REMI 2283. Levosimendan en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico: metaanálisis

ARTÍCULO ORIGINAL: Levosimendan en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico: metaanálisis. Fang M, Cao H, Wang Z.  Med Intensiva 2018; 42(7): 409-415. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y shock cardiogénico (SC) secundario a dicho IAM, la medida más eficaz es la reperfusión coronaria precoz. Dentro del manejo farmacológico de dichos pacientes, además del uso de catecolaminas, una opción a considerar es el uso de levosimendan. 

  

RESUMEN: Se realiza un metaanálisis de estudios realizados con levosimendan en pacientes con IAM y SC. Se seleccionan 13 ensayos clínicos, aleatorizados o no, que comparaban levosimendan con el tratamiento estándar o placebo, con un total de 648 pacientes, siendo el desenlace principal a evaluar la mortalidad y los secundarios distintos parámetros hemodinámicos, puntuación SOFA y duración de estancia en la UCI. Los pacientes tratados con levosimendan mostraron una mejoría estadísticamente significativa en sus parámetros hemodinámicos: presión arterial media, índice cardíaco y fracción de eyección (diferencia media: 3,49 [1,05, 5,94]; 0,17 [0,06-0,29] y 1,43 [1,03-1,83] respectivamente, sin diferencias en la estancia en UCI ni la puntuación SOFA. La mortalidad tendió a ser menor en el grupo tratado con levosimendan (36% frente a 53%), pero sin alcanzar la significación estadística (P = 0,07; RR 0,82 IC 95% 0,65-1,01).

  

COMENTARIO: Con las limitaciones de los metaanálisis que incluyen varios ensayos clínicos con pequeño número de pacientes incluyendo algunos sin aleatorización, los datos de este estudio apuntan a que levosimendan mejora la hemodinámica de los pacientes con IAM y SC, no parece tener efectos deletéreos manifiestos y muestra una tendencia destacable a disminuir la mortalidad.

   

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

      

ENLACES:

1. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Schumann J, Henrich EC, Strobl H, Prondzinsky R, Weiche S, Thiele H, Werdan K, Frantz S, Unverzagt S. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 29;1:CD009669. [PubMed]
2. Effects of Levosimendan on Patients with Heart Failure Complicating Acute Coronary Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Shang G, Yang X, Song D, Ti Y, Shang Y, Wang Z, Tang M, Zhang Y, Zhang W, Zhong M. Am J Cardiovasc Drugs. 2017 Dec;17(6):453-463. [PubMed]

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• Enunciado: Levosimendan en el infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico
• Sintaxis: levosimendan AND cardiogenic shock AND acute myocardial infarction 
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REMI 2247. Estrategias de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

ARTÍCULO ORIGINAL: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Nordbeck P, Geisler T, Landmesser U, Skurk C, Fach A, Lapp H, Piek JJ, Noc M, Goslar T, Felix SB, Maier LS, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Barthelemy O, Huber K, Windecker S, Savonitto S, Torremante P, Vrints C, Schneider S, Desch S, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. N Engl J Med. 2017 Oct 30. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en shock cardiogénico, la revascularización de la arteria responsable mediante intervención coronaria percutánea (ICP) mejora los resultados. Sin embargo la mayoría de los pacientes en shock cardiogénico presentan enfermedad multivaso, siendo controvertida la realización de ICP inmediata sobre arterias no responsables. Mientras que las guías europeas recomiendan la realización inmediata de ICP sobre lesiones no responsables en pacientes con riesgo de shock cardiogénico, las americanas no ofrecen ninguna recomendación específica, aunque consideran apropiada la realización de ICP inmediata multivaso en casos de shock cardiogénico persistente tras la revascularización de la arteria responsable.

