REMI 2332. Efectividad del tratamiento de la sepsis nosocomial y comunitaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Baghdadi JD, Brook RH, Uslan DZ, et al. Association of a Care Bundle for Early Sepsis Management With Mortality Among Patients With Hospital-Onset or Community-Onset Sepsis [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. JAMA Intern Med. 2020;180(5):707‐716. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de los episodios de sepsis son de origen comunitario, pero en un porcentaje de casos ésta se inicia durante el ingreso hospitalario. La sepsis de origen nosocomial (de comienzo durante la hospitalización) tiene mayor mortalidad [1] y, recomendándose las mismas medidas que para la sepsis comunitaria, no se conoce la efectividad de estas medidas en pacientes con sepsis de origen nosocomial.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en cuatro hospitales de California, USA, ocurridos entre 2014 y 2017, a fin de evaluar la relación con la mortalidad hospitalaria del paquete de medidas "SEP-1" y sus cuatro componentes individuales (medición de lactato, extracción de hemocultivos, inicio de tratamiento antibiótico y resucitación hídrica), comparando los episodios de sepsis de inicio comunitario y nosocomial. Se identificaron 6.404 episodios de sepsis (según los criterios "Sepsis-3"), con una mortalidad global del 19%. El 36% de los episodios de sepsis fueron de origen nosocomial. En las sepsis de origen comunitario la determinación de lactato se asoció con menor mortalidad, y la extracción de hemocultivos y el inicio precoz de tratamiento antibiótico de amplio espectro a menor duración del tratamiento vasopresor. Sin embargo, en las sepsis de origen nosocomial solo el inicio precoz del tratamiento antibiótico se asoció a menor mortalidad (diferencia de mortalidad -5,2%, IC 95% -9,8 a -0,6%); el cumplimiento completo del paquete de medidas no se asoció a menor mortalidad en ninguna de las dos cohortes.

  

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que, aunque los paquetes de medidas para el tratamiento precoz de la sepsis se recomiendan para todos los pacientes sea cual sea el origen, 1) su efectividad parece menor en las de origen nosocomial; 2) el impacto global del cumplimiento completo del paquete de medidas es cuestionable y quizá precisa revisión, y 3) la importancia relativa de las distintas medidas que lo componen no es la misma en distintas circunstancias. Los autores sugieren que es necesario "refinar" las recomendaciones actuales; parece evidente que el impacto del tratamiento precoz de la sepsis no es el mismo en todos los casos, y que en él pueden influir las comorbilidades, la recuperabilidad del paciente (la sepsis es más frecuente en pacientes terminales) [2, 3], el foco de infección, el microorganismo causal y otros factores; aunque las recomendaciones parecen robustas y avaladas globalmente por la evidencia [4], el tratamiento debe ser individualizado, y en el caso particular de las sepsis de origen nosocomial, que en este estudio representa un tercio de todos los episodios, en muchos casos el tratamiento apropiado de la infección es más importante que la resucitación. Causa o consecuencia de todo lo anterior, en la sepsis de origen nosocomial el seguimiento de los paquetes de medidas es claramente menor [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

      

ENLACES:

1. Epidemiology of Hospital-Onset Versus Community-Onset Sepsis in U.S. Hospitals and Association With Mortality: A Retrospective Analysis Using Electronic Clinical Data. Rhee C, Wang R, Zhang Z, Fram D, Kadri SS, Klompas M; CDC Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Sep;47(9):1169-1176. [PubMed]
2. ¿Hasta dónde se puede disminuir la mortalidad de la sepsis? Palencia Herrejón E. [REMI 2019; 19(6): 2309].
3. Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, Pande A, Varon J, O'Brien C, Anderson DJ, Warren DK, Dantes RB, Epstein L, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187571. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7571. [PubMed] 
4. Relationship Between a Sepsis Intervention Bundle and In-Hospital Mortality Among Hospitalized Patients: A Retrospective Analysis of Real-World Data. Prasad PA, Shea ER, Shiboski S, Sullivan MC, Gonzales R, Shimabukuro D. Anesth Analg. 2017 Aug;125(2):507-513. [PubMed]
5. Adherence to the SEP-1 Sepsis Bundle in Hospital-Onset v. Community-Onset Sepsis: a Multicenter Retrospective Cohort Study. Baghdadi JD, Wong MD, Uslan DZ, Bell D, Cunningham WE, Needleman J, Kerbel R, Brook R. J Gen Intern Med. 2020 Apr;35(4):1153-1160. doi: 10.1007/s11606-020-05653-0. Epub 2020 Feb 10. [PubMed]

