REMI 2190. Traumatismo torácico grave y mortalidad en el paciente anciano

ARTÍCULO ORIGINAL: Evolución de la mortalidad en el traumatismo torácico grave del paciente anciano. Peñasco Y, González-Castro A., Rodríguez-Borregan JC, Muñoz C, LLorca J. Rev Calid Asist. 2016; 31: 204-211. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Actualmente la población está envejeciendo; sin embargo, ha mejorado la calidad de vida y el estado funcional del anciano. El 30% de los traumatismos se dan en pacientes de  65 años o más, siendo éstos más graves y con peor pronóstico.
   
RESUMEN: Estudio observacional y retrospectivo de los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) del Hospital General Universitario Marqués de Valdecilla con el diagnóstico principal de traumatismo torácico. Incluyen los pacientes con edad ≥ 65 años ingresados durante dos décadas, y excluyen los pacientes sin medidas agresivas de tratamiento y parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria. Analizan entre otras variables: mecanismo lesional, hemodinámica, escala de coma de Glasgow (GCS), APACHE II e Injury Severity Score (ISS). Hubo un total de 235 pacientes y se establecieron dos grupos: Grupo I (1992-2001, n = 110) y Grupo II (2002-2011, n = 125). Los resultados más significativos fueron: edad media 74,5± 6,8 años, GCS 12,1± 4,4, HTA 31,1%, cardiopatía 19,1%, EPOC 11,1%, diabetes mellitus 14%, neoplasia maligna 3,8% y hepatopatia crónica 1,3%. El principal motivo de ingreso fue: control clínico 44,7%, inestabilidad hemodinámica 26% e insuficiencia respiratoria 10,6%. La causa más frecuente de lesión fue el atropello 37%, acompañante 26,8%, precipitación 15,7% y caída desde la propia altura 12,8%. Las fracturas costales múltiples fue la lesión más frecuente encontrada (80,7%) y la lesión vascular la menos frecuente (1,6%). La lesión extratorácica más frecuente asociada fue el traumatismo esquelético 42,6% y el TCE 39,6%. La mortalidad en el SMI fue 29,3%. Cuando se compararon ambos grupos de estudio, en el Grupo II se objetivó mayor comorbilidad, ISS, VMI y días de VMI. Hubo asociación entre la mortalidad, VMI, APACHE II, e ISS. El modelo multivariante solo mostraron asociación entre la mortalidad: edad (OR 1,08 por cada año superior a 65), APACHE II y VMI. Así mismo, se encontró una menor mortalidad en la última década de estudio.
   
COMENTARIO: El estudio muestra una disminución de la mortalidad en la población anciana con TTG a lo largo de la última década de estudio, a pesar de existir mayor comorbilidad y mayor riesgo de traumatismo. No se implementó protocolo de actuación; sin embargo, los pacientes en la última década presentaron: mayor gravedad (ISS), mayor necesidad y días de VMI. Los autores comentan que, además de la mejora sociosanitaria, podrían contribuir: 1) mayor conocimiento de la enfermedad traumática en la población anciana. 2) mayor formación de los especialistas. 3) diagnóstico de gravedad precoz y traslado a centros de referencia. 4) el ingreso precoz en los SMI. 
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:

  1. Age-related injury patterns in Spanish trauma ICU patients. Results from the RETRAUCI. Llompart-Pou JA, Chico-Fernández M, Sánchez-Casado M, Alberdi-Odriozola F, Guerrero-López F, Mayor-García MD, González-Robledo J, Ballesteros-Sanz MÁ, Herrán-Monge R, León-López R, López-Amor L, Bueno-González A; Trauma Neurointensive Care Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine (SEMICYUC). Injury 2016; 47 Suppl 3: S61-S65. [PubMed]
  2. Epidemiology of severe trauma in Spain. Registry of trauma in the ICU (RETRAUCI). Pilot phase. Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Guerrero-López F, Sánchez-Casado M, García-Sáez I, Mayor-García MD, Egea-Guerrero J, Fernández-Ortega JF, Bueno-González A, González-Robledo J, Servià-Goixart L, Roldán-Ramírez J, Ballesteros-Sanz MÁ, Tejerina-Alvarez E, García-Fuentes C, Alberdi-Odriozola F; en representación del Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo SEMICYUC. Med Intensiva 2016; 40: 327-347. [PubMed] [Texto completo
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  • Enunciado: Traumatismo torácico en el anciano
  • Sintaxis: "chest trauma" AND elderly[ti] 
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REMI 2189. Traumatismo pancreático aislado. ¿Tratamiento conservador o quirúrgico?

ARTÍCULO ORIGINAL: Isolated blunt pancreatic trauma: A benign injury?. Siboni S, Kwon E, Benjamin E, Inaba K, Demetriades D. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 855-859. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Los traumatismos pancreáticos aislados (TPA) son infrecuentes, pues la mayoría se asocian a otras lesiones. El tratamiento óptimo es controvertido. 
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de 6 años de todos los pacientes con traumatismo abdominal cerrado con un Abbreviated Injury Scale (AIS) de abdomen ≥ 1. Se excluyen los pacientes con otras lesiones graves de órganos. Analizan entre otras variables: demografía, hemodinámica al ingreso, AIS e Injury Severity Score (ISS). Hubo un total de 388.137 pacientes con traumatismo abdominal cerrado, de los cuales 3,1% tenían traumatismo pancreático y el 0,7% TPA. Las lesiones leves estuvieron presentes en el 82,7% (puntuación OIS 2) y el 9% eran lesiones graves (OIS 3-5). Se realizó tratamiento conservador en el 74,3% y en el 25,9% tratamiento quirúrgico: 2,3% reparación, pancreatectomía parcial 6% y pancreatectomía total 0,4%. Los pacientes con lesiones pancreáticas muy graves (OIS 4-5) (59,1%) precisaron cirugía: prancreatectomía parcial 27,8% y total 3,8%. La mortalidad global fue de 2,4% y en el grupo de lesiones graves 3%. Los pacientes que fallecieron tenían más de 70 años y otras lesiones asociadas (TCE, traumatismo torácico y ortopédico). En las lesiones leves (OIS 2), el tratamiento conservador se asoció con menor mortalidad y menor estancia hospitalaria que los pacientes que precisaron cirugía. Sin embargo, los pacientes con traumatismo pancreático grave (OIS score 4-5) el manejo conservador se asoció con mayor mortalidad y más días de estancia que los pacientes tratados quirúrgicamente. La edad, tratamiento quirúrgico e ISS fueron variables independientes asociadas a la mortalidad.
   
COMENTARIO: El estudio muestra que el TPA es infrecuente y que más del 80% son lesiones leves. El manejo óptimo es controvertido debido a la falta de estudios y a la poca experiencia en el tratamiento de este tipo de traumatismos. La American Association for the Surgery of Trauma recomienda que en los grados 1 y 2 el tratamiento sea el drenaje, y la resección y drenaje para los grados ≥ 3. La mayoría de pacientes con lesiones leves fueron tratados de forma conservadora, evidenciándose en este estudio que tenían menor mortalidad y menor estancia hospitalaria que los que precisaron cirugía. Sin embargo, las lesiones graves tratadas de forma conservadora se asociaron a mayor mortalidad y mayor estancia hospitalaria. Existen estudios en la población pediátrica que muestran que sólo el paciente estable y sin evidencia de peritonitis puede ser tratado de forma conservadora y con controles de TAC, ecografía y seriación de enzimas pancreáticas.
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Isolated pancreatic injuries: An analysis of 49 consecutive patients treated at a Level 1 Trauma Centre. Krige JE, Kotze UK, Nicol AJ, Navsaria PH. J Visc Surg. 2015 Dec;152(6):349-55. [PubMed]
  2. Pancreas injury: the good, the bad and the ugly. Søreide K. Injury. 2015 May;46(5):827-9. [PubMed]
  3. Prognostic factors, morbidity and mortality in pancreatic trauma: a critical appraisal of 432 consecutive patients treated at a Level 1 Trauma Centre. Krige JE, Kotze UK, Setshedi M, Nicol AJ, Navsaria PH. Injury. 2015 May;46(5):830-6. [PubMed]
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  • Enunciado: Revisiones sobre traumatismo pancreático
  • Sintaxis: pancreas/injuries AND review[ptyp] 
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REMI 2188. Limitación de tratamientos de soporte vital en los servicios de Medicina Interna

ARTÍCULO ORIGINAL: Limitación del esfuerzo terapéutico en pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna. García Caballero R, Herreros B, Real de Asúa D, Alonso R, Barrera MM, Castilla V. Rev Calid Asist. 2016 Mar-Apr;31(2):70-5. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) o limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV) son prácticas habituales en los pacientes hospitalizados, la manera en que se llevan a cabo en los Servicios de Medicina Interna es poco conocida.

