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REMI A227. Tétanos generalizado: revisión breve a propósito de un caso

RESUMEN
   
El tétanos es una enfermedad infecciosa, grave y potencialmente mortal, que afecta al sistema nervioso, no transmisible de persona a persona, causada por una exotoxina (tetanospasmina) producida por el agente infeccioso Clostridium tetani. Este microorganismo es un bacilo gram-positivo esporulado, cuyas esporas son altamente resistentes a agentes externos; endémica en países subdesarrollados.
   
El tratamiento recomendado incluye terapia de soporte, prevención de complicaciones, antibioterapia, relajantes musculares e inmunoglobulina antitetánica. Si bien esta enfermedad tiene una letalidad promedio de un 50%, los pacientes que sobreviven tienen buen pronóstico y recuperación completa. Por ello, la presentación de este caso clínico es importante, sobre todo siendo una condición poco frecuente, que debe diagnosticarse con prontitud y, así, recibir el tratamiento adecuado.
   
CASO CLÍNICO
   
Paciente de sexo masculino de 28 años de edad, de nacionalidad colombiana, residente en Lagarto/ Esmeraldas, ocupación agricultor, es traído al servicio de Emergencia del Hospital Delfina Torres de Concha por familiares por presentar cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por herida a nivel de talón derecho que cicatriza fisiológicamente en 5 días, acompañado de diaforesis, disnea, disfagia, dificultad para la marcha y malestar general, a esto se acompañan espasmos musculares generalizados, disfagia. Presenta relajación de esfínteres a su ingreso, realizan exámenes de laboratorio y valoran a paciente. Diagnosticando al ingreso una polineuropatía, a descartar tétanos y neuroinfección. Por clínica presentada ingresa inmediatamente a Shock Box, realizan intubación de secuencia rápida y lo conectan a un ventilador mecánico. Se realiza punción lumbar, en donde no se aísla microorganismo alguno. Solicitan valoración por la Terapia Intensiva, se decide su ingreso.
  
Permanece 46 días en servicio. Durante los primeros días bajo efectos de sedación, conectado a ventilador en modo asistido controlado por volumen, con infusion de sulfato magnésico a dosis de 1 gramo/hora, ademas con apoyo de relajantes musculares (rocuronio), se administra inmunoglobulina antitetánica en un total de 5.300 UI, divididas en 2 dosis; se administra también metronidazol durante 7 días, permanece 7 días con tubo endotraqueal, luego de ello se realizan traqueostomía y gastrostomía. Paciente realiza neumonía asociada a ventilación mecánica, para lo que se administra triple esquema de antibioticos (ceftriaxona, claritromicina y levofloxacino).
   
Evolucionó con mantención de sus clonus e hiperreflexia, y con aparición de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
  
A los 28 días internado, comienza con una evidente disminución de la hiperreflexia y clonus en general. A los 38 días de hospitalizado el paciente está ya sin apoyo de oxígeno por traqueostomía, se realiza decanulación a los 41 días, proceso que lo tolera, se da alta del servicio a los 46 días consciente, lúcido, con tolerancia a la alimentación oral y adecuada deambulación.
   
DISCUSIÓN
  
1. Antecedentes
  
El tétanos es una enfermedad aguda causada por una toxina producida por Clostridium tetani. En condiciones anaeróbicas favorables, como las heridas sucias con necrosis, este bacilo ubicuo puede producir una neurotoxina extremadamente potente, denominada tetanospasmina o toxina tetánica, que bloquea los neurotransmisores inhibitorios del sistema nervioso central, produciendo la rigidez y los espasmos musculares típicos del tétanos. La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, y la tasa de letalidad es elevada (10-80%), incluso cuando se dispone de cuidados intensivos modernos. No hay inmunidad natural frente al tétanos; la protección se puede obtener mediante inmunización activa con vacunas que contengan toxoide tetánico (toxina tetánica inactivada con formalina: TT) [1], o mediante la administración de anticuerpos antitetánicos (inmunoglobulina antitetánica específica: IGT).
   
2. Transmisión y características clínicas
  
El tétanos no se transmite de persona a persona. La infección se produce cuando las esporas de C. tetani se introducen en heridas agudas causadas por traumatismos, intervenciones quirúrgicas o inyecciones, o en lesiones e infecciones cutáneas crónicas. Ha habido casos en pacientes con heridas que se consideraron demasiado triviales para necesitar atención médica. El periodo de incubación del tétanos suele ser de 3 a 21 días (mediana de 7 días). Los periodos de incubación más cortos (< 7 días) combinados con un retraso en la búsqueda de tratamiento se asocian a desenlaces mortales. Se han documentado brotes de tétanos en relación con lesiones asociadas a desastres naturales como los terremotos y maremotos [2, 3].
  