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• Enunciado: sepsis de origen nosocomial
• Sintaxis: "hospital onset sepsis"
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REMI A246. Documento de consenso Código sepsis Madrid

ARTÍCULO ORIGINAL: Documento de consenso para la implantación y desarrollo del Código Sepsis en la Comunidad de Madrid. Palencia-Herrejón E, González del Castillo J, Ramasco Rueda F, Candel González FJ, Sánchez Artola B, Von Wernitz Teleki A, Gordo Vidal F, Roces Iglesias P, Bejarano Redondo P, Rodríguez Serrano DA, Cobo Reinoso FJ, Corral Torres E, Martí de Gracia M, Ruiz Álvarez A, y el Grupo Multidisciplinar Código Sepsis Madrid. Rev Esp Quimioter 2019; 32(4): 400-409. [Resumen] [Texto completo PDF] [PubMed]

  

Resumen: "Se presenta aquí el documento de consenso para la implantación y desarrollo del Código Sepsis en la Comunidad de Madrid, cuya redacción se completó en abril de 2017. Este documento ha sido adoptado por la Consejería de Sanidad madrileña como base de trabajo para la puesta en marcha del Código Sepsis, tanto en el ámbito hospitalario (hospitales de agudos y de media y larga estancia) como en Atención Primaria y los Servicios de Emergencia Extrahospitalaria. Se publica ahora sin modificaciones con respecto a la versión original, añadiendo únicamente las referencias bibliográficas más significativas. El documento se estructura en cuatro partes: introducción, detección y valoración iniciales, tratamiento inicial y organización asistencial. En las partes segunda a cuarta se proponen 25 recomendaciones, consensuadas por los autores después de varias reuniones presenciales y una extensa discusión “online”. Se incluyen nueve tablas que pretenden servir de guía práctica para la activación y aplicación del código sepsis. Tanto el contenido de las recomendaciones como su redacción formal se han realizado teniendo en cuenta su aplicabilidad en todos los ámbitos a los que se dirigen, que cuentan con recursos y características estructurales y funcionales muy dispares, por lo que deliberadamente se ha huido de un mayor grado de concreción: el objetivo no es que el código sepsis se organice y se aplique de forma idéntica en todos ellos, sino que los recursos sanitarios trabajen de forma coordinada alineados en la misma dirección.".

    

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2019.

       

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REMI 2309. ¿Hasta dónde se puede disminuir la mortalidad de la sepsis?

ARTÍCULO ORIGINAL: Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, Pande A, Varon J, O'Brien C, Anderson DJ, Warren DK, Dantes RB, Epstein L, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187571. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7571. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La sepsis es la primera causa de muerte en los hospitales [1], bien como causa principal o como factor contribuyente. En muchos casos la sepsis se produce en pacientes con edad avanzada y con comorbilidades [2]; diversos estudios han mostrado que la mortalidad de la sepsis se puede reducir en hasta un 50% con un diagnóstico y tratamiento precoces; sin embargo, al menos en algunos grupos de pacientes la muerte puede no ser evitable en tan elevada proporción.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 568 pacientes elegidos aleatoriamente que fallecieron o fueron dados de alta a un centro de alta dependencia en seis hospitales de agudos de Estados Unidos durante 2014 y 2015, evaluándose las causas de muerte y la potencial existencia de un tratamiento subóptimo de la sepsis que pudiera influir en la mortalidad. La evitabilidad de la muerte se valoró mediante una puntuación de 1 a 6 puntos en una escala de Likert. Se diagnosticó sepsis en el 52,8% (IC 95% 48,6-57,0%), y la sepsis fue la causa inmediata de la muerte en el 34,9% (IC 95% 30,9-38,9%); otras causas inmediatas de muerte menos frecuentes fueron cáncer en progresión e insuficiencia cardiaca. Las causas subyacentes de muerte en los pacientes que fallecieron de sepsis fueron, en orden decreciente: cáncer sólido, insuficiencia cardiaca crónica, cáncer hematológico, demencia y neumopatía crónica. De los fallecidos por sepsis, el 40% tenían condiciones que los hacían altamente dependientes, sobretodo por cáncer en estadios terminales. Se consideró que había existido un tratamiento subóptimo de la sepsis que podría haber influido en el fallecimiento en el 22,7%, siendo el más frecuente el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico. Globalmente, solo el 12% de las muertes por sepsis se consideraron evitables en mayor o menor medida.