RESUMEN: Estudio observacional retrospectivo de seis meses en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Se incluyeron todos los pacientes fallecidos y analizan entre otras variables: edad, peso del alta (coste específico en función del GRD), deterioro cognitivo, comorbilidades, enfermedad terminal, situación de terminalidad (según los criterios de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos para pacientes oncológicos), y sedación terminal. Se denominó LET general a: órdenes de “no resucitación” (ONRCP), no ingreso en UCI y “medidas agresivas”. Las LET específicas fueron las realizadas sobre una medida concreta. Hubo un total de 2.007 pacientes ingresados, la mortalidad global fue 10,5%. Los pacientes fallecidos tenían: edad media 85 ± 9 años, peso medio 3,4 puntos ± 2,2, el 50% vivían en residencia y el 99,5% de los ingresos provenían de Urgencias. Casi el 50% eran pacientes terminales. Las principales causas de ingreso fueron: infecciones y enfermedad cardiovascular, siendo las mismas las causas del exitus. Al 83,3% de los fallecidos se les realizó LET, siendo las más frecuentes la “ONRCP”, “no maniobras agresivas” y no ingreso en UCI. Se inició sedación en la agonía en el 50.2%.
   
COMENTARIO: El estudio muestra que hubo LET en el 83,3% de los exitus y que el 50% eran pacientes terminales o con criterios de terminalidad. Respecto a la terminología, en los SMI se tiende a usar cada vez más el término LTSV en lugar de LET, aunque existen comunidades que han elaborado documentos de “cuidados al final de la vida” donde utilizan el término LET. En este estudio, las “ONRCP” y “no realización de medidas agresivas” fueron las más frecuentes decisiones de LTSV. En relación con los SMI, los pacientes tienen mayor: edad, comorbilidad, demencia avanzada, institucionalización, enfermedad terminal y terminalidad. El concepto de “medidas agresivas” no está bien definido, aunque se incluyen en él el ingreso en UCI y la realización de maniobras de RCP, aunque existen otras medidas que no están bien definidas. La decisión de LTSV debe quedar registrada en la historia clínica para ayudar a mejorar la calidad asistencial del paciente, de la familia y equipo de guardia, ayudando al médico intensivista en la toma de decisiones respecto al “no ingreso o reingreso en UCI”.
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:
  1. The application of do not resuscitate orders and withholding treatment in patients admitted to Internal Medicine in a first level hospital. Solís-García del Pozo J, Gómez-Pérez I. Rev Calid Asist. 2013 Jan-Feb;28(1):50-5. [PubMed]
  2. A five-step protocol for withholding and withdrawing of life support in an emergency department: an observational study. Sedillot N, Holzapfel L, Jacquet-Francillon T, Tafaro N, Eskandanian A, Eyraud S, Metton P, Prost S, Serre P, Souton L. Eur J Emerg Med. 2008 Jun;15(3):145-9. [PubMed]
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  • Enunciado: Limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina Interna
  • Sintaxis: withholding and withdrawing of life support AND internal medicine
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REMI A227. Tétanos generalizado: revisión breve a propósito de un caso

RESUMEN
   
El tétanos es una enfermedad infecciosa, grave y potencialmente mortal, que afecta al sistema nervioso, no transmisible de persona a persona, causada por una exotoxina (tetanospasmina) producida por el agente infeccioso Clostridium tetani. Este microorganismo es un bacilo gram-positivo esporulado, cuyas esporas son altamente resistentes a agentes externos; endémica en países subdesarrollados.
   
El tratamiento recomendado incluye terapia de soporte, prevención de complicaciones, antibioterapia, relajantes musculares e inmunoglobulina antitetánica. Si bien esta enfermedad tiene una letalidad promedio de un 50%, los pacientes que sobreviven tienen buen pronóstico y recuperación completa. Por ello, la presentación de este caso clínico es importante, sobre todo siendo una condición poco frecuente, que debe diagnosticarse con prontitud y, así, recibir el tratamiento adecuado.
   
CASO CLÍNICO
   
Paciente de sexo masculino de 28 años de edad, de nacionalidad colombiana, residente en Lagarto/ Esmeraldas, ocupación agricultor, es traído al servicio de Emergencia del Hospital Delfina Torres de Concha por familiares por presentar cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por herida a nivel de talón derecho que cicatriza fisiológicamente en 5 días, acompañado de diaforesis, disnea, disfagia, dificultad para la marcha y malestar general, a esto se acompañan espasmos musculares generalizados, disfagia. Presenta relajación de esfínteres a su ingreso, realizan exámenes de laboratorio y valoran a paciente. Diagnosticando al ingreso una polineuropatía, a descartar tétanos y neuroinfección. Por clínica presentada ingresa inmediatamente a Shock Box, realizan intubación de secuencia rápida y lo conectan a un ventilador mecánico. Se realiza punción lumbar, en donde no se aísla microorganismo alguno. Solicitan valoración por la Terapia Intensiva, se decide su ingreso.
  
Permanece 46 días en servicio. Durante los primeros días bajo efectos de sedación, conectado a ventilador en modo asistido controlado por volumen, con infusion de sulfato magnésico a dosis de 1 gramo/hora, ademas con apoyo de relajantes musculares (rocuronio), se administra inmunoglobulina antitetánica en un total de 5.300 UI, divididas en 2 dosis; se administra también metronidazol durante 7 días, permanece 7 días con tubo endotraqueal, luego de ello se realizan traqueostomía y gastrostomía. Paciente realiza neumonía asociada a ventilación mecánica, para lo que se administra triple esquema de antibioticos (ceftriaxona, claritromicina y levofloxacino).
   
Evolucionó con mantención de sus clonus e hiperreflexia, y con aparición de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
  
A los 28 días internado, comienza con una evidente disminución de la hiperreflexia y clonus en general. A los 38 días de hospitalizado el paciente está ya sin apoyo de oxígeno por traqueostomía, se realiza decanulación a los 41 días, proceso que lo tolera, se da alta del servicio a los 46 días consciente, lúcido, con tolerancia a la alimentación oral y adecuada deambulación.
   
DISCUSIÓN
  
1. Antecedentes
  
El tétanos es una enfermedad aguda causada por una toxina producida por Clostridium tetani. En condiciones anaeróbicas favorables, como las heridas sucias con necrosis, este bacilo ubicuo puede producir una neurotoxina extremadamente potente, denominada tetanospasmina o toxina tetánica, que bloquea los neurotransmisores inhibitorios del sistema nervioso central, produciendo la rigidez y los espasmos musculares típicos del tétanos. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, y la tasa de letalidad es elevada (10-80%), incluso cuando se dispone de cuidados intensivos modernos. No hay inmunidad natural frente al tétanos; la protección se puede obtener mediante inmunización activa con vacunas que contengan toxoide tetánico (toxina tetánica inactivada con formalina: TT) [1], o mediante la administración de anticuerpos antitetánicos (inmunoglobulina antitetánica específica: IGT).
   
