sobre esta cuestión en pacientes con sepsis, a los que se presume un riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) similar o superior al de otros pacientes críticos [1].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio prospectivo en tres UCI que incluyó 113 pacientes con sepsis o shock séptico, a fin de conocer la incidencia y factores de riesgo de ETV. En todos los casos se realizó una valoración sistemática de signos clínicos y ultrasonografía de compresión de miembros inferiores y de miembros superiores cuando existía un catéter venoso central (CVC). El 54% de los pacientes presentaron shock, el 77% recibieron ventilación mecánica y el 53% presentaba obesidad. El 61% fueron portadores de CVC. Todos los pacientes recibieron tromboprofilaxis correcta, y a pesar de ello el 37,2% presentaron ETV (IC 95% 28,3-46,8%), de los cuales el 88% se consideró clínicamente significativa. Entre los pacientes con CVC, el 23,2% presentaron trombosis venosa profunda de extremidades superiores. Los pacientes que presentaron ETV tuvieron una estancia en UCI más prolongada (18,2 ± 9,9 frente a 13,4 ± 11,5 días; P < 0,05) y mayor mortalidad a los 28 días (28,6 frente a 17,6%; P = 0,18). En análisis multivariable fueron factores predictivos de ETV la presencia de CVC y la duración de la ventilación mecánica.

   

COMENTARIO: El estudio muestra una elevada incidencia de ETV clínicamente relevante en pacientes con sepsis, superior a la señalada en otros estudios en pacientes críticos [2], a pesar de una tomboprofilaxis correcta. Ello indica un riesgo elevado de tromboembolismo en la sepsis, con consecuencias claras: 1) hay que replantearse la intensidad de la tromboprofilaxis en estos pacientes; 2) hay que tener un alto grado de sospecha clínica de ETV en los pacientes con sepsis, pues sus manifestaciones clínicas son muy inespecíficas. Junto a la tromboprofilaxis farmacológica o mecánica hay que tener en cuenta la importancia de otras medidas para reducir el riesgo de ETV, como la retirada precoz de los CVC y las estrategias dirigidas a disminuir la duración de la ventilación mecánica. Aunque se trata de un estudio de pequeño tamaño cuya generalizabilidad es cuestionable, sirve de alerta sobre esta cuestión y justifica la realización de estudios de mayor tamaño.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

      

ENLACES:

1. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012. [PDF]
2. Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. Cook D, Crowther M, Meade M, Rabbat C, Griffith L, Schiff D, Geerts W, Guyatt G. Crit Care Med 2005; 33: 1565-1571. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Enfermedad tromboembólica en pacientes críticos
• Sintaxis: thromboembolism[mh] AND critical illness[mh] 
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
   

REMI 2036. Ecografía para comprobar la intubación endotraqueal

Artículo original: Direct ultrasound methods: A confirmatory technique for proper endotracheal intubation in the emergency department. Abbassi S, Farsi D, Zare M, Hajimohammadi M, Rezai M, Hafezimoghadam P. Eur J Emerg Med 2015; 22: 10-16. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Una de las situaciones más estresantes para los médicos que trabajamos en cuidados intensivos o en urgencias, es la del paciente con dificultades para la intubación y los riesgos que ello comporta. La ecografía cada vez nos ayuda en más situaciones con nuestros pacientes y también puede ser de ayuda en este campo.

      

Resumen: Se realiza un trabajo prospectivo en pacientes de urgencias que requieren intubación, sobre la utilidad de la ecografía como método de visualización de intubación apropiada en el momento de la introducción del tubo traqueal y de confirmación de dicha intubación. Usan un ecógrafo con una sonda lineal del 7,5-10 MHz observando a nivel de cartílago cricoides el paso del tubo traqueal y posteriormente realizan ecografia a nivel supraesternal y torácica para intentar identificar la profundidad de intubación y de desplazamiento pulmonar con la ventilación. Se estudia prospectivamente en 60 pacientes del área de urgencias. Se excluyen, entre otros, pacientes en parada cardiaca, trauma cervical y vía aérea anómala. Describen diferentes signos ecográficos para la visualización de la correcta intubación (“signo de la tormenta de nieve” cuando pasa el tubo a la traquea a nivel de la membrana cricotiroidea, el “signo de la bala”: cuando se “abre” la glotis al paso del tubo traqueal, visión de la interfases mucosa-aire para ver si el tubo está en traquea o esófago, etc..), dando unos valores del 98 al 100% en sensibilidad y especificidad para correcta intubación traqueal.