  

RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, con inclusión de 706 pacientes con IAM en shock cardiogenico y enfermedad multivaso, aleatorizados a dos estrategias de revascularización: ICP de la lesión responsable (con la opción de revascularización por etapas) frente a ICP multivaso inmediata. La variable principal combinada fue muerte o insuficiencia renal grave que requiriese terapia de reemplazo renal (TDER) en los 30 días después de la aleatorización. Las variables de seguridad analizadas fueron cualquier tipo de sangrado e infarto cerebral. A los 30 días, la variable principal ocurrió en 158 de los 344 pacientes (45,9%) en el grupo de ICP de la lesión responsable y en 189 de los 341 pacientes (55,4%) en el grupo ICP multivaso (RR 0,83; IC del 95%, 0,71-0,96; P = 0,01). El riesgo relativo de muerte en el grupo de ICP de lesión responsable en comparación con el grupo de ICP multivaso fue de 0,84 (IC 95%: 0,72-0,98; P = 0,03), y el riesgo relativo de TDER fue de 0,71 (IC del 95%: 0,49-1,03; P = 0,07). El tiempo hasta la estabilización hemodinámica, la terapia con catecolaminas, su duración, los niveles de troponina T y creatina quinasa, y las tasas de hemorragia y de ictus no difirieron significativamente entre los dos grupos.

  

COMENTARIO: Este estudio demuestra que en los pacientes con IAM en situación de shock cardiogénico con enfermedad multivaso el riesgo de muerte o insuficiencia renal grave que requiere de TDER a los 30 días es menor con el abordaje de solo la lesión responsable que en la opción de revascularización multivaso. Sin embargo el estudio presenta importante limitaciones, reconocidas por los autores como el ser un estudio abierto y que hasta el 21% de los pacientes asignados a un grupo recibieron un tratamiento difererente, por múltiples razones, incluyendo falta de mejoría hemodinámica, cambios de placa, y la presencia de lesiones recientemente detectadas. 

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.

ENLACES:

1. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Dzavik V, Buller CE, Aylward P, Col J, White HD; SHOCK Investigators. JAMA 2006; 295: 2511-2515. [PubMed]
2. Multivessel versus culprit lesion only percutaneous revascularization plus potential staged revascularization in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: design and rationale of CULPRIT-SHOCK trial. Thiele H, Desch S, Piek JJ, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Noc M, Huber K, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Schneider S, Windecker S, Savonitto S, Briggs A, Torremante P, Vrints C, Schuler G, Ceglarek U, Thiery J, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. Am Heart J 2016; 172: 160-169. [PubMed]
3. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA, Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P, Widimský P; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J 2017 August 26. [PubMed]
4. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 570-591. [PubMed]
5. Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE Trial. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, Laanmets P, Eriksen E, Bax M, Ioanes D, Suttorp MJ, Strauss BH, Barbato E, Nijveldt R, van Rossum AC, Marques KM, Elias J, van Dongen IM, Claessen BE, Tijssen JG, van der Schaaf RJ; EXPLORE Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1622-1632. [PubMed]

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• Enunciado: Revascularización de la arteria responsable del infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: "acute myocardial infarction" AND culprit AND revascularization 
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REMI 2069. Transporte interhospitalario con ECMO venoarterial en el shock cardiogénico. ¿Es seguro?

ARTÍCULO ORIGINAL: Clinical course and long-term outcome following venoarterial extracorporeal life support-facilitated interhospital transfer of patients with circulatory failure. Schopka S, Philipp A, Hilker M, Müller T, Zimmermann M, Arlt M, Rupprecht L, Schmid C, Lunz D. Resuscitation 2015; 93: 53-57. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los pacientes que desarrollan un shock cardiogénico (SC) que no responde a tratamiento convencional presentan una alta mortalidad. El traslado interhospitalario de estos enfermos es complicado y aumenta el riesgo de deterioro cardiovascular y muerte durante el mismo. En esta población, la ECMO venoarterial es un dispositivo que permite la estabilización hemodinámica y puede proporcionar un traslado de estos pacientes más seguro, hasta un centro especializado de referencia.

  

RESUMEN: Los autores del trabajo analizan su propia experiencia en el University Medical Center de Regensburg, Alemania, con el transporte de enfermos con ECMO VA durante un periodo de cinco años. El implante del sistema extracorpóreo se realiza en el hospital de origen y luego el enfermo se traslada a su Centro (hospital terciario, de referencia) para soporte y tratamiento definitivo. Estudian 68 pacientes, con una edad media de 52 años. El diagnostico subyacente más frecuente fue el síndrome coronario agudo (60%). Globalmente, 23 pacientes recibieron un procedimiento de cirugía cardiaca (12 pacientes fueron revascularizados y a 11 se les implantó un sistema de asistencia ventricular izquierda o biventricular). La duración media de la ECMO fue de 5 días. Ninguno de los pacientes falleció durante el traslado. Doce de los pacientes intervenidos quirúrgicamente sobrevivieron, igual que otros 21 que no precisaron cirugía, lo que resultó en una supervivencia global del 48,5% de los pacientes. Así, los autores concluyen que mediante estos dispositivos extracorpóreos es posible la estabilización y el transporte interhospitalario de enfermos críticos. Sus buenos resultados compensan el consumo en tiempo, coste y personal que precisa esta estrategia.