2. Transmisión y características clínicas
  
El tétanos no se transmite de persona a persona. La infección se produce cuando las esporas de C. tetani se introducen en heridas agudas causadas por traumatismos, intervenciones quirúrgicas o inyecciones, o en lesiones e infecciones cutáneas crónicas. Ha habido casos en pacientes con heridas que se consideraron demasiado triviales para necesitar atención médica. El periodo de incubación del tétanos suele ser de 3 a 21 días (mediana de 7 días). Los periodos de incubación más cortos (< 7 días) combinados con un retraso en la búsqueda de tratamiento se asocian a desenlaces mortales. Se han documentado brotes de tétanos en relación con lesiones asociadas a desastres naturales como los terremotos y maremotos [2, 3].
  
El tétanos se caracteriza por rigidez muscular y espasmos musculares dolorosos. En el tétanos generalizado (la forma más frecuente), la rigidez y el dolor suelen empezar en los músculos de la mandíbula (trismus) o del cuello, hombros y abdomen. En las fases iniciales de la enfermedad, los espasmos son desencadenados por estímulos sensoriales como el toque, los ruidos intensos.
   
3. Diagnóstico
   
El diagnóstico del tétanos es estrictamente clínico; no hay pruebas de laboratorio que lo confirmen.
   
La definición del tétanos del adulto según la OMS requiere, como mínimo, la presencia de alguno de los síntomas siguientes: trismus (imposibilidad de abrir la boca) o risa sardónica (espasmo sostenido de los músculos faciales), o bien contracciones musculares dolorosas. Aunque dicha definición requiere antecedentes de lesiones o heridas, el tétanos también puede aparecer en pacientes que no recuerden ninguna herida o lesión.
   
4. Tratamiento del tétanos
   
Medidas generales: a ser posible, debe destinarse una sala o local separado para los pacientes con tétanos, quienes deben encontrarse en una zona tranquila, sombreada y protegida lo más posible de estímulos táctiles y auditivos. Deben limpiarse y desbridarse todas sus heridas.
  
Inmunoterapia: si se dispone de IGT humana, deben administrarse cuanto antes 500 unidades por vía intramuscular o intravenosa, dependiendo de la preparación disponible; además se administrarán por vía intramuscular, en otro lugar de inyección, 0,5 ml de una vacuna apropiada para la edad que contenga TT. El tétanos no induce inmunidad; los pacientes sin antecedentes de vacunación primaria con TT deben recibir una segunda dosis 1 a 2 meses después de la primera, y una tercera a los 6 a 12 meses.
   
Tratamiento antibiótico: el preferido es el metronidazol (500 mg cada 6 horas, por vía intravenosa u oral); la penicilina G es activa frente a C. tetani, pero su uso no se recomienda, pues por su efecto GABA antagonista aumenta la excitabilidad muscular, y ha mostrado peores resultados en estudios comparativos con metronidazol. Las tetraciclinas, clindamicina y vancomicina también son eficaces.
  
Control de los espasmos musculares: los fármacos preferidos son las benzodiazepinas. En adultos se puede administrar diazepam o lorazepam por vía intravenosa, incrementando las dosis de 5 en 5 mg o de 2 en 2 mg, respectivamente, hasta lograr el control de los espasmos sin producir sedación ni hipoventilación excesivas. En niños se empezará con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 2 a 6 horas, incrementándolas progresivamente según sea necesario. Pueden ser necesarias grandes dosis (hasta 600 mg/día). Se pueden utilizar preparaciones orales, pero requieren una monitorización cuidadosa para evitar la depresión y el paro respiratorios. Para controlar los espasmos y la disfunción neurovegetativa se puede administrar sulfato de magnesio por vía intravenosa, solo o combinado con benzodiazepinas: dosis de carga de 5 g (o 75 mg/kg), seguida de 2 a 3 g por hora hasta que se consigan controlar los espasmos. Para evitar la sobredosis debe controlarse el reflejo rotuliano, puesto que en el extremo superior del intervalo terapéutico (4 mmol/l) se produce arreflexia (ausencia de reflejo rotuliano). En caso de arreflexia hay que reducir la dosis.
    
Otros fármacos utilizados para controlar los espasmos son el baclofeno y el dantroleno (1 a 2 mg/kg cada 4 horas, por vía intravenosa u oral), los barbitúricos, preferiblemente de acción breve (100 a 150 mg cada 1 a 4 horas en adultos; 6 a 10 mg/kg en niños, por cualquier vía), y la clorpromazina (50 a 150 mg en inyección intramuscular cada 4 a 8 horas en adultos, y 4 a 12 mg cada 4 a 8 horas en inyección intramuscular en niños).
   
Control de la disfunción neurovegetativa: administración de sulfato de magnesio tal como se ha descrito antes, o de morfina. En el pasado se utilizaron betabloqueantes como el propranolol, pero pueden causar hipotensión y muerte súbita; en la actualidad solo se recomienda el esmolol.
  
Control respiratorio y de las vías aéreas: los fármacos utilizados para controlar los espasmos y sedar al paciente pueden provocar depresión respiratoria. Si se dispone de ventilación mecánica, esto resulta menos problemático, pero en caso contrario hay que vigilar atentamente a los pacientes y ajustar las dosis de los fármacos para que proporcionen el máximo control de los espasmos y de la disfunción neurovegetativa, evitando la insuficiencia respiratoria. Si los espasmos, y en particular los espasmos laríngeos, impiden o ponen en peligro una ventilación adecuada, se recomienda la ventilación mecánica siempre que sea posible. Se prefiere una traqueostomía temprana porque la intubación endotraqueal puede provocar espasmos y comprometer aún más la permeabilidad de las vías aéreas.
   
Deben administrarse nutrientes y líquidos en cantidad suficiente, puesto que los espasmos tetánicos pueden ocasionar un aumento de las demandas metabólicas y un estado catabólico marcado. El apoyo nutricional incrementa las posibilidades de supervivencia. Cuando no se disponía de vacunas ni de ventilación mecánica (en los años veinte y treinta), la vigilancia cuidadosa y los cuidados de enfermería mejoraban la supervivencia. Si se consigue mantener al paciente durante una o dos semanas a pesar de los espasmos y otras complicaciones, las posibilidades de recuperación completa aumentan mucho, sobre todo en pacientes no ancianos y previamente sanos.
   
COMENTARIOS
   
Son varios los aspectos a resaltar en este caso, primordialmente el hecho de que este tipo de patología sigue afectando a nuestra población. A pesar de su baja incidencia y el uso de inmunización sistemática, debemos tenerla en cuenta en el diagnostico diferencial en casos de intoxicaciones por estricnina, infecciones del sistema nervioso central como meningitis y encefalitis, botulismo, y sobre todo plantearla firmemente al evidenciar la clínica característica. En nuestro país tropical en vías de desarrollo su incidencia es una realidad, además de una alta mortalidad en vista de la susceptibilidad de los pacientes en edades extremas. Se recomienda que se tomen las medidas necesarias para equipar los hospitales de la región con la inmunoglobulina antitetánica humana, la cual es actualmente indicada universalmente.
   
Autores: Dennys Pinguil Bravo, Ivan Galiano Arturo, Mayerli Aguirre Caicedo, Ingrid Lopez Intriago, Gabriela Carranza.
Servicio de Cuidados Intensivos Hospital Delfina Torres de Concha, Esmeraldas, Colombia.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
   
ENLACES:
  1. Vacuna antitetánica. Documento de posición de la OMS. Weekly Epidemiological Record 2006; 81: 197-208. [PDF]
  2. Aceh epidemiology group. Outbreak of tetanus cases following the tsunami in Aceh Province, Indonesia. Glob Public Health 2006; 1: 173-177. [PubMed]
  3. Characteristic tetanus infection in disaster-affected areas: case study of the Yogyakarta earthquakes in Indonesia. Sutiono AB, Qiantori A, Suwa H, Ohta T. BMC Res Notes 2009; 2: 34. [PubMed]
  4. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Brook I. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6: 327-336. [PubMed]
  5. Tetanus: a diagnostic challenge in the Western world. Van Driessche A, Janssens B, Coppens Y, Bachmann C, Donck J. Acta Clin Belg 2013; 68: 416-420. [PubMed]

REMI 2187. Protocolos de transfusión en la hemorragia masiva no traumática

ARTÍCULO ORIGINAL: Martínez-Calle N, Hidalgo F, Alfonso A, Muñoz M, Hernández M, Lecumberri R, Páramo JA. La aplicación de un protocolo de manejo para la hemorragia masiva reduce la mortalidad en pacientes con hemorragia no traumática: Resultados de la auditoría de un centro. Med Intensiva. 2016 Dec;40(9):550-559. doi: 10.1016/j.medin.2016.05.003. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En el manejo de los pacientes con traumatismos graves y sangrado masivo está cada vez más implementado en los centros, lo que se conoce como protocolo de transfusión masiva (PTM). Sin embargo, fuera del ámbito del politraumatizado grave, dicho protocolo está mucho menos desarrollado.
 