        

Comentario: El estudio referido tiene las limitaciones de ser realizado en un único centro, por un médico formado en ecografía de urgencias más de 2 años y no incluyendo pacientes con eventual mayor dificultad para la intubación. En cualquier caso, muestra otro nuevo campo en el que la ecografía aparece como una herramienta útil. Cada vez se hace más necesaria la formación en ecografía de los médicos de cuidados intensivos y que atienden pacientes críticos.

   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2015.

      

Enlaces:

1. A feasibility study on bedside upper airway ultrasonography compared to waveform capnography for verifying endotracheal tube location after intubation. Adi O, Chuan TW, Rishya M. Crit Ultrasound J 2013; 5(1): 7. [PubMed]
2. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Chou HC, Chong KM, Sim SS, Ma MH, Liu SH, Chen NC, Wu MC, Fu CM, Wang CH, Lee CC, Lien WC, Chen SC. Resuscitation 2013; 84: 1708-1712. [PubMed]
3. Ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement: A systematic review and meta-analysis. Chou EH1, Dickman E2, Tsou PY3, Tessaro M2, Tsai YM4, Ma MH5, Lee CC6, Marshall J2. Resuscitation 2015. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ultrasonidos durante la intubación traqueal
• Sintaxis: intubation, intratracheal[mh] AND ultrasonography[mh] 
• [Resultados]

                   

REMI 1731. Detección precoz de neumonía por gripe A mediante ultrasonidos

Artículo original: Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1) pneumonia by chest ultrasound. Testa A, Soldati G, Copetti R, Giannuzzi R, Portale G, Gentiloni-Silveri N. Crit Care 2012; 16: R30. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El espectro clínico de presentación de la infección por virus influenza A (H1N1) oscila entre un cuadro afebril autolimitado de vías respiratorias altas hasta un proceso rápidamente progresivo de vías respiratorias bajas, resultando en un 25% de casos ingresados en UCI con un 7% de mortalidad, por lo que el diagnóstico precoz y consiguiente inicio del tratamiento antiviral son esenciales de cara a reducir la morbimortalidad de la enfermedad.

Resumen: El objetivo de este estudio fue evaluar la exactitud diagnóstica de los ultrasonidos y su papel en la detección de signos precoces de neumonía intersticial por virus influenza A (H1N1) que no hayan sido apreciados ni mediante la radiografía de tórax ni por auscultación, teniendo en cuenta el uso selectivo que se debe hacer del TAC, pese a ser éste la prueba de referencia. Se incluyó a 98 pacientes que acudieron a Urgencias presentando síntomas gripales, excluyéndose casos sin dificultad respiratoria, con sospecha de neumonía nosocomial u otros diagnósticos o comorbilidades. En el resto de pacientes el diagnóstico de neumonía se realizó mediante la anamnesis, radiografía de tórax, TAC (si estaba indicado) y analítica. Se realizó ecografía torácica para localizar neumonía intersticial, consolidación alveolar, anomalías de la línea pleural y derrame en 34 pacientes con diagnóstico final de neumonía, 16 con radiografía de tórax inicial normal y 33 sin neumonía, como controles. Se detectó un patrón anormal en el 94,1% de pacientes con neumonía. En 15/16 pacientes con radiografía de tórax inicial normal se apreció patrón ultrasónico de síndrome intersticial en los que en el 62,5% se diagnósticó la neumonía por H1N1. De los pacientes con neumonía, radiografía de tórax inicial patológica y patrón ultrasónico de consolidación alveolar sólo el 22,2% (P < 0,05) fueron diagnosticados de neumonía por H1N1. En el 15,1% de los controles se halló patrón intersticial. La sensibilidad fue del 94,1%, especificidad del 84,8%, valor predictivo positivo del 86,5% y valor predictivo negativo del 93,3%.