  

COMENTARIO: Este estudio, si bien limitado a un número reducido de hospitales y pacientes, confirma el hecho ya sabido de que la mayoría de los episodios de sepsis se producen en sujetos con comorbilidades importantes, y encuentra que la muerte fue prevenible solo en un porcentaje pequeño de casos, lo que viene a cuestionar de alguna manera que los esfuerzos dirigidos a mejorar el diagnóstico y tratamiento de la sepsis sean efectivos; sin embargo, su naturaleza retrospectiva y el hecho de que no se midiesen importantes indicadores de proceso cuestionan la validez de sus resultados. Es necesario llevar a cabo nuevos estudios epidemiológicos que establezcan de forma inequívoca la relación entre la calidad asistencial y los resultados en los pacientes con sepsis, teniendo en cuenta que ésta se produce en muchos casos en pacientes con enfermedades rápidamente fatales y/o con limitación del esfuerzo terapéutico [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2019.

      

ENLACES:

1. Hospital deaths in patients with sepsis from 2 independent cohorts. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, Iwashyna TJ. JAMA. 2014 Jul 2;312(1):90-2. [PubMed]
2. Epidemiology and recent trends of severe sepsis in Spain: a nationwide population-based analysis (2006-2011). Bouza C, López-Cuadrado T, Saz-Parkinson Z, Amate-Blanco JM. BMC Infect Dis. 2014 Dec 21;14:3863. [PubMed]
3. Sepsis-related deaths in the at-risk population on the wards: attributable fraction of mortality in a large point-prevalence study. Kopczynska M, Sharif B, Cleaver S, Spencer N, Kurani A, Lee C, Davis J, Durie C, Joseph-Gubral J, Sharma A, Allen L, Atkins B, Gordon A, Jones L, Noble A, Bradley M, Atkinson H, Inns J, Penney H, Gilbert C, Walford R, Pike L, Edwards R, Howcroft R, Preston H, Gee J, Doyle N, Maden C, Smith C, Nik Azis NS, Vadivale N, Szakmany T; Welsh Digital Data Collection Platform Collaborators. BMC Res Notes. 2018 Oct 11;11(1):720. [PubMed]

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• Enunciado: Estudios sobre mortalidad atribuible a la sepsis de los últimos 10 años
• Sintaxis: sepsis attributable mortality 2010:
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REMI 2307. Detección precoz de la sepsis en el triaje de los servicios de urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar su supervivencia, por lo que es necesario introducir herramientas que faciliten su detección precoz [1]; la mayoría de los episodios de sepsis se producen en la comunidad e ingresan en el hospital por urgencias, donde son atendidos en primer lugar por los profesionales de enfermería; la diana más importante es por tanto la enfermería de los servicios de urgencias [2, 3]. La precocidad del tratamiento antibiótico es uno de los aspectos clave para mejorar el pronóstico de la sepsis, por lo que se ha propuesto el indicador "tiempo puerta a antibiótico" para medir la calidad de la asistencia a la sepsis en los servicios de urgencias [4].

  

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio antes-después para evaluar la efectividad de una intervención para detectar precozmente la sepsis por parte de la enfermería en el triage de un servicio de urgencias, utilizando un listado de comprobación para detectar la sepsis que ya se utilizaba en otras áreas pero no en el triage. Se midió el tiempo puerta a antibiótico diez meses antes y dos meses después de la introducción de esta herramienta, y el tiempo puerta a antibiótico disminuyó desde 105,3 hasta 71,9 minutos (una reducción del tiempo de 33,4 minutos), sin aumentar la duración del tiempo de triage ni requerir una mayor dotación de personal.