  

COMENTARIO: Aunque la experiencia que presenta este trabajo tiene un moderado número de enfermos, los resultados nos muestran que el sistema de soporte extracorpóreo (ECMO VA) representa la posibilidad de estabilización y de realizar un traslado seguro y eficaz en pacientes críticos, inestables hemodinámicamente, a un hospital de referencia; obviamente, solo en aquellos casos seleccionados a los que se les pueda ofrecer un tratamiento más específico. No obstante, su estrategia y logística, particular del Centro que publica los datos, no es fácilmente extrapolable a nuestro medio. La dificultad en la selección de los potenciales pacientes, candidatos a la técnica y el traslado, la necesidad de experiencia con este tipo de pacientes y dispositivos, una organización eficaz que evite los tiempos de demora hasta la estabilización del paciente y la realización de los procedimientos definitivos, la logística completa que incluya un equipo multidisciplinar de profesionales, son verdaderos retos en la situación actual en nuestro medio. 

   

José Luis Pérez Vela

Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

 

ENLACES:

1. Extracorporeal Life Support Bridge to Ventricular Assist Device: The Double Bridge Strategy. Marasco SF, Lo C, Murphy D, Summerhayes R, Quayle M, Zimmet A, Bailey M. Artif Organs 2015. [PubMed]
2. Therapeutic strategy using extracorporeal life support, including appropriate indication, management, limitation and timing of switch to ventricular assist device in patients with acute myocardial infarction. Aoyama N, Imai H, Kurosawa T, Fukuda N, Moriguchi M, Nishinari M, Nishii M, Kono K, Soma K, Izumi T. J Artif Organs 2014; 17: 33-41. [PubMed]

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• Enunciado: Soporte extracorpóreo en el shock cardiogénico
• Sintaxis: extracorporeal life support AND cardiogenic shock
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REMI 1900. Balón de contrapulsación: ¿otro mito caído?

Artículo original: Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, de Waha A, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Lauer B, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Werdan K, Schuler G; on behalf of the Intraaortic Balloon Pump in cardiogenic shock II (IABP-SHOCK II) trial investigators. Lancet 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los beneficios hemodinámicos del balón de contrapulsación (BCP) son escasos [1], por lo que su utilidad en el shock cardiogénico secundario a infarto agudo de miocardio es controvertida [2]. En el año 2012 se publicaron los resultados de un estudio alemán que comparaba un grupo con BCP frente a un grupo control sin balón [3]. A los 30 días de seguimiento, no se observaron diferencias en ninguno de los desenlaces. Aquí se presentan los resultados del seguimiento a los 12 meses.

      

Resumen: De los 600 participantes iniciales, en 595 se completó el seguimiento. La mortalidad fue similar entre el grupo BCP y el grupo control (52% frente 51% respectivamente [RR 1,01; IC 95% 0,86-1,18; P = 0,91]). En el subgrupo de pacientes menores de 50 años (n=70), se observó una tendencia a menor mortalidad (25% frente 47% respectivamente [RR 0,71; IC 95% 0,49-1,02; P = 0,13]). No hubo diferencias en el porcentaje de nuevos reinfartos, nuevas revascularizaciones o ictus. Tampoco hubo diferencias en el estadio funcional de los pacientes supervivientes, que en general fue bueno.

      

Comentario: Se trata de un estudio riguroso con resultados sólidos. A la vista de ellos, podemos concluir: 1) El balón de contrapulsación en esta población de pacientes debería considerarse sólo en casos seleccionados; 2) Los resultados en el subgrupo de pacientes más jóvenes deberían motivar la realización de un estudio prospectivo focalizado en esta población; 3) La mortalidad de esta patología sigue siendo elevada, lo que debería incentivar nuevas investigaciones tanto en el campo de la farmacología como en el de los dispositivos de asistencia ventricular; 4) La calidad de vida de los pacientes supervivientes es buena, lo que debería motivarnos a mantener la terapéutica hasta no considerar la situación irreversible. El uso del BCP por ciertos equipos, ha dependido más de la creencia, la inercia y el “factor diferencial” respecto a otros profesionales que de la evidencia científica. ¿Sucederá con el balón de contrapulsación lo mismo que con el catéter de Swan-Ganz?