Comentario: Este trabajo propone generalizar el empleo de la ecografía torácica en Urgencias y Cuidados Críticos, al mostrarse eficaz en el diagnóstico no sólo del derrame pleural sino también del neumotórax, consolidación parenquimatosa y patología intersticial pulmonar. En el presente estudio el empleo de los ultrasonidos permitió la detección precoz de afectación intersticial en neumonía por virus H1N1, especialmente en casos en los que la radiografía de tórax era normal, con una alta concordancia con las imágenes obtenidas mediante TAC.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
©REMI. http://medicina-intensiva.com. Febrero 2012.

Enlaces:

1. Emerging roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary diseases. Sartori S and Tombesi P. World J Radiol 2010; 2: 203-214. [PubMed] 
2. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute respiratory distress syndrome. Copetti R, Soldati G, Copetti P. Cardiovasc Ultrasound 2008; 6: 16. [PubMed] 
3. Sonographic diagnosis and follow-up of pneumonia: a prospective study. Reissig A and Kroegel C. Respiration 2007; 74: 537-547. [PubMed] 
4. Lung ultrasound in critically ill patients: comparison with bedside chest radiography. Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, Kondili E, Plataki M, Patrianakos A, Akoumianaki E, Georgopoulos D. Intensive Care Med 2011; 37: 1488-1493. [PubMed] 
5. Evaluation of lung ultrasound for diagnosis of pneumonia in the ED. Parlamento S, Copetti R, Di Bartolomeo S. Am J Emerg Med 2009; 27: 379-384. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Diagnóstico de neumonía mediante ultrasonidos en el paciente crítico
• Sintaxis: lung ultrasound pneumonia diagnosis AND critically ill
• [Resultados]

REMI 1673. Traqueostomía percutánea guiada por ultrasonidos en tiempo real

Artículo original: Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a feasibility study. Rajajee V, Fletcher JL, Rochlen LR, Jacobs TL. Crit Care 2011; 15: R67. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introduccción: La traqueotomía percutánea ha demostrado ser un procedimiento seguro y rentable en coste-eficacia frente a la traqueotomía quirúrgica. El empleo de los ultrasonidos para delimitar las estructuras anatómicas tanto previo a la punción como en tiempo real durante la técnica puede prevenir el daño de estructuras peritraqueales y el emplazamiento de la cánula por encima del primer anillo traqueal, especialmente en sujetos con anatomías complicadas (obesos mórbidos, inmovilidad cervical, etc.) a pesar de la ausencia de palpación clara de la anatomía traqueal. Asimismo, presenta ventajas frente a la broncoscopia, cuyos inconvenientes son la necesidad de material y personal especializado, además del riesgo de empeoramiento en diversas patologías (p.ej. hipertensión intracraneal).

Resumen: Traqueostomía guiada por ultrasonidos en tiempo real realizada en 13 pacientes neurocríticos (3 obesos mórbidos, 2 con inmovilización cervical y 1 con traqueostomía previa), mediante visualización directa del trayecto de la aguja sirviéndose de las sombras acústicas del cricoides y los anillos traqueales para localizar el punto idóneo de punción. La retirada del tubo se efectuó mediante laringoscopia directa y mediante broncoscopia se verificó el lugar y nivel de entrada. Tras la canulación se confirmó el correcto emplazamiento mediante auscultación y verificación ecográfica del signo del deslizamiento entre la pleura parietal y visceral. Para descartar complicaciones se repitió una nueva broncoscopia y se realizó una radiografía de tórax. La tasa de éxito fue del 100% sin complicaciones (desplazamiento del tubo, neumotórax, lesión de la pared posterior traqueal o vascular), confirmándose mediante broncoscopia en todos los casos el correcto paso de la guía a través de la pared anterior y entre los anillos traqueales primero y quinto.

Comentario: La traqueotomía percutánea efectuada mediante control ecográfico en tiempo real parece ser una técnica factible, precisa y segura, especialmente en pacientes obesos mórbidos y con limitaciones en la movilidad cervical. Permite visualizar el trayecto de la aguja evitando dañar vasos sanguíneos o la colocación anómala de la cánula por encima del primer anillo traqueal. Es preciso la realización de estudios más amplios para evaluar definitivamente la seguridad y beneficios de esta técnica, pero supone una nueva aplicación de los ultrasonidos en la UCI.

Ernesto García Vicente.

UCI Hospital Santa Bárbara de Soria.
© REMI. http://medicina-intensiva.com, Agosto 2011.

