REMI A2349. Manejo en UCI de los pacientes COVID-19

Protocolo de actuación ante el paciente con infección por SARS-CoV-2 en situación crítica de los servicios de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid. Versión 1, octubre 2020.
  
Autores: Grupo Coordinador de los Servicios de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid, España. 

  

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REMI 2344A. El tocilizumab, no indicado en la neumonía por COVID-19

Uno de los fármacos que se han utilizado en las infecciones graves por COVID-19 es el tocilizumab, inhibidor de la IL-6 empleado en el tratamiento de la artritis reumatoide, artritis juvenil, arteritis de Takayasu y síndrome de liberación de citoquinas, entre otras enfermedades. El objetivo del tratamiento era detener la cascada de mediadores inflamatorios a partir de la interleukina 6 que pueden jugar un papel en el deterioro clínico de los pacientes con esta infección vírica.

El 29 de julio pasado [1] se han comunicado por parte de la compañía patrocinadora los resultados del estudio COVACTA, primer ensayo clínico aleatorizado doble ciego en fase III, que compara de forma aleatoria tocilizumab con placebo (ambos añadidos al tratamiento estándar) en pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19. El objetivo principal del estudio es la mejoría clínica a las cuatro semanas, medido mediante una escala ordinal de siete puntos que incluye la necesidad de oxigenoterapia, el ingreso en la UCI y la necesidad de ventilación mecánica, y como objetivos secundarios también evaluados a las cuatro semanas la mortalidad, los días libres de ventilación mecánica, las sobreinfecciones y la duración de la estancia hospitalaria, entre otros.

El objetivo principal no presentó diferencias significativas ("mejoría clínica": P = 0,36; OR 1,19 (IC 95% 0,81-1,76). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad (19,7% con tocilizumab y 19,4% con placebo; P = 0,94), o los días libres de ventilación mecánica (mediana de 22 días con tocilizumab y 16,5 días con placebo). Los pacientes tratados con tocilizumab recibieron el alta hospitalaria o estuvieron listos para el alta antes con tocilizumab (mediana de 20 días, frente a 28 días con placebo; [P = 0,03]). No hubo diferencias en la tasa de infecciones (38,3% con tocilizumab y 40,6% con placebo) ni de infecciones graves (21,0% con tocilizumab y 25,9% con placebo).

Aún hay en curso otros ensayos clínicos con tocilizumab, pero la evidencia después de conocerse los resultados del ensayo COVACTA indica que esta molécula no es efectiva en el tratamiento de la neumonía grave por COVID-19.

Unos días antes, el 23 de julio, se publicó una revisión sistemática que incluyó siete estudios retrospectivos [2], que tampoco encontró beneficio con tocilizumab.

La conclusión es clara: el tocilizumab no está indicado y por tanto no debe utilizarse fuera de ensayos clínicos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2020.

ENLACES:

1. Nota informativa de Roche [Enlace] [PDF]
2. Lan SH, Lai CC, Huang HT, Chang SP, Lu LC, Hsueh PR. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Jul 23]. Int J Antimicrob Agents. 2020;106103. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.106103 [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos sobre tocilizumab en el COVID
• Sintaxis: tocilizumab covid clinical trial
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REMI 2335. Remdesivir en pacientes con Covid-19: sí, pero no

TÍTULO ORIGINAL: Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Preliminary Report. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. N Engl J Med. 2020; NEJMoa2007764. [PubMed] [PDF]

  

INTRODUCCIÓN: Remdesivir es un inhibidor de la RNA polimerasa con actividad in vitro anti SARS-CoV-2 y eficacia en modelos animales. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia en pacientes con Covid-19.

  

RESULTADOS: Ensayo clínico multicéntrico internacional, aleatorizado y doble ciego. Se incluyeron 1.050 pacientes hospitalizados por Covid-19 e infiltrados en la radiografía, saturación basal de oxígeno < 94% o necesidad de oxígeno y aquellos con ventilación mecánica (VM). Se excluyeron pacientes con insuficiencia renal (no se especifica el grado). El grupo intervención recibió remdesivir intravenoso durante 10 días y el grupo control un placebo también intravenoso. El objetivo principal fue la recuperación clínica evaluada por el tiempo de estancia en el hospital. El estudio fue detenido precozmente por el comité de seguimiento al observar resultados favorables. Los pacientes del grupo remdesivir se recuperaron significativamente antes que el grupo control (11 días frente 15 días) y presentaron una tendencia a menor mortalidad a día 14 (7% frente 12%), sin presentar mayor incidencia de efectos secundarios. En el análisis predefinido según gravedad, estas diferencias fueron debidas fundamentalmente al grupo que precisó oxigenoterapia estándar (no se especifica la dosis). En los grupos de pacientes más graves no se observaron diferencias.