      

Ferran Roche Campo

Hospital de Sant Pau, Barcelona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces: 

1. Hemodynamic effects of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: the prospective, randomized IABP shock trial. Pondzinsky R, Unverzagt S, Russ M, Lemm H, Swyter M, Wegener N, Buerke U,Raaz U, Ebelt H, Schlitt A, Heinroth K, Haerting J, Werdan K, Buerke M. Shock 2012; 37: 378-384. [PubMed]
2. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Steg G, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom Lundqvist C, A Borger M, di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernández-Avilés F, H Gershlick A, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, J Lenzen M, W Mahaffey K, Valgimigli M, Van't Hof A, Widimsky P, Zahger D. Rev Esp Cardiol 2013; 66: 53.e1-53.e46. [PubMed] [PDF]
3. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K; IABP-SHOCK II Trial Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 1287-1296.  [PubMed] [PDF] [REMI]

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• Enunciado: Balón de contrapulsación en el shock cardiogénico 
• Sintaxis: Intraaortic ballon AND myocardial infarction AND cardiogenic shock 
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REMI 1784. Balón de contrapulsación en el infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico

Artículo original: Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K; the IABP-SHOCK II Trial Investigators. N Engl J Med 2012 Aug 26. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

Introducción: Las guías de práctica clínica recomiendan la utilización del balón de contrapulsación en el infarto agudo de miocardio (IAM) complicado con shock cardiogénico [1]; sin embargo, la evidencia es escasa.

Resumen: Estudio multicéntrico alemán patrocinado por la industria. Los investigadores aleatorizaron 600 pacientes con IAM y shock cardiogénico candidatos a recibir o no el balón de contrapulsación. Los dos grupos estuvieron bien balanceados (edad media de 75 años, fracción de eyección media del 35%, más del 85% de los pacientes con drogas vasoactivas en el momento de la aleatorización). Todos los pacientes recibieron el mejor tratamiento posible, incluido el intervencionismo percutáneo precoz (96%) o quirúrgico (4%). La duración media del balón fue de tres días. La mortalidad global a los 30 días fue similar en ambos grupos (40% en el grupo con balón y 41% en el grupo sin balón; P = 0,69). No hubo diferencias significativas en ninguno de los subgrupos definidos “a priori”, incluidos aquellos pacientes con presión sistólica en el momento de la aleatorización menor de 80 mmHg. Tan sólo en el subgrupo de pacientes más jóvenes (menos de 50 años) hubo una tendencia, no significativa, favorable al grupo con balón (19% de mortalidad frente al 44%; P = 0,09). El grupo con balón, no presentó más complicaciones relacionadas con la técnica (sangrado, isquemia de extremidad, sepsis, ictus).

Comentario: Artículo necesario y muy esperado. Las principales limitaciones son la evidente falta de ciego y quizás una predominancia de pacientes “moderadamente” graves (atendiendo a la menor mortalidad respecto a otras series). Podemos concluir que en pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico y tratados con revascularización precoz, el uso del balón de contrapulsación no reduce la mortalidad a los 30 días. Aunque no es previsible que haya efectos beneficiosos más allá de esta fecha, deberíamos ser cautos hasta tener los resultados definitivos a los 6 y 12 meses, sobretodo en el grupo de pacientes más jóvenes.

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2012.

Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012. [PubMed] [PDF European Heart Journal] [PDF Revista Española de Cardiología]

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• Enunciado: Balón de contrapulsación en el shock cardiogénico
• Sintaxis: Intraaortic balloon AND myocardial infarction AND cardiogenic shock
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REMI 1684. Utilidad de la SvcO2 para determinar la respuesta a la fluidoterapia