  

COMENTARIO: El estudio muestra cómo una intervención muy simple condujo a cambios muy importantes en la atención de los pacientes con sepsis, especialmente en los que pueden sufrir un mayor retraso diagnóstico, como son los valorados inicialmente en el triage (en contraposición a los que llegan en ambulancia). La versión más actual del sistema "Manchester" de triage incluye la detección de la sepsis y la asignación de una prioridad alta a estos pacientes, por lo que es una prioridad absoluta su implantación en los hospitales de agudos de nuestro ámbito, o, en su defecto, utilizar alguna herramienta sencilla como la propuesta en este estudio.

  

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

  

ENLACES:

1. A quality improvement project to improve early sepsis care in the emergency department. Gatewood MO, Wemple M, Greco S, Kritek PA, Durvasula R. BMJ Qual Saf. 2015 Dec;24(12):787-95. [PubMed]
2. Evaluation of an emergency department triage screening tool for suspected severe sepsis and septic shock. Patocka C, Turner J, Xue X, Segal E. J Healthc Qual. 2014 Jan-Feb;36(1):52-61. [PubMed]
3. Impact of nurse-initiated ED sepsis protocol on compliance with sepsis bundles, time to initial antibiotic administration, and in-hospital mortality. Bruce HR, Maiden J, Fedullo PF, Kim SC. J Emerg Nurs. 2015 Mar;41(2):130-7. [PubMed]
4. Improving door-to-antibiotic time in severely septic emergency department patients. Hitti EA, Lewin JJ 3rd, Lopez J, Hansen J, Pipkin M, Itani T, Gurny P. J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):462-9. [PubMed]

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• Enunciado: Tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis
• Sintaxis: "door to antibiotic" AND sepsis
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REMI 2306. Importancia del tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis. Peltan ID, Brown SM, Bledsoe JR, Sorensen J, Samore MH, Allen TL, Hough CL. Chest. 2019 May;155(5):938-946. [Resumen] [Artículos relacionados]

ESTE ESTUDIO SERÁ COMENTADO EN REMI DE FORMA MÁS DETALLADA EN UN PRÓXIMO ARTÍCULO ESPECIAL DE LA NUEVA SERIE "SEPSIS".
 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" proponen iniciar la administración de antibióticos en la primera hora desde la detección de la sepsis; sin embargo, esta medida es controvertida y tiene inconvenientes potenciales.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a 10.811 pacientes adultos con sepsis clínica atendidos en los servicios de urgencias de cuatro hospitales en USA. Se evaluó mediante análisis multivariante la relación entre la precocidad del tratamiento antibiótico y la mortalidad a 1 año. El tiempo mediano hasta la administración de la primera dosis de antibiótico fue 166 minutos (rango intercuartil 116-230). Los pacientes de más edad y mayor comorbilidad y gravedad recibieron el antibiótico más precozmente, de manera que la mortalidad cruda fue mayor a los 30 días en los que recibieron antibioterapia precoz; tras el análisis multivariante se apreció por cada hora de retraso en el tiempo puerta-antibiótico un aumento en el riesgo de muerte (odds) del 10% (P < 0,001); 

  