RESUMEN: En la Clínica Universitaria de Navarra aplican desde 2007 un protocolo de transfusión masiva también para pacientes no traumatizados, y realizan un análisis “antes/después” de aplicar dicho protocolo. Adicionalmente el protocolo fue mejorado en algún ítem poco después de su implementación. Se analizaron 304 pacientes, siendo excluidos los que tenían una mortalidad inmediata (menos de 6 horas). Se compara el grupo “control” (antes de aplicar dicho protocolo), con el grupo tras aplicar el PTM. La mayoría de los pacientes eran quirúrgicos, siendo dentro del grupo médico el predominio de los enfermos con hemorragia digestiva alta. La mortalidad tras aplicar el PTM, bajó a las 24 horas del 7,3% al 0,5% (P < 0,05), así como a los 30 días del 30,2 al 15,9% (P < 0,05). En el análisis de regresión logística, la aplicación del protocolo se asoció con una bajada de la mortalidad con una OR de 0,3 (IC 95% 0,15-0,61). Respecto al uso de transfusiones y productos hemostáticos, tras el inicio del protocolo, se mantuvo similar el uso de concentrado de hematíes, aumentando el uso de plasma así como su precocidad de inicio, también se incrementó la ratio de uso de plasma/concentrado de hematíes.
 
COMENTARIO: Con las limitaciones inherentes a un trabajo unicéntrico, y ser un estudio observacional comparativo antes/después de aplicar un protocolo, el presente trabajo es otro paso más en el apoyo de la aplicación de protocolos de transfusión masiva en los centros, tal como se refiere también en la editorial que acompaña al presente estudio [1], independientemente de cuál sea el origen del sangrado masivo.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.

ENLACES:
  1. Quintana-Díaz M, García Erce JA. Necesidad de protocolo de transfusión masiva multidisciplinar en el paciente no traumático. Med Intensiva 2016;40:525-526. [PubMed
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  • Enunciado: Protocolos de transfusión para la hemorragia masiva
  • Sintaxis: massive hemorrhage "transfusion protocol" 
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REMI 2186. Intensidad del tratamiento y final de la vida en el paciente anciano con traumatismo craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Intensity of treatment, end-of-life care, and mortality for older patients with severe traumatic brain injury. Lilley EJ, Williams KJ, Schneider EB, Hammouda K, Salim A, Haider AH, Cooper Z. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Jun;80(6):998-1004. doi: 10.1097/TA.0000000000001028. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave en la población geriátrica tiene respecto a la población joven mayor morbimortalidad, peor resultado funcional y alta probabilidad de institucionalización. La participación de la familia es muy importante para planificar el plan terapéutico y de cuidados cuando se decide la limitación de tratamientos agresivos. La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) posee recomendaciones para el manejo de pacientes geriátricos con TCE grave [1]; sin embargo, no define adecuadamente los términos utilizados para la toma de decisiones.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de 4 años de los pacientes con edad ≥ 65 años y TCE grave. Analizan entre otras variables: mecanismo de producción, gravedad, días de estancia hospitalaria, decisiones al final de la vida, comorbilidades, puntuación en la escala de Glasgow para el coma (GCS) a las 72 horas y estado funcional y mortalidad al año. Los pacientes fueron clasificados en: “muerte precoz” si ocurrió antes de las 72 horas, “no respondedores y “respondedores” según el estado funcional neurológico tras el tratamiento. Aunque las guías EAST no definen dicho estado funcional, otros estudios lo definen como persistencia del estado comatoso con GCS < 8 a las 72 horas y pobre pronóstico. Hubo un total de 90 pacientes, siendo las caídas la causa más frecuente de producción del traumatismo (83%), el 32% fueron muertes precoces, 32% “no respondedores” y 34% “respondedores”. Del total de pacientes “no respondedores”, 17 fallecieron en el hospital: 65% atribuido a la lesión cerebral, insuficiencia respiratoria 24%, parada cardiaca 6% y disfunción multiorgánica (DMO) 6%. Dos pacientes del grupo “respondedores” murieron en el hospital por insuficiencia respiratoria y DMO. Al alta, un equipo multidisciplinar evaluó el estado funcional y objetivó dependencia para una o más actividades de la vida diaria (AVD) en el 100% del total de pacientes y en el 80% de los “respondedores”. No hubo ningún paciente independiente para AVD. No hubo diferencias significativas de mortalidad al año en ambos grupos de pacientes. 
  
COMENTARIO: El estudio muestra que los pacientes geriátricos con TCE grave pueden ser clasificados en “respondedores” o no “respondedores” al tratamiento, siendo en éste último grupo de pacientes los que continúan en coma con GCS < 8 puntos después de 72 horas de tratamiento y en los que el médico debería valorar la limitación de tratamientos médicos agresivos y el final de la vida, debido a la alta mortalidad y al pobre estado funcional postraumatismo. El EAST es cauto al hacer referencias a estas decisiones, ya que existe un periodo incierto en la evolución de los pacientes, de forma que es importante el debate interdisciplinar con familiares y medicina paliativa. Los tratamientos agresivos de los pacientes al final de la vida se asocian a peor calidad de asistencia y mayor coste, de ahí que se estén elaborando documentos de consenso entre familiares, médicos y paliativos para mejorar la comunicación entre los implicados en la atención del paciente. Se precisa mejor definición de “pobre pronóstico” e identificar claramente  los indicadores clínicos que ayuden a la toma de estas decisiones, así como realizar estudios en subgrupos de edad a partir de los 65 años. 
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:
  1. EAST Practice Management Guidelines. Triage of Geriatric Trauma (2001). [HTML] [PDF]
  2. Patients with severe traumatic brain injury transferred to a Level I or II trauma center: United States, 2007 to 2009. Sugerman DE, Xu L, Pearson WS, Faul M. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6):1491-9. [PubMed]
  3. Death after discharge: predictors of mortality in older brain-injured patients. Peck KA, Calvo RY, Sise CB, Johnson J, Yen JW, Sise MJ, Dunne CE, Badiee J, Shackford SR, Lobatz MA.J Trauma Acute Care Surg. 2014 Dec;77(6):978-83. [PubMed]
  4. Traumatic Brain Injury in the Elderly: Is it as Bad as we Think? Mak CH, Wong SK, Wong GK, Ng S, Wang KK, Lam PK, Poon WS. Curr Transl Geriatr Exp Gerontol Rep. 2012 Jul 6;1:171-178. [PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Pronóstico del traumatismo craneoencefálico grave en ancianos
  • Sintaxis: severe head trauma older adults prognosis
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REMI 2185. Consumo hospitalario de antibióticos: tendencias temporales y oportunidades de mejora

ARTÍCULO ORIGINAL: Estimating National Trends in Inpatient Antibiotic Use Among US Hospitals From 2006 to 2012. Baggs J, Fridkin SK, Pollack LA, Srinivasan A, Jernigan JA. JAMA Intern Med. 2016 Nov 1;176(11):1639-1648. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5651. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Muchos estudios han mostrado que el uso hospitalario de antibióticos es excesivo y en muchos casos inadecuado, y que existe una clara asociación entre el consumo de antibióticos y el desarrollo de resistencias a los mismos. Para diseñar una política correcta de antibióticos tanto a nivel global como a nivel local es necesario conocer los patrones de uso de antibióticos y su tendencia temporal [1, 2].
     