Artículo original: ScvO2 As a Marker to Define Fluid Responsiveness. Giraud R, Siegenthaler N, Gayet-Ageron A, Combescure C, Romand J-A, Bendjelid K. J Trauma 2011; 70(4): 802-807. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se ha definido como respuesta a volumen el aumento del gasto cardiaco en al menos un 15% tras la administración de un bolo de fluidos [1]. Sin embargo, muchos pacientes críticos no tienen monitorizado el gasto cardiaco, por lo que sería útil disponer de otro parámetro menos invasivo que confirme si el paciente ha respondido adecuadamente a la fluidoterapia.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio en 30 pacientes con hipotensión secundaria a shock cardiogénico o en el postoperatorio de cirugía cardiaca tratados con bolos de líquidos, a fin de determinar la validez de cuatro parámetros (saturación venosa mixta de oxígeno [SvO2], saturación venosa central de oxígeno [SvcO2], presión arterial media [PAM], presión venosa central [PVC)) para diagnosticar la respuesta a líquidos (positiva: aumento del gasto cardiaco en al menos un 15%; negativa: en caso contrario). Todos los pacientes tenían un catéter en arteria radial y otro en arteria pulmonar. De los cuatro parámetros evaluados, el que tuvo una mejor correlación con el gasto cardiaco fue la SvcO2 (r = 0,67; P < 0,001). Un aumento en la SvcO2 ≥ 4% tras la sobrecarga de volumen tuvo una sensibilidad para diagnosticar la respuesta a volumen del 86% (IC 95% 57-98%), y una especificidad del 81% (IC 95% 54-96%). El área bajo la curva ROC diagnóstica para la SvcO2 (0,90 ± 0,06) fue superior a la de los otros tres parámetros.

Comentario: El estudio muestra que los cambios en la SvcO2 se correlacionan mejor que los de la PVC, la PAM y la SvO2 con el gasto cardiaco, y que la SvcO2 es superior a ellos para diagnosticar la respuesta a volumen. Ello podría tener importantes consecuencias para la monitorización hemodinámica, al permitir obviar la necesidad de monitorización del gasto cardiaco. Sin embargo, se trata de un estudio observacional (de cohortes), con pocos pacientes (intervalos de confianza poco precisos), y que se llevó a cabo en una población muy específica (shock cardiogénico o postoperatorio de cirugía cardiaca). Además, las cifras de SvcO2 antes de la sobrecarga hídrica eran bajas (62 ± 12). Por tanto, sus hallazgos no son extrapolables a otras situaciones como la sepsis, o a pacientes con SvcO2 basales normales. Hay datos preliminares que sugieren que en la sepsis las cifras elevadas de SvO2 no excluyen la posibilidad de respuesta a líquidos [2].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Michard F.Anesthesiology 2005; 103(2): 419-428. [PubMed]
2. High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011; 15(4): R177. [PubMed]

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• Enunciado: Saturación venosa central de oxígeno y respuesta a líquidos
• Sintaxis: fluid responsiveness AND central venous oxygen saturation
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REMI 1648. Cambios en la presión de pulso tras una carga de fluidos: comparación entre la tonometría no invasiva y la presión invasiva

Artículo original: Changes in pulse pressure following fluid loading: a comparison between aortic root (non-invasive tonometry) and femoral artery (invasive recordings). Dufour N, Chemla D, Teboul JL,  Monnet X,  Richard C,  Osman D. Intensive Care Med 2011; 37(6): 942-949. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Progresivamente nuevos dispositivos permiten monitorizar, de forma no invasiva, a los pacientes. La tonometría arterial, más estudiada en el ámbito de la cardiología [1], ha despertado el interés de diversos autores en pacientes críticos. Al aplicar el tonómetro sobre la arteria radial, hasta aplanar la pared anterior, registra la onda de pulso de forma similar a lo recogido por un catéter arterial [2]. La tonometría de la arteria radial tiene menor variabilidad que la carotídea y ha demostrado que permanece constante y refleja bien la de la raíz aórtica independientemente de la edad, maniobras de Valsalva o el uso de diferentes drogas [3]. El tonómetro SphygmoCor (AtCor Medical) fue aprobado por la FDA en 2001.