COMENTARIO: La principal dificultad para evaluar la importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis en estudios observacionales (los únicos que se pueden realizar) es que son los pacientes más graves los que reciben la antibioterapia antes, lo que introduce un sesgo difícil de eliminar; en este estudio se ha hecho un esfuerzo muy cuidadoso por controlar los sesgos, y se ha llevado a cabo un análisis de sensibilidad muy completo. Este es el primer estudio que evalúa el efecto de la precocidad del tratamiento antibiótico sobre la mortalidad de la sepsis a largo plazo (un año). Sus resultados apoyan la importancia de no retrasar el tratamiento en los pacientes con sepsis en los servicios de urgencia hospitalaria; ello supone la puesta en marcha de cambios organizativos, dirigidos a mejorar la detección y tratamiento precoces de la sepsis, tales como el preaviso de los servicios de emergencia extrahospitalaria [1], la adopción del triaje avanzado, capaz de detectar la sepsis en el momento de la llegada [2], la formación continuada que evite la variabilidad no justificada en las prácticas de los profesionales [3], y la adopción de medidas para garantizar la calidad asistencial en momentos de saturación de los servicios de urgencias [4].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Prehospital Care and Emergency Department Door-to-Antibiotic Time in Sepsis. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Rea TD, Butler AM, Hough CL, Brown SM. Ann Am Thorac Soc. 2018 Dec;15(12):1443-1450. [PubMed]
2. Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [PubMed]
3. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
4. Emergency Department Crowding Is Associated With Delayed Antibiotics for Sepsis. Peltan ID, Bledsoe JR, Oniki TA, Sorensen J, Jephson AR, Allen TL, Samore MH, Hough CL, Brown SM. Ann Emerg Med. 2019 Apr;73(4):345-355. [PubMed]

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• Enunciado: Tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis
• Sintaxis: "door to antibiotic" AND sepsis
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REMI 2119. Desarrollo de una nueva definición y criterios clínicos para el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315(8): 775-787. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: El shock séptico tiene una definición de consenso, generada en 1991 y revisada en 2001, según la cual es una  disfunción cardiovascular asociada a una infección y que no puede ser explicada por otras causas. Desde entonces, se han acumulado datos de diversos registros que han dado lugar a múltiples estudios observacionales sobre su epidemiología. Sin embargo, la interpretación y la aplicación de la definición de consenso han sido bastante variables, lo que puede haber contribuido a una estimación también muy variable de su incidencia y pronóstico. El objetivo de este estudio fue el desarrollo de una nueva definición y unos nuevos criterios para la identificación del shock séptico en adultos.

      

RESUMEN: Se trata de un estudio conjunto desarrollado por la SCCM y la ESICM mediante una “task force” que condujo tres estudios: 1) una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales publicados entre 1992 y 2015 para determinar los criterios clínicos actualmente usados para identificar el shock séptico. 2) un estudio Delphy donde se discutieron estos resultados y los de los estudios de cohorte para alcanzar un consenso para una nueva definición del shock séptico y sus criterios clínicos. 3) tres estudios de cohortes para probar las variables identificadas por el proceso Delphy usando las bases de datos de la Surviving Sepsis Campaign y dos bases de datos más norteamericanas. La revisión sistemática identificó 44 estudios que comunicaron resultados clínicos del shock séptico, con un total de 166.479 pacientes, los cuales comunicaron diferentes puntos de corte y combinaciones de presión arterial, resucitación con líquidos, vasopresores, niveles de lactato y déficit de bases para identificar el shock séptico. La mortalidad cruda fue del 46,5% con una significativa hetereogeneicidad. El proceso Delphy identificó a la hipotensión, el lactato y los vasopresores como las variables a probar en los estudios de cohorte. Basadas en estas variables solas o en combinación, se generaron 6 grupos de pacientes. La base de datos de la SSC demostró que el grupo de pacientes que requirieron vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg y que tenían un lactato superior a 2 mmol/L después de la resucitación con líquidos tenían una mortalidad significativamente más elevada (42,3%) comparada con los otros 5 grupos. Estos hallazgos fueron validados con las otras dos bases de datos.

      

COMENTARIO: Basado en este proceso de consenso, el shock séptico se define como una sepsis en la que las alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas asociadas condicionan un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola y que puede identificarse usando los criterios de hipotensión que requiere el uso de fármacos vasoactivos para mantener una PAM superior a 65 mmHg y unos niveles de lactato superiores a 2 mmol/L a pesar de una adecuada resucitación líquida.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

     

ENLACES: 

1. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315: 762-774. [PubMed] [Texto completo]
2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed] [Texto completo]
3. Iniciativas para combatir la sepsis. Palencia E. REMI C2. Vol 4 nº 10, octubre 2004 [Enlace]