RESUMEN: A fin de estimar el consumo global y de las distintas familias de antibióticos en hospitales de agudos adultos y pediátricos y su tendencia en los últimos años, se llevó a cabo un estudio retrospectivo de una base de datos durante siete años completos (2006 a 2012) en 552 hospitales de EEUU. Se recogieron datos de más de 34 millones de altas hospitalarias y 166 millones de días de estancia. El 55,1% de los pacientes recibieron al menos una dosis de antibiótico, y se contabilizaron 755 días de tratamiento (DDT) por cada 1.000 estancias. El consumo fue un 52% mayor en las UCI (1.092 DDT/1.000 estancias). En análisis de tendencias, el consumo global no aumentó significativamente a lo largo del tiempo, pero sí se apreciaron cambios en las familias de antibióticos utilizadas: mientras que disminuyó el consumo de aminoglucósidos, cefalosporinas de primera y segunda generación, fluorquinolonas, sulfamidas, metronidazol y penicilinas, aumentó el consumo de cefalosporinas de tercera y cuarta generación, macrólidos, glucopéptidos, combinaciones de betalactámico e inhibidor de betalactamasas, y carbapenémicos. El patrón de uso y de cambio fue distinto en la UCI que en otras áreas de hospitalización. El consumo de antibióticos no varió en función del tamaño del hospital o su ubicación rural o urbana, pero sí hubo variación geográfica, y también varió en función de la edad.
  
COMENTARIO: Aunque se trata de un estudio retrospectivo, sus conclusiones globales son válidas, aunque no necesariamente extrapolables en el detalle, ya que en otros países, incluido el nuestro, existen otros patrones de uso de las distintas familias de antibióticos. En cualquier caso, se aprecia una clara y preocupante tendencia hacia el uso de antibióticos de más amplio espectro. Aunque no se conoce cuál debería ser la distribución óptima de consumo de las distintas familias de antibióticos desde el punto de vista del control de las resistencias bacterianas, no cabe duda de que es necesario romper el bucle del uso injustificado de antibióticos de amplio espectro que generan cada vez más resistencias y tienen un ciclo de vida más corto, que no puede ni debe ser sustituido por nuevos fármacos de espectro más amplio y precio mucho más elevado. La realidad es que los antibióticos de más amplio espectro no han demostrado nunca superioridad clínica sobre los "clásicos", y que si a unos y otros se les emplea con juicio les espera una larga vida útil. Las sociedades científicas y sobretodo los líderes de opinión tienen una enorme responsabilidad sobre sus espaldas.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Antibiotic Use in Small Community Hospitals. Stenehjem E, Hersh AL, Sheng X, Jones P, Buckel WR, Lloyd JF, Howe S, Evans RS, Greene T, Pavia AT. Clin Infect Dis. 2016 Nov 15;63(10):1273-1280. [PubMed]
  2. Vital signs: improving antibiotic use among hospitalized patients. Fridkin S, Baggs J, Fagan R, Magill S, Pollack LA, Malpiedi P, Slayton R, Khader K, Rubin MA, Jones M, Samore MH, Dumyati G, Dodds-Ashley E, Meek J, Yousey-Hindes K, Jernigan J, Shehab N, Herrera R, McDonald CL, Schneider A, Srinivasan A; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Mar 7;63(9):194-200. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Uso hospitalario de antibióticos en España
  • Sintaxis: "antibiotic use" hospitals Spain
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REMI 2184. ¿Shock séptico sin foco ni microorganismo? ¡busca otras causas de shock!

ARTÍCULO ORIGINAL: Septic shock with no diagnosis at 24 hours: a pragmatic multicenter prospective cohort study. Contou D, Roux D, Jochmans S, Coudroy R, Guérot E, Grimaldi D, Ricome S, Maury E, Plantefève G, Mayaux J, Mekontso Dessap A, Brun-Buisson C, de Prost N. Crit Care. 2016 Nov 6;20(1):360. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: En todas las series de pacientes con sepsis aparece un porcentaje de casos (entre el 5 y el 20%) que finalmente no tienen ese diagnóstico; estos "simuladores" son entidades clínicas que producen una respuesta inflamatoria sistémica indistinguible, y en algunas series se ha sugerido que su mortalidad es aún mayor que la de la sepsis. Sin embargo, no se han estudiado de forma sistemática los simuladores clínicos de la forma más grave de sepsis, el shock séptico.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo durante 8 meses en diez UCI francesas para determinar la prevalencia, las causas y los desenlaces de pacientes con clínica de shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos con sospecha de infección como causa del shock) que a las 24 horas del inicio no tenían documentación del foco de origen ni microbiológica. En este periodo se identificaron 508 pacientes con clínica de shock séptico, de los que 134 (26%) fueron "shock séptico no confirmado" en las primeras 24 horas. De éstos, solo en el 28% se confirmó finalmente el shock séptico, en el 44% se encontraron causas alternativas (simuladores de shock séptico, principalmente en este estudio isquemia mesentérica, tumores y efectos adversos de fármacos, notablemente metformina), y en el 28% restante no se llegó a un diagnóstico etiológico. Finalmente, en el 19% de los casos el diagnóstico de shock séptico resultó erróneo o no confirmado. Entre los pacientes con shock séptico confirmado hubo una mayor incidencia de SDRA, dato consistente con el hecho de que la mitad de los casos eran neumonías; entre los shock sépticos no confirmados hubo en cambio una mayor prevalencia de depuración extra-renal, en relación con los casos de intoxicación por metformina. No hubo diferencias entre los dos grupos de pacientes en la estancia en la UCI, la necesidad de soporte ventilatorio y vasoactivo ni en la mortalidad a los 60 días. Empleando las nuevas definiciones de shock séptico (sepsis-3) los resultados fueron similares. Únicamente los pacientes sin diagnóstico final (shock de origen desconocido, 7% del total) tuvieron mayor mortalidad (68% a los seis meses, HR 1,75 [1,07-2,88]; P = 0,026 en análisis multivariable).
   
COMENTARIO: El estudio muestra que la proporción de pacientes con clínica de shock séptico en que no se encuentra una etiología infecciosa es relativamente alto, en línea con estudios previos en pacientes con sepsis sin shock; estos pacientes requirieron una investigación diagnóstica más extensa (pruebas de imagen, procedimientos invasivos y deteminaciones microbiológicas). Cabe preguntarse por la seguridad de un fármaco que se ha convertido en los últimos años en motivo de ingreso en UCI con cuadros graves, la metformina, que en esta serie es nada menos que el simulador más frecuente de shock séptico. Los resultados de este estudio pueden proporcionar una lista útil de diagnóstico diferencial del shock séptico (tabla I).
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Tabla I. Simuladores de shock séptico
(casos encontrados en este estudio; en mayúsculas los cuatro más frecuentes)

1. Fármacos (METFORMINA, ieca, ara-2, betabloqueantes, propofol, otros)
2. Vascular (ISQUEMIA MESENTÉRICA, arterial o venosa)
3. Tumores (linfoma, TUMORES SÓLIDOS)
4. Procesos inflamatorios (linfohistiocitosis hemofagocítica) [ver referencia 3]
5. Alteraciones metabólicas (insuficiencia suprarrenal aguda, cetoacidosis diabética)
6. PANCREATITIS AGUDA
7. Otros
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
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  1. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, Mercier JC, Offenstadt G, Regnier B. JAMA. 1995;274(12):968-74. [PubMed]
  2. Etiology of illness in patients with severe sepsis admitted to the hospital from the emergency department. Heffner AC, Horton JM, Marchick MR, Jones AE. Clin Infect Dis. 2010;50(6):814-20. [PubMed] [Texto completo]
  3. Your critical care patient may have HLH (hemophagocytic lymphohistiocytosis). Machowicz R, Janka G, Wiktor-Jedrzejczak W. Crit Care. 2016 Jul 6;20(1):215. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF] [REMI]
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  • Enunciado: Entidades clínicas simuladoras de sepsis
  • Sintaxis: sepsis mimicker
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REMI 2183. Traumatismo cardiaco penetrante: 36 años de experiencia

ARTÍCULO ORIGINAL: Penetrating cardiac injuries. A 36-year perspective at an urban, Level I trauma center. Morse BC, Mina MJ, Carr JS, Jhunjhunwala R, Dente CJ, Zink JU, Nicholas JM, Wyrzykowski AD, Salomone JP, Vercruysse GA, Rozycki GS, Feliciano DV. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Oct;81(4):623-31. doi: 10.1097/TA.0000000000001165. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El objetivo de este estudio fue analizar la evolución en el mecanismo de producción del traumatismo cardiaco penetrante (TCP), el diagnóstico, el tratamiento y la mortalidad durante un periodo de 36 años. 
    