Enlaces:

1. Bedside ultrasound screening for pretracheal vascular structures may minimize the risks of percutaneous dilatational tracheostomy. Flint AC, Midde R, Rao VA, Lasman TE, Ho PT. Neurocrit Care 2009; 11: 372-376. [PubMed] 
2. Role of ultrasound in the airway management of critically ill patients. Sustić A. Crit Care Med 2007; 35: S173-S177. [PubMed] 
3. Ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy with laryngeal mask airway control in a morbidly obese patient. Sustić A, Zupan Z, Antoncić I. J Clin Anesth 2004; 16: 121-123. [PubMed] 
4. Ultrasound and bronchoscopic controlled percutaneous tracheostomy on trauma ICU. Kollig E, Heydenreich U, Roetman B, Hopf F, Muhr G. Injury 2000; 31: 663-668. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Traqueostomía percutánea guiada por ultrasonidos
• Sintaxis: percutaneous tracheostomy AND ultrasound
• [Resultados]

REMI 1634. La canalización de la vena subclavia con ultrasonidos mejora los resultados del abordaje tradicional

Artículo original: Fragou M, Gravvanis A, Dimitriou V, Papalois A, Kouraklis G, Karabinis A, Saranteas T, Poularas J, Papanikolaou J, Davlouros P, Labropoulos N, Karakitsos D. Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: A prospective randomized study. Crit Care Med 2011 Mar 24. [Pendiente de publicación en papel] [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La canalización de la vena subclavia puede seguirse de varias complicaciones. Este estudio compara la seguridad del abordaje tradicional por referencias anatómicas externas, frente al abordaje guiado por ultrasonidos en modo 2D.

Resumen: Este trabajo es un ensayo aleatorizado, prospectivo y abierto, realizado en una UCI de un hospital terciario. Se incluyeron 463 enfermos ventilados. Se aleatorizó a los pacientes que precisaban canalización subclavia infraclavicular a abordaje tradicional (AT) (n=200), o abordaje guiado por ecografía 2D (US) (n=201) utilizando un plano longitudinal paraesternal. La canalización no fue urgente en ningún caso. Se estratificó a los pacientes por edad, sexo e índice masa corporal. La canulación correcta se logró en el 100% en el grupo de US y 85% en AT, sin que existieran factores de riesgo que diferenciaran ambos grupos. El número de intentos y el tiempo de acceso fueron menores en el grupo US (p < 0,05). Las complicaciones de la canulación (punción arterial, hematoma, hemotórax, neumotórax, lesión plexo, lesión frénica y taponamiento) fueron menos frecuentes en el grupo de US (P < 0,05). Los profesionales participantes clasificaron a la técnica por US como técnicamente difícil.

Comentario: Este estudio avala que el abordaje por US de la subclavia es más eficaz y seguro que el abordaje tradicional. Por otro lado, la técnica permite canalizar la vena sin Trendelemburg (hipertensión intracraneal). Las ventajas del US ya habían sido probadas para la vena yugular [1], y confirmado por un meta-análisis [2]. Las ventajas del estudio se ven limitadas porque el abordaje paraesternal por US puede dificultar la colocación de introductores a través de la fascia claviculo-pectoral, y por la dificultad técnica de encontrar las referencias de la estructura por US. Se necesitan nuevos estudios confirmatorios. La necesidad de aprender la técnica, y la falta de disponibilidad de dispositivos, explican que el uso de US para insertar catéteres centrales todavía sea minoritario, como indican los datos de una reciente encuesta informal realizada en esta revista [3]. Sin embargo, dado que el uso de US se ha convertido en una exigencia de alta evidencia en la mejora de la seguridad del paciente [4], deberían establecerse programas formativos en manejo de US que incluyan canalización venosa, ecocardiografía y doppler transcraneal. Constituirían una competencia dentro de los programas formativos en Medicina Intensiva a nivel nacional y europeo (CoBaTrICE) [5] y a buen seguro habrán de cambiar el paradigma de la enseñanza tradicional de la canalización venosa.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas J, Samonis G, Tsoutsos DA, Konstadoulakis MM, Karabinis A. Crit Care 2006; 10(6): R162. [PubMed] [PDF] 
2. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, Thomas S. BMJ 2003; 327(7411): 361. [PubMed]  [PDF]
3. Encuesta REMI nº 3. canulación venosa central guiada por ultrasonidos. [REMI 2011; 11(5): S3]
   