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• Enunciado: criterios diagnósticos para el shock séptico
• Sintaxis:  septic shock AND diagnostic criteria 
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REMI 2118. Desarrollo y validación de una nueva definición de sepsis (sepsis-3)

ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315(8): 762-774. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: La definición actual de sepsis ("respuesta del organismo a la infección") data del año 1991, cuando se propusieron los criterios de "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" (SRIS), que han sido de gran utilidad pero son muy inespecíficos [1]. Por otra parte, el término "sepsis" sugiere para muchos clínicos una mayor gravedad que la que tienen la mayoría de los pacientes con los criterios estándar de sepsis (lo que indica que la validez conceptual de la definición hasta ahora vigente es escasa). Para intentar superar estas limitaciones la tercera conferencia internacional de consenso para la sepsis y el shock séptico (sepsis-3) ha propuesto una nueva definición (tabla I) [2]. La sepsis es un "constructo" (concepto) teórico, y no existe una prueba diagnóstica para detectarlo, por lo que su "diagnóstico" se basa en el cumplimiento de una serie de criterios; la utilidad de este concepto depende de que sirva para iniciar un conjunto de medidas de actuación y mejorar así el pronóstico de los pacientes.

    

RESUMEN: Se diseñó un estudio retrospectivo para evaluar y comparar la validez de cuatro sistemas para identificar pacientes adultos con sospecha de infección en riesgo de sepsis según la nueva definición (tabla I). Se revisaron los registros en la historia clínica electrónica de 148.907 episodios de sospecha de infección (toma de muestras e inicio de antibióticos) en 12 hospitales durante los años 2010 y 2012 para comparar entre sí cuatro distintos conjuntos de criterios: 2 o más puntos en las escalas SOFA, LODS, SRIS y qSOFA (tabla II). Posteriormente se llevó a cabo análisis confirmatorio en 706.399 pacientes de 165 hospitales. Se determinó el riesgo basal de muerte según edad, sexo, raza y comorbilidades. Para evaluar la capacidad predictiva se eligió como desenlace principal la mortalidad hospitalaria, y secundario la mortalidad hospitalaria o estancia en UCI ≥ 3 días. Entre los pacientes de UCI los criterios SRIS y qSOFA fueron inferiores a SOFA y LODS, que fueron equivalentes entre sí. Entre los pacientes no de UCI, el qSOFA tuvo mejor validez predictiva para la mortalidad hospitalaria que SRIS y SOFA (área bajo la curva ROC: 0,81; 0,76 y 0,79 respectivamente. Los pacientes con puntuaciones qSOFA de 2 o 3 tuvieron una mortalidad de 3 a 14 veces mayor que aquellos con puntuaciones 0 o 1 en todos los deciles de riesgo basal de muerte.

   

COMENTARIO: El estudio justifica la adopción de un nuevo sistema, el qSOFA, para la detección de pacientes con sepsis; en realidad lo que se ha evaluado es su validez predictiva del riesgo de muerte en pacientes con sospecha o evidencia de infección. Mientras que en pacientes hospitalizados en planta era ligeramente superior al SOFA, en los pacientes ingresados en UCI es inferior al mismo, por lo que se propone emplear dos sistemas distintos en distintas ubicaciones (SOFA en UCI, qSOFA en planta). Diseñado a partir de la revisión retrospectiva de datos de la historia clínica electrónica, será necesario probar la utilidad del qSOFA en estudios prospectivos y en la actividad clínica real. Por otra parte, como los propios autores del estudio reconocen, el qSOFA no mejora la inespecificidad del SRIS al que viene a sustituir, que era su principal inconveniente. Por otra parte, el diagnóstico de sospecha de infección sigue reposando en los mismos criterios de siempre (fiebre, leucocitosis), que incorpora la puntuación SRIS, por lo que probablemente ésta seguirá utilizándose en el proceso clínico de detección precoz de la sepsis. Queda también por evaluar el papel de la determinación de lactato en la estratificación precoz del riesgo de los pacientes con sospecha de sepsis. El diseño y la conducción del estudio, excesivamente complejos, plantean más interrogantes de los que resuelven.
 