RESUMEN: Estudio retrospectivo de los TCP durante un periodo de 36 años. Se analizan entre otras variables: demografía, mecanismo, lesiones, métodos de diagnóstico y hallazgos quirúrgicos. Se establecen tres periodos: periodo I (1975-1985; n=113), periodo 2 (1986-1996; n=79) y periodo 3 (2000-2010; n= 79). Hubo un total de 271 pacientes, media de edad 32,7 años, el 60% fue por arma blanca y se realizó toracotomía en el departamento de urgencias (DU) en el 25%. En los periodos 1 y 2 las heridas por arma blanca fueron la causa más frecuente de TCP (68%, 67% y 43% respectivamente). Hubo un aumento progresivo y significativo en las lesiones por arma de fuego durante los tres periodos analizados (32%, 33% y 57% respectivamene). Los signos de taponamiento cardiaco a la llegada al hospital aumentaron durante los periodos 1 y 2 permaneciendo estables en el periodo 3 (47%, 56% y 56% respectivamente). Hubo variación en las pruebas diagnósticas y terapéuticas en el DU: en el periodo 1 la pericardiocentesis (35%) y ventana pericárdica (34%) fueron las dos técnicas más usadas para el diagnóstico de hemopericardio; sin embargo, el uso de la pericardiocentesis disminuyó drásticamente (34%, 3% y 0%; P < 0,001), coincidiendo con una mayor utilización de la ecografia (0%, 15% y 70%). No se apreciaron grandes diferencias en los pacientes que precisaron toracotomía en la sala de emergencia. Aumentaron las lesiones por arma de fuego (48%, 61% y 88% respectivamente). En los 36 años analizados, la mortalidad aumentó significativamente (27%, 22% y 42% respectivamente), con un aumento de la mortalidad en las lesiones por arma de fuego (36%, 42%, 56% respectivamente). El ventrículo derecho (VD) e izquierdo (VI) fueron los más afectados (60% VD, 37% VI) y las aurículas en menor proporción (AD 13%, AI 7%).
  
COMENTARIO: Aunque es un estudio retrospectivo, es analizado durante 36 años y muestra que la mortalidad global de los TCP ha aumentado en la última década (42%), siendo en el periodo 2000-2010 el de mayor porcentaje de exitus a la llegada al DU (32%). Es significativo que las heridas por arma de fuego sean la causa más frecuente en la última década de TCP, estando en relación con el aumento en la mortalidad, al ser lesiones más destructivas con afectación de varias cavidades cardiacas. Un dato muy importante es que la pericardiocentesis y la ventana pericárdica han ido disminuyendo progresivamente su uso en los 36 años de estudio, hasta dejar de utilizarse por completo en el último periodo, contribuyendo a ello el uso de la ecocardiografía. La toracotomía continuó realizándose durante el tiempo analizado en los pacientes que ingresaron in extremis o presentaron parada cardiaca en el DU (25%).

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
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  1. Factors affecting mortality after penetrating cardiac injuries: 10-year experience at urban level I trauma center. Mina MJ, Jhunjhunwala R, Gelbard RB, Dougherty SD, Carr JS, Dente CJ, Nicholas JM, Wyrzykowski AD, Salomone JP, Vercruysse GA, Feliciano DV, Morse BC. Am J Surg. 2016 Oct 15. pii: S0002-9610(16)30393-2. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.07.014. [PubMed]
  2. Evaluation of penetrating cardiac stab wounds. Bamous M, Abdessamad A, Tadili J, Kettani A, Faroudy M. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 Jan 22;24:6. doi: 10.1186/s13049-015-0190-3. [PubMed]
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  • Enunciado: Ultrasonidos en los traumatismos cardiacos penetrantes
  • Sintaxis: penetrating cardiac injuries AND ultrasound 
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REMI 2182. Trauma grave en las UCI españolas (RETRAUCI): patrones de lesiones según la edad

ARTÍCULO ORIGINAL: Age-related injury patterns in Spanish trauma ICU patients. Results from the RETRAUCI. Llompart-Pou JA, Chico-Fernández M, Sánchez-Casado M, Alberdi-Odriozola F, Guerrero-López F, Mayor-García MD, González-Robledo J, Ballesteros-Sanz MÁ, Herrán-Monge R, León-López R, López-Amor L, Bueno-González A; Trauma Neurointensive Care Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine (SEMICYUC). Injury. 2016 Sep;47 Suppl 3:S61-S65. doi: 10.1016/S0020-1383(16)30608-8. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: El registro de trauma de las UCI españolas, RETRAUCI, supone un gran paso adelante para conocer las características de los pacientes con traumatismos graves de nuestro país. Sus resultados se han empezado a dar a conocer este año [1, 2]. Se trata mayoritariamente de traumatismos cerrados (ocupando el primer lugar los accidentes de tráfico), con grandes lesiones, que en casi un 70% de los casos precisan ventilación mecánica, predominando los traumatismos torácicos y craneoencefálicos. En el presente estudio se analizan las diferencias epidemiológicas en función de los grupos de edad de estos pacientes.
    
RESUMEN: Se incluyen en el análisis los 2.700 pacientes con datos completos del registro RETRAUCI entre noviembre de 2012 y julio de 2015, a fin de conocer las diferencias epidemiológicas en función del grupo de edad: adultos jóvenes (< 56 años), adultos (56-65), mayores (66-75) y muy mayores (> 75 años). El 78,9% eran hombres, y el traumatismo era cerrado en el 93,7%; el 12,3% tomaban antiagregantes y/o anticoagulantes. A medida que la edad aumentaba el mecanismo de la lesión difería claramente: 1) los accidentes de tráfico eran menos frecuentes; 2) los atropellos eran más frecuentes; 3) las caídas eran más frecuentes; 4) el consumo de drogas era menos frecuente y 5) el uso de antiagregantes y/o anticoagulantes era más frecuente. No hubo diferencias entre los grupos en las puntuaciones Revised Trauma Score e Injury Severity Score, aunque por encima de los 65 años el porcentaje de pacientes con ISS > 16 fue mayor, mientras que los más jóvenes (con más traumatismos de alta energía) tuvieron lesiones graves en dos áreas diferentes. Los pacientes de mayor edad tuvieron más coagulopatía, menos rhabdomiolisis, más disfunción pulmonar y renal y mayor mortalidad en UCI (por cada grupo de edad: 7,7%, 14,7%, 21,7% y 29,5%).
   