4. National Institute for Clinical Excellence: Guidance on the Use of Ultrasound Locating Devices for Central Venous Catheters (NICE technology appraisal, No. 49.). London, NICE, 2005. [PDF]
5. International standards for programmes of training in intensive care medicine in Europe.  CoBaTrICE Collaboration. Intensive Care Med 2011; 37(3): 385-393. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cateterización de la vena subclavia con la ayuda de ultrasonidos
• Sintaxis: "subclavian vein"[mh] AND catheterization[mh] AND ultrasonography[mh]
• [Resultados]

REMI 1631. Canalización de la arteria radial guiada por ecografía

Artículo original: Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Shiloh AL, Savel RH, Paulin LM, Eisen LA. Chest 2011; 139(3): 524-529. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La canulación arterial es un procedimiento habitual en UCI [1], siendo de elección la arteria radial debido a su localización anatómica superficial y con poca variación interindividual en cuanto a su recorrido. El método tradicional de localización es la palpación, con complicaciones poco frecuentes (entre 1-5%) [2] (isquemia, pseudoaneurisma, hematomas, sangrado local, infección); sin embargo en los pacientes críticos, frecuentemente hipotensos y edematosos, en ocasiones esta canulación es difícil, siendo necesarios varios intentos que implican un mayor riesgo de complicaciones. La inserción de catéteres guiada mediante ultrasonidos una práctica cada vez mas empleada en UCI, aunque mas usada para inserción de catéteres venosos centrales y con evidencia de una importante reducción de las complicaciones y del número de intentos para su colocación [3]. Esto ha hecho que en los EEUU, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) recomiende su uso como una de las estrategias para mejorar la atención del paciente [4]. Hay escasa experiencia en el empleo de ultrasonidos para la canalización de catéteres arteriales, pero a pesar de ello los escasos estudios clínicos desarrollados hasta el momento son favorables [5].

Resumen: El objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis fue determinar la utilidad, efectividad y beneficio del uso de la ecografia bidimensional en tiempo real para la canalización de arterias radiales. Se incluyeron 4 ensayos con un total de 311 sujetos (tanto pediátricos como adultos). 152 sujetos incluidos en el grupo de la palpación, con una tasa de éxito al primer intento del 27% y 159 en el grupo guiada por ultrasonido, con una tasa de éxito al primer intento del 43%. En comparación con el método de la palpación, el método guiado por ultrasonido se asoció con una mejora del 71% en la probabilidad de éxito en el primer intento (riesgo relativo 1,71; IC 95% 1,25-2,32).

Comentario: El uso de la guía del ultrasonido en tiempo real para la cateterización de la arteria radial mejora la tasa de éxito en el primer intento de canulación. Este metanálisis esta limitado por el número pequeño de ensayos y de pacientes para el análisis, no ser ensayos ciegos, no realizarse en servicios de Medicina Intensiva (quirófano, pediatría, urgencias), por lo que no se incluyen pacientes realmente inestables. Es por ello que son necesarios estudios de investigación en UCI para incrementar la evidencia disponible al respecto y sacar conclusiones específicas para los enfermos críticos.

Cecilia Hermosa Gelbard
Hospital del Henares, Coslada, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2011.

Enlaces:

1. Celinski SA, Seneff MG. Arterial line placement and care. Irwin and Rippe´s Intensive Care Medicine, 6a ed. Philadelphia 2008. p 38-47.
2. Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ. Crit Care 2002; 6: 199-204. [PubMed]
3. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial. Milling TJ Jr, Rose J, Briggs WM, Birkhahn R, Gaeta TJ, Bove JJ, Melniker LA. Crit Care Med 2005; 33: 1764-1769. [PubMed]
4. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, Markowitz AJ. Evid Rep Technol Assess (Summ). 2001; (43): i-x, 1-668. [PubMed]
5. Shiloh AL, Eisen LA. Ultrasound-guided arterial catheterization: a narrative review. Intensive Care Med 2010; 36: 214-221. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre cateterización arterial guiada por ultrasonidos
• Sintaxis: Ultrasound-guided arterial catheterization AND clinical trial[ptyp]
• [Resultados]