El tétanos se caracteriza por rigidez muscular y espasmos musculares dolorosos. En el tétanos generalizado (la forma más frecuente), la rigidez y el dolor suelen empezar en los músculos de la mandíbula (trismus) o del cuello, hombros y abdomen. En las fases iniciales de la enfermedad, los espasmos son desencadenados por estímulos sensoriales como el toque, los ruidos intensos.
   
3. Diagnóstico
   
El diagnóstico del tétanos es estrictamente clínico; no hay pruebas de laboratorio que lo confirmen.
   
La definición del tétanos del adulto según la OMS requiere, como mínimo, la presencia de alguno de los síntomas siguientes: trismus (imposibilidad de abrir la boca) o risa sardónica (espasmo sostenido de los músculos faciales), o bien contracciones musculares dolorosas. Aunque dicha definición requiere antecedentes de lesiones o heridas, el tétanos también puede aparecer en pacientes que no recuerden ninguna herida o lesión.
   
4. Tratamiento del tétanos
   
Medidas generales: a ser posible, debe destinarse una sala o local separado para los pacientes con tétanos, quienes deben encontrarse en una zona tranquila, sombreada y protegida lo más posible de estímulos táctiles y auditivos. Deben limpiarse y desbridarse todas sus heridas.
  
Inmunoterapia: si se dispone de IGT humana, deben administrarse cuanto antes 500 unidades por vía intramuscular o intravenosa, dependiendo de la preparación disponible; además se administrarán por vía intramuscular, en otro lugar de inyección, 0,5 ml de una vacuna apropiada para la edad que contenga TT. El tétanos no induce inmunidad; los pacientes sin antecedentes de vacunación primaria con TT deben recibir una segunda dosis 1 a 2 meses después de la primera, y una tercera a los 6 a 12 meses.
   
Tratamiento antibiótico: el preferido es el metronidazol (500 mg cada 6 horas, por vía intravenosa u oral); la penicilina G es activa frente a C. tetani, pero su uso no se recomienda, pues por su efecto GABA antagonista aumenta la excitabilidad muscular, y ha mostrado peores resultados en estudios comparativos con metronidazol. Las tetraciclinas, clindamicina y vancomicina también son eficaces.
  
Control de los espasmos musculares: los fármacos preferidos son las benzodiazepinas. En adultos se puede administrar diazepam o lorazepam por vía intravenosa, incrementando las dosis de 5 en 5 mg o de 2 en 2 mg, respectivamente, hasta lograr el control de los espasmos sin producir sedación ni hipoventilación excesivas. En niños se empezará con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 2 a 6 horas, incrementándolas progresivamente según sea necesario. Pueden ser necesarias grandes dosis (hasta 600 mg/día). Se pueden utilizar preparaciones orales, pero requieren una monitorización cuidadosa para evitar la depresión y el paro respiratorios. Para controlar los espasmos y la disfunción neurovegetativa se puede administrar sulfato de magnesio por vía intravenosa, solo o combinado con benzodiazepinas: dosis de carga de 5 g (o 75 mg/kg), seguida de 2 a 3 g por hora hasta que se consigan controlar los espasmos. Para evitar la sobredosis debe controlarse el reflejo rotuliano, puesto que en el extremo superior del intervalo terapéutico (4 mmol/l) se produce arreflexia (ausencia de reflejo rotuliano). En caso de arreflexia hay que reducir la dosis.
    
Otros fármacos utilizados para controlar los espasmos son el baclofeno y el dantroleno (1 a 2 mg/kg cada 4 horas, por vía intravenosa u oral), los barbitúricos, preferiblemente de acción breve (100 a 150 mg cada 1 a 4 horas en adultos; 6 a 10 mg/kg en niños, por cualquier vía), y la clorpromazina (50 a 150 mg en inyección intramuscular cada 4 a 8 horas en adultos, y 4 a 12 mg cada 4 a 8 horas en inyección intramuscular en niños).
   
Control de la disfunción neurovegetativa: administración de sulfato de magnesio tal como se ha descrito antes, o de morfina. En el pasado se utilizaron betabloqueantes como el propranolol, pero pueden causar hipotensión y muerte súbita; en la actualidad solo se recomienda el esmolol.
  