COMENTARIO: El estudio muestra cómo los factores de riesgo y los mecanismos lesionales difieren claramente en función de los grupos de edad, y de forma correspondiente las lesiones producidas y la evolución y desenlace finales. Estos datos indican claramente la necesidad de un abordaje diferenciado para la prevención y tratamiento de los traumatismos en los sujetos de edad avanzada.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
       
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  1. Epidemiology of severe trauma in Spain. Registry of trauma in the ICU (RETRAUCI). Pilot phase. Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Guerrero-López F, Sánchez-Casado M, García-Sáez I, Mayor-García MD, Egea-Guerrero J, Fernández-Ortega JF, Bueno-González A, González-Robledo J, Servià-Goixart L, Roldán-Ramírez J, Ballesteros-Sanz MÁ, Tejerina-Alvarez E, García-Fuentes C, Alberdi-Odriozola F; en representación del Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo SEMICYUC. Med Intensiva. 2016 Aug-Sep;40(6):327-47. doi: 10.1016/j.medin.2015.07.011. [PubMed] [Texto completo]
  2. Mortality prediction using TRISS methodology in the Spanish ICU Trauma Registry (RETRAUCI). Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Sánchez-Casado M, Alberdi-Odriozola F, Guerrero-López F, Mayor-García MD, Egea-Guerrero JJ, Fernández-Ortega JF, Bueno-González A, González-Robledo J, Servià-Goixart L, Roldán-Ramírez J, Ballesteros-Sanz MÁ, Tejerina-Alvarez E, Pino-Sánchez FI, Homar-Ramírez J; in representation of the Trauma and Neurointensive Care Working Group of the SEMICYUC. Med Intensiva. 2016 Oct;40(7):395-402. doi: 10.1016/j.medin.2015.11.003. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Epidemiología del trauma grave en el anciano
  • Sintaxis: aged[mh] AND "severe trauma" AND "wounds and injuries"[mh] AND epidemiology[sh] 
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REMI A226. Prolongar la duración de la resucitación cardiopulmonar más de lo establecido hasta ahora es una actitud recomendable

Tras muchos años de progreso en la resucitación, una de las cuestiones más básicas en este tema no está aclarada, pues permanece incontestado un dilema clínico muy relevante que consiste en determinar cuándo es apropiado cesar las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) y en qué criterios debe estar basada esta decisión [1, 2].
  
El cese de las maniobras de RCP basado únicamente en la duración de las mismas podría resultar en una inaceptable pérdida de supervivientes con resultado neurológico favorable, por lo que determinar la duración apropiada de la RCP en la parada cardiorrespiratoria (PCR) tiene implicaciones clínicas y éticas.
  
Aunque la RCP convencional es más efectiva en los primeros minutos, no debe descartarse su prolongación por más tiempo, y al no haber evidencia suficiente sobre la duración apropiada de la RCP no está claro que haya que incorporar únicamente dicha duración a la decisión de terminación o continuación de la misma.
   
Por tanto, se plantean tres cuestiones muy importantes:
  1. ¿En qué grupo de pacientes está justificado prolongar la RCP?
  2. ¿En qué grupo de pacientes deberían acortarse los tiempos de RCP y cesar los esfuerzos tempranamente?
  3. ¿Cuándo deberían aplicarse nuevas estrategias de resucitación en pacientes especialmente seleccionados?
El interés por este asunto se pone de manifiesto en un buen número de estudios, varios de ellos publicados recientemente y revisados en la revista Medicina Intensiva [3], que tratan de aproximar la duración más apropiada de los intentos de resucitación tras una PCR [4-9], orientando la mayoría de ellos a que las maniobras deben prolongarse más tiempo del hasta ahora considerado. Por otro lado, se acaba de presentar un estudio sobre una amplia base de datos dentro del proyecto ROC [10], que reafirma esta consideración y que justifica esta revisión.
   
Intentaremos a continuación realizar un análisis de diversos aspectos relativos a la RCP prolongada y a elementos esenciales que parece necesario introducir en su práctica actual, para finalmente ofrecer algunas conclusiones, que no deben ser tomadas como estrictas recomendaciones, sino simplemente como valoraciones de este autor.
   
Tanto en Europa como en España existe una importante variabilidad en la aproximación ética ante la PCR, así como sobre las decisiones para finalizar la RCP [11], habiéndose observado una brecha entre las opiniones/actuaciones éticas de los profesionales y las recomendaciones de las sociedades internacionales [12]. Según apuntan las recomendaciones éticas del European Resuscitation Council (ERC) de 2015, parece necesario identificar los casos de PCR refractaria que podrían beneficiarse de intervenciones más prolongadas y/o avanzadas. Casos que históricamente se considerarían fútiles, podrían beneficiarse de intervenciones adicionales [13]. No son excepcionales las publicaciones que refieren la recuperación de víctimas de PCR prolongada, en casos especiales como hipotermia, o incluso en pacientes incluidos en un programa de donación en asistolia y que el mantenimiento prolongado de las maniobras de RCP llevó a su recuperación inicialmente no esperada [14]. Los avances en las técnicas de RCP pueden cambiar conceptos previamente establecidos. De todas formas debemos ser prudentes y no establecer tampoco recomendaciones estrictas de realizar esfuerzos prolongados de RCP en todos los casos y situaciones [15], pues parece demostrado que en muchas situaciones los profesionales toman decisiones no solo sobre criterios validados sino sobre intuiciones o percepciones de las posibilidades de recuperación de la víctima [16].
     
No resulta sencillo resolver esta incógnita, pues es necesario tener en cuenta que cada caso puede presentar aspectos previos distintos como son, si el ámbito es extrahospitalario (EH) u hospitalario (IH), si el paciente es un adulto o un niño, si se ha realizado soporte vital básico previo o no (bien por testigos o por profesionales), si se viene realizando soporte vital avanzado profesional, el tiempo transcurrido desde la alerta, si la PCR ha sido presenciada o no y finalmente si ésta es de causa cardiaca, por tóxicos o por hipotermia o se debe a otros motivos. 
   
La demostración desde el año 2000 de que la aplicación de protocolos más estrictos de RCP puede haber mejorado los resultados de la PCR sugiere que probablemente la introducción de un elemento relativo a la duración de la RCP podría también influir en la mejora de los mismos [4]. Así mismo, se ha demostrado una clara asociación entre una mayor adherencia a las recomendaciones internacionales en resucitación y a un adecuado proceso de atención a la PCR y la supervivencia con buen estado neurológico [17].
   
Está claro también que aunque los registros de PCR están aportando mucha información para mejorar día a día las actuaciones, posiblemente sería necesario incluir en los mismos la hora de finalización de la RCP, bien por abandono de los esfuerzos o por recuperación de la circulación espontánea (RCE), dado que actualmente los registros del estilo Utstein no lo contemplan [18].
   
En España, a diferencia de otros entornos donde no se finaliza la resucitación antes del traslado al hospital con RCP en curso de las víctimas de una PCR EH, existen altas posibilidades de que la consideración de edad avanzada, de futilidad terapéutica o de comorbilidades de la víctima determinen si el paciente recibirá o no RCP prolongada. Las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) de 2015 [19] no incluyen explícitamente una duración mínima de las maniobras de soporte vital avanzado, mientras que las del ERC [13] apuntan a un tiempo máximo de 20 minutos en caso de ritmos no desfibrilables y no haberse conseguido en ningún momento recuperación de la circulación espontánea (ROSC).
   
Por otro lado, tanto las recomendaciones en resucitación de 2015 como publicaciones más recientes, inciden en el empleo de la ecocardiografía, la capnografía, los dispositivos de retroalimentación para evaluar la calidad de la RCP, otras técnicas como la oximetría cerebral, así como los equipos de compresiones torácicas mecánicas y las técnicas de soporte vital extracorpóreo, que pueden modificar el panorama temporal sobre la duración de la RCP [20-24].
   