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Tabla I. Nueva definición de sepsis (sepsis-3) [1]
Disfunción grave ("life-threatening") de órganos, debida a una respuesta anormal ("dysregulated") del organismo a la infección.
   
Tabla II. Criterios qSOFA
Positivo si dos o más puntos de los siguientes:

• Hipotensión sistólica (≤ 100 mmHg)
• Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥ 22/min)
• Alteración del estado mental

Tabla III: Puntuación SOFA
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

      

ENLACES:

1. An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine and the 2001 Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive Care Medicine/American College of Chest Physicians/American Thoracic Society/Surgical Infection Society sepsis definition. Zhao H, Heard SO, Mullen MT, Crawford S, Goldberg RJ, Frendl G, Lilly CM. Crit Care Med 2012; 40: 1700-1706. [PubMed]
2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed]
3. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315: 775-787. [PubMed]

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• Enunciado: definiciones de consenso de sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] definition AND consensus[mh] 
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A192. Alertasepsis®, herramienta informática para la detección de la sepsis

Artículo accesible en la siguiente dirección: http://www.medicina-intensiva.com/2014/04/A192.html
 
La detección precoz de los pacientes con sepsis se considera fundamental para mejorar la supervivencia. La informatización de la historia clínica presenta oportunidades para mejorar la detección precoz de la sepsis. Presentamos aquí el desarrollo de "Alertasepsis®", herramienta informática desarrollada para el reconocimiento y tratamiento precoces de la sepsis mediante la realización de una consulta al sistema que genera un listado de los pacientes con determinados criterios de sospecha (alerta) de sepsis y gravedad potencial. El diagnóstico de sepsis requiere luego la valoración clínica del paciente para reconocer que los parámetros de la alerta son debidos a una infección y no a otras causas. Esta herramienta se está utilizando en el Hospital Universitario Infanta Leonor desde marzo de 2013 para la detección y tratamiento precoces de los pacientes con sepsis, integrada en el sistema informático Selene®.

      

Los criterios de alerta son datos anormales introducidos en el sistema informático, que pueden ser de tres tipos:

• Datos analíticos 
• Constantes vitales 
• Entradas (notas) manuales 

    Parámetros de Alertasepsis®

La herramienta informática evalúa secuencialmente 12 parámetros: primero comprueba si los pacientes cumplen los criterios de sospecha (“alerta”) de sepsis: 

      

Alerta sepsis: se cumplen A o B 

      

A. Nota de Microbiología 

 
B. DOS O MÁS de los siguientes: 

• Leucocitos > 12.000 o < 4.000 
• PCR > 50 
• Temperatura > 38 o < 35,5 
• Frecuencia cardiaca > 90 
• Frecuencia respiratoria > 20 o paCO2 < 32 

A continuación, en los pacientes con alerta de sepsis (y solo en ellos) se evalúan los cinco criterios de gravedad; si un paciente con sepsis cumple alguno de estos criterios, se etiqueta como “GRAVE”. Los pacientes con la etiqueta "GRAVE" salen en el listado por delante de los que carecen de la etiqueta.

         

Sepsis grave: alerta de sepsis y UNO O MÁS de los siguientes: 

• Presión arterial sistólica < 90 
• Lactato > 2 
• Creatinina > 2 
• Bilirrubina > 2 
• Plaquetas < 100.000 

Listado

      

El listado está accesible las 24 horas del día para los usuarios autorizados. Los usuarios pueden modificar los siguientes parámetros de la consulta:

• El intervalo de tiempo evaluado 
• Los límites de los valores anormales (constantes vitales y datos analíticos) 

El listado incluye los siguientes campos:

• Nº de historia clínica 
• Nombre y apellidos 
• Edad 
• Ubicación (ámbito, cama, control) 
• Valores anormales (el valor más anormal de cada variable durante el periodo evaluado) 
• Fecha y hora de entrada en el sistema del valor anormal que genera la alarma 
• Etiqueta de "grave", si se cumple uno o más criterios de gravedad 

Ejemplo

 
(Se han borrado nº de historia, nombre del paciente y nº de cama)

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

• Más información en Foro de sepsis