  

COMENTARIO: Primer estudio aleatorizado de calidad que muestra un resultado positivo, aunque modesto. La principal limitación es su detención precoz. Recordar que la farmacéutica es americana y que EEUU es el país con mayor mortalidad, por lo que seguro que ha habido presiones en la toma de decisiones. Dado que los tratamientos que se están probando no van dirigidos a bloquear el receptor ACE2 que debería ser la verdadera diana terapéutica [1], me temo que difícilmente conseguiremos mejores resultados. ¿Desde el punto de visto práctico, qué aporta este estudio? Lo lógico sería decir que acorta la sintomatología en pacientes con gravedad intermedia, en la línea de otro estudio ya comentado [2] y que por lo tanto está bien, pero como con este medicamento ha habido tanto ruido mediático, ya no sabes qué pensar. La misma revista publica pocos días después un estudio abierto de fase 3 y realizado por la propia farmacéutica, donde comparan su administración durante 5 días frente a 10 días. Los autores concluyen que 5 días es igual de eficaz [3]; ¿raro, no? ¿Qué necesidad tiene ahora la farmacéutica de publicar este estudio? El estudio no es aleatorizado, por lo que es difícil extraer conclusiones, pero lo cierto es que los pacientes tratados durante 10 días presentan más fracaso renal grave. Da la sensación como si la propia farmacéutica quisiera curarse en salud y autoprotegerse. ¿Hay que dar remdesivir en el hospital? Quizás sí, en pacientes que precisan oxigenoterapia estándar –traduce enfermedad con suficiente carga viral para que el medicamento actúe pero al mismo tiempo, poco evolucionada- con función renal normal y sólo durante 5 días. ¿Hay que dar remdesivir en la UCI? No hay datos que apoyen su uso en pacientes con alto flujo o ventilación mecánica, probablemente porque en estos casos ya prevalece el componente inflamatorio al viral. A día de hoy y en pacientes graves, evitemos medicamentos no probados fuera de ensayos clínicos, sigamos haciendo lo que ya sabemos que funciona y sólo con esto y un poco de paciencia, conseguiremos supervivencias similares a las de cualquier otro SDRA [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2020.

ENLACES:

1. Angiotensin-Converting Enzyme 2: SARS-CoV-2 Receptor and Regulator of the Renin-Angiotensin System: Celebrating the 20th Anniversary of the Discovery of ACE2. Gheblawi M, Wang K, Viveiros A, et al. Circ Res. 2020; 126(10):1456-1474. [PubMed] [PDF]
2. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Lancet. 2020; 395(10236):1569-1578.  [PubMed] [PDF] [REMI]
3. Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19. Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2015301. [PubMed] [PDF]
4. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. JAMA. 2016;315(8):788-800. [PubMed] [JAMA]

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• Enunciado: Remdesivir en pacientes con Covid-19
• Sintaxis: Remdesivir AND Covid-19
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REMI 2326. Lopinavir/ritonavir en la neumonía grave por SARS-CoV-2 (COVID-19)

ARTÍCULO ORIGINAL: A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X, Xia J, Chen N, Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S, Gong F, Liu Y, Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou X, Dong X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J, Liu X, Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW, Zhang D, Wang C. N Engl J Med. 2020 Mar 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2, está causando una pandemia de enfermedad respiratoria llamada Covid-19. Lopinavir-Ritonavir es un antiretroviral ampliamente utilizado para controlar el VIH. También se ha utilizado en otras epidemias causadas por otros coronavirus como la del SARS y la del MERS, pero su evidencia científica es escasa. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de este medicamento en pacientes graves con Covid-19.

  

RESUMEN: Estudio monocéntrico aleatorizado no ciego y no patrocinado, realizado en un hospital de Wuhan, China, durante la segunda semana del mes de enero. Se incluyeron 200 pacientes (edad media de 58 años) con infección confirmada y saturación al aire ambiente igual o inferior a 94% o pacientes con una ratio PaO2/FiO2 inferior a 300 mmHg. El desenlace principal fue el tiempo transcurrido hasta una mejoría clínica según unos ítems predeterminados o hasta el alta hospitalaria. No hubo diferencias significativas en el desenlace principal, ni en la mortalidad (20% en el grupo intervención frente 25% en el grupo control), ni en el tiempo transcurrido hasta la desaparición del virus en orofaringe. Un 15% de los pacientes suspendieron el tratamiento antes de tiempo por problemas gastrointestinales.

  

COMENTARIO: Sorpresa y jarro de agua fría. Se trata de un estudio precipitado con las limitaciones propias de la urgencia pero es el mejor que tenemos hasta ahora. Los que creen que no podemos no dar nada, se aferrarán a ese 5% de diferencia a favor, al hecho de que con un tratamiento combinado el efecto podría ser más beneficioso y a que los efectos secundarios del medicamento no fueron especialmente relevantes. Los detractores se ceñirán a la diferencia no significativa, a la falta de enmascaramiento y a las dudas que pueda generar el papel de la industria farmacéutica. Que cada equipo haga lo que crea oportuno, pero creo que no deberíamos obsesionarnos con medicamentos de dudosa eficacia. Se trata de identificar rápido a estos pacientes, no correr riesgos innecesarios, ventilarlos bien [1] y tener paciencia. No perdamos el norte en discusiones estériles y centrémonos en lo que ya sabemos que funciona.

   

Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2020.

ENLACES:

1. Respiratory support in patients with acute respiratory distress syndrome: an expert opinion. Chiumello D, Brochard L, Marini JJ, Slutsky AS, Mancebo J, Ranieri VM, Thompson BT, Papazian L, Schultz MJ, Amato M, Gattinoni L, Mercat A, Pesenti A, Talmor D, Vincent JL. Crit Care. 2017 Sep 12;21(1):240. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Tratamiento del Covid-19.
• Sintaxis: Covid-19 AND treatment.
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