En el año 2006 se publicaron y validaron una serie de normas para finalizar la resucitación en la PCR EH que han sido incorporadas a las recomendaciones de la AHA. Estas normas en soporte vital básico (SVB) orientan al cese de la RCP en caso de PCR no presenciada por el equipo de emergencias (SEM), no RCE tras tres ciclos de SVB con desfibrilación externa automatizada (SVB-DEA) y no descargas del DEA. En este caso no se especifican tiempos de la resucitación. En soporte vital avanzado (SVA) lo orientan en: PCR no presenciada por testigos, no RCP por testigos y no RCE tras SVA completo [19]. Un estudio que ha analizado si estas normas, incluidas en las recomendaciones AHA 2015, tienen una utilidad similar en cualquier origen de la PCR, cardiaco o no cardiaco, ha concluido que son útiles en la PCR EH de origen cardiaco, pero mucho menos en la de origen no cardiaco [25]. Teniendo en cuenta la posibilidad de detectar casos con más posibilidad de recuperación mediante las técnicas comentadas, así como la evidencia publicada que se comenta a continuación, parece que estas normas no deberían aplicarse estrictamente. Como se ha referido, aunque las recientes recomendaciones AHA contemplan que las normas para finalizar la RCP son un aspecto importante, éstas no han especificado la duración mínima de las mismas. Así mismo, estas normas son difíciles de definir objetivamente puesto que existen características muy diferentes en los sistemas de emergencias en los distintos países y entornos. 
   
A pesar de que se ha demostrado [25] que en un máximo de 16 minutos el 90% de pacientes que llegan a RCE y recuperan un buen estado neurológico, no se ha establecido el tiempo necesario de RCP prehospitalaria que incremente los casos en dicha situación, y todo hace pensar que finalizar la RCP en el lugar del evento reducirá los casos trasladados al hospital realizándoles las maniobras y que pudieran obtener RCE posteriormente.
   
Los hallazgos de un estudio publicado recientemente [4] sugieren también que los esfuerzos de resucitación deberían continuarse al menos 40 minutos desde la recepción de la llamada de alerta, y al menos 33 minutos desde que el equipo de emergencias se encuentre en la escena de la parada, en todos los casos de pacientes adultos con PCR presenciada por testigos, sea cual sea el ritmo y se hayan realizado o no maniobras de RCP. 
   
Un amplio estudio sobre casos de PCR hospitalaria [5] presentó unos resultados en los que una mayor duración de la RCP se asociaba a mejores resultados, y constataron también que los pacientes en hospitales con tiempos medios de resucitación más largos tenían más posibilidades de sobrevivir al alta que aquellos de hospitales en que los tiempos medios de resucitación fueron más cortos, independientemente de las características de los pacientes. 
   
Más recientemente, los resultados de otra publicación [6] apoyan la prolongación de la RCP hasta 48 minutos en casos de PCR presenciada con ritmo desfibrilable y hasta 30 minutos en situaciones con ritmo no desfibrilable.
   
También, un amplio estudio [7] de casos de PCR EH concluye en la conveniencia de prolongar la RCP hasta 35 minutos en ritmos desfibrilables o actividad eléctrica sin pulso, y hasta 42 minutos en casos de asistolia.
   
Otras dos publicaciones [8, 9] aun sin concretar la duración de las maniobras de resucitación, concluyen que las recomendaciones de tiempos de RCP de hasta 20 minutos deben superarse, pues demuestran casos de supervivencia con buen estado neurológico y tiempos hasta RCE muy superiores al mismo, sobre todo en pacientes de edad no avanzada y con PCR de causa cardiaca fundamentalmente con ritmo desfibrilable.
  
Finalmente, una muy reciente publicación [10] de un estudio de cohorte retrospectivo de enfermos con PCR EH tratados por servicios de emergencias, dentro del proyecto ROC, ha mostrado que la duración de la RCP se asoció como factor independiente a un resultado favorable, señalando que el 90% de los pacientes que se recuperan tienen RCE en 20 minutos y el 97% en 37 minutos. Concluyen sin embargo que los esfuerzos de RCP deben prolongarse en víctimas con ritmo inicial desfibrilable, PCR presenciada, RCP por testigos o intervalo de tiempo breve entre el evento y el inicio de la RCP por el SEM, pues se observó que se obtuvieron buenos resultados en algunos pacientes con duraciones de la RCP de hasta 47 minutos.
   
En lo referente a víctimas en edad pediátrica, no existe mucha información específica relativa a la influencia de la duración de la RCP. En caso de PCR hospitalaria pediátrica la menor duración de la RCP se ha referido también como un factor independiente asociado a supervivencia y buen estado neurológico al alta hospitalaria [26], habiéndose publicado supervivencias al alta hospitalaria entre el 27,9% y el 39,2%, que se veían incrementadas a valores de hasta el 45% (89% con buen estado neurológico) en caso de que la PCR se hubiera producido dentro de unidades de cuidados intensivos pediátricos [27, 28]. Un estudio publicado por Matos y col. en 2013 sobre 3.419 pacientes pediátricos de la base de datos del registro americano de parada cardiaca, encontró que aunque la supervivencia se reducía a partir de los 15 minutos de maniobras de RCP, un porcentaje de hasta el 12% de casos sobrevivían (60% de ellos con buen estado neurológico) con duración de la RCP superior a 35 minutos. Concluyeron recomendando realizar maniobras de RCP en cualquier caso siempre por encima de los 20 minutos, tiempo considerado hasta entonces como el límite de la futilidad [29].
   
Como se ha comentado anteriormente, muchos factores pre, intra y post PCR pueden influir en la duración de la RCP previa a la RCE, como ritmo inicial, edad, comorbilidad, presencia de testigos, calidad de la RCP, monitorización de parámetros fisiológicos durante la resucitación, empleo de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas, aplicación tras la RCE de un protocolo riguroso de cuidados postresucitación, etc. 
   
A nivel hospitalario, un aspecto escasamente desarrollado que facilitaría la toma de decisiones en cuanto a duración de la RCP, sería la aplicación de sistemas de puntuación y valoración previa de pacientes hospitalizados ante una posible PCR hospitalaria, sobre los resultados de buen estado neurológico tras la resucitación, fundamentalmente en ingresos hospitalarios con procesos graves y que debería emplearse no solo en los casos que dispongan de órdenes de no RCP [30].
   
En conclusión:
  
El cese de la RCP basado únicamente en la duración de la misma en 20 minutos podría asociarse a la pérdida de hasta un 10% de pacientes con posibilidades de recuperarse con buen estado neurológico. Por tanto, solamente la duración de la RCP no debe condicionar el cese de la misma, y deben considerarse nuevas estrategias de resucitación en pacientes seleccionados que no responden inicialmente a la RCP convencional (ecocardiografía, compresiones torácicas mecánicas, monitorización del CO2 espirado y oximetría cerebral, soporte vital extracorpóreo, etc). En concreto la monitorización continua del CO2 espirado con forma de onda, ya ampliamente utilizada por los SEM, resulta indispensable para ayudar en la toma de decisiones [10], aunque a nivel hospitalario es necesario implementar su disponibilidad, tal como señala una reciente encuesta, en que el 70% de los equipos de resucitación hospitalaria no disponían de la misma [31]. 
   
En caso de PCR IH, donde hay más probabilidades de tener información de las condiciones previas de los pacientes, las maniobras de resucitación deben prolongarse más allá de los 20 minutos llegando probablemente hasta tiempos alrededor de 40 minutos [23, 32]. Sería recomendable continuar la RCP en ritmos desfibrilables mientras estos se mantengan, y en casos de asistolia no continuar más allá de 30 minutos. El soporte vital extracorpóreo y la intervención coronaria se podrían aplicar según su disponibilidad.
  
En caso de PCR EH no deberían aplicarse estrictamente las normas de finalización de la resucitación, aunque sería aconsejable no continuar la RCP más de 30 minutos en casos de asistolia con SVA y ausencia de causa reversible. El transporte al hospital con RCP en curso, muy poco habitual en nuestro entorno, podría estar indicado en casos de PCR presenciada por el equipo de emergencias, RCE en algún momento, ritmo desfibrilable inicial y posible causa reversible (cardiaca, tóxica, hipotermia), donde el soporte vital extracorpóreo y/o el intervencionismo coronario estaría indicados [33, 34]. Para dicho traslado, la disponibilidad de equipos de compresiones torácicas mecánicas resultaría esencial para mantener la calidad de la RCP e incluso es un elemento necesario si se incluyera a la víctima en un programa de donación a corazón parado [35].
  
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
   
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