Control respiratorio y de las vías aéreas: los fármacos utilizados para controlar los espasmos y sedar al paciente pueden provocar depresión respiratoria. Si se dispone de ventilación mecánica, esto resulta menos problemático, pero en caso contrario hay que vigilar atentamente a los pacientes y ajustar las dosis de los fármacos para que proporcionen el máximo control de los espasmos y de la disfunción neurovegetativa, evitando la insuficiencia respiratoria. Si los espasmos, y en particular los espasmos laríngeos, impiden o ponen en peligro una ventilación adecuada, se recomienda la ventilación mecánica siempre que sea posible. Se prefiere una traqueostomía temprana porque la intubación endotraqueal puede provocar espasmos y comprometer aún más la permeabilidad de las vías aéreas.
   
Deben administrarse nutrientes y líquidos en cantidad suficiente, puesto que los espasmos tetánicos pueden ocasionar un aumento de las demandas metabólicas y un estado catabólico marcado. El apoyo nutricional incrementa las posibilidades de supervivencia. Cuando no se disponía de vacunas ni de ventilación mecánica (en los años veinte y treinta), la vigilancia cuidadosa y los cuidados de enfermería mejoraban la supervivencia. Si se consigue mantener al paciente durante una o dos semanas a pesar de los espasmos y otras complicaciones, las posibilidades de recuperación completa aumentan mucho, sobre todo en pacientes no ancianos y previamente sanos.
   
COMENTARIOS
   
Son varios los aspectos a resaltar en este caso, primordialmente el hecho de que este tipo de patología sigue afectando a nuestra población. A pesar de su baja incidencia y el uso de inmunización sistemática, debemos tenerla en cuenta en el diagnostico diferencial en casos de intoxicaciones por estricnina, infecciones del sistema nervioso central como meningitis y encefalitis, botulismo, y sobre todo plantearla firmemente al evidenciar la clínica característica. En nuestro país tropical en vías de desarrollo su incidencia es una realidad, además de una alta mortalidad en vista de la susceptibilidad de los pacientes en edades extremas. Se recomienda que se tomen las medidas necesarias para equipar los hospitales de la región con la inmunoglobulina antitetánica humana, la cual es actualmente indicada universalmente.
   
Autores: Dennys Pinguil Bravo, Ivan Galiano Arturo, Mayerli Aguirre Caicedo, Ingrid Lopez Intriago, Gabriela Carranza.
Servicio de Cuidados Intensivos Hospital Delfina Torres de Concha, Esmeraldas, Colombia.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
   
ENLACES:
  1. Vacuna antitetánica. Documento de posición de la OMS. Weekly Epidemiological Record 2006; 81: 197-208. [PDF]
  2. Aceh epidemiology group. Outbreak of tetanus cases following the tsunami in Aceh Province, Indonesia. Glob Public Health 2006; 1: 173-177. [PubMed]
  3. Characteristic tetanus infection in disaster-affected areas: case study of the Yogyakarta earthquakes in Indonesia. Sutiono AB, Qiantori A, Suwa H, Ohta T. BMC Res Notes 2009; 2: 34. [PubMed]
  4. Current concepts in the management of Clostridium tetani infection. Brook I. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6: 327-336. [PubMed]
  5. Tetanus: a diagnostic challenge in the Western world. Van Driessche A, Janssens B, Coppens Y, Bachmann C, Donck J. Acta Clin Belg 2013; 68: 416-420. [PubMed]

Comentarios

  1. Hace algunos años, en época de los 80s, se manejaba una elevada incidencia en la terapia Intensiva donde labore antes de jubilarme como intensivista. Durante años, siempre había uno o dos casos de Tétanos ya diagnosticado, que generalmente tenía como etiología, inyecciones intramusculares con jeringas no esterilizadas, o cuando mucho “flameadas” en alcohol. (En pacientes no vacunados)Todos los casos se sometían al protocolo de Veronese, F. que consistía en Gammaglobulina intratecal, considerando como diseminación de la toxina, de tipo centrifugo. Como antibiótico la penicilina, sedación con Diazepan y Fentanyl. Se llegó a manejar en tres o cuatro años cerca de 50 casos, que nunca llegamos a publicar. (Aún tengo por ahí las tarjetas del protocolo), además se hizo un seguimiento a dos años. (En los sobrevivientes) con una mortalidad de más del 50%. Esto bien pudo haber sido un trabajo publicable, pero lo considerábamos tan rutinario como cualquier paciente, ya que siendo una terapia de concentración de pacientes, concentraba todo el occidente de la República Mexicana. Después de intensas campañas de vacunación, hace más de 20 años, que ya no se tienen ningún caso.

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