Resumen: Analizan, en pacientes en shock monitorizados con el dispositivo PiCCO, la relación, tras una expansión de volumen, entre el volumen sistólico (VS) y la presión de pulso (PP) recogidas de forma invasiva a nivel femoral y mediante el tonómetro Sphygmocor a nivel radial (como reflejo de lo ocurrido en la raíz aórtica). Los autores plantean prospectivamente que la PP medida por tonometría y la invasiva, recogida por un catéter arterial femoral, tienen similar capacidad de identificar cambios en el VS. De 56 pacientes iniciales analizan 39 (57±14 años, SAPS II 46±18), antes y después de la expansión. Definen los respondedores como los que aumentan el VS un 15% tras la expansión. La PP aumentó en ambos sitios (tonometría y arteria femoral) en respondedores tras la expansión (n=17, media de aumento del VS 30±15%) pero no en los no respondedores. Hubo relación entre los cambios inducidos por la expansión en el VS y en la PP a nivel femoral (r = 0,60; P < 0,001) y aórtico (r = 0,52; P < 0,001). Los aumentos en la PP femoral ≥ 9% indicaron aumentos del VS ≥ 15% con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 95%. Los aumentos en la PP aórtica ≥ 4,5% indicaron aumentos ≥ 15% con una sensibilidad del 76% y especificidad del 82%. Las áreas COR no muestran diferencias entre la PP aórtica estimada por tonometría y la femoral tras la expansión de volumen. Concluyen que la capacidad para detectar cambios en la expansión de volemia es similar medida por tonometría o mediante la arteria femoral.

Comentario: Como los autores señalan, en el 30% de los pacientes (los de shock más profundo) la calidad de la tonometría radial no fue buena, lo que limita la generalización de la técnica. No obstante, demuestran que cuando el registro de tonometría es de buena calidad es superponible su registro, para medir la respuesta a volumen, al recogido por la arteria femoral, lo que permitiría monitorizar pacientes con accesos vasculares complejos.

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2011.

Enlaces:

1. An updated clinical primer on large artery mechanics: implications of pulse waveform analysis and arterial tonometry. O'Rourke MF, Adji A. Curr Opin Cardiol 2005; 20: 275-281. [PubMed]
2. Non-invasive registration of the arterial pressure pulse waveform using high-fidelity applanation tonometry. Kelly RP, Hayward CS, Ganis J. J Vasc Med Biol 1989; 1: 142-149. [PubMed]
3. Estimation of central aortic pressure waveform by mathematical transformation of radial tonometry pressure. Validation of generalized transfer function. Chen CH, Nevo E, Fetics B, Pak PH, Yin FC, Maughan WL, Kass DA. Circulation 1997; 95: 1827-1836. [PubMed]

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• Enunciado: Artículos sobre tonometría arterial
• Sintaxis: "arterial tonometry"[ti]
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REMI 1637. Comparación de fármacos vasoactivos en el shock cardiogénico

Artículo original: Levy B, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A. Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit Care Med 2011; 39(3): 450-455.  [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Este estudio es el primer ensayo que compara los vasopresores más usados en el shock cardiogénico (SC) en cuanto a resultados hemodinámicos sistémicos y regionales. El trabajo evalúa la asociación de noradrenalina y dobutamina frente a adrenalina en el SC no isquémico, refractario a dopamina, droga con malos resultados en la población general de shock [1].

Resumen: Estudio aleatorizado y abierto realizado en una UCI médica de un hospital universitario francés. Se estudió a un grupo de 30 pacientes con fracaso cardiaco agudo o crónico, pero sin infarto agudo de miocardio, con un índice cardiaco (IC) < 2,2 L/min y una PAM < 60 mmHg, refractario a la asociación de dopamina y dobutamina (10 y 20 mcg/kg/min dosis máximas respectivas), y con signos de shock. Se aleatorizó a estos pacientes a recibir una infusión de noradrenalina/dobutamina (N/D), o adrenalina (A), para alcanzar una PAM entre 65-70 mmHg, y un IC estable. Se estudiaron variables sistémicas de perfusión como lactato y diuresis, así como de perfusión regional derivadas de tonometría gástrica. Ambos regímenes fueron eficaces en conseguir objetivos en tiempos similares, pero con menor FC y producto cardiaco (FC x PAM) en el grupo N/D (P < 0,01). El grupo A tuvo un mayor nivel de lactato a las 6 horas, y un mayor pCO2 gap en la tonometría gástrica, comparados con N/D (P < 0,01). La diuresis se elevó más en el grupo N/D (no significativo), y la creatinina disminuyó en ambos grupos.

Comentario: La combinación N/D es tan eficaz como A en mejorar la hemodinámica sistémica, desechando la idea de que la A es un inotrópico más potente. Además, la A se asocia a trastornos locales de perfusión, arritmia (3 casos) y mayor consumo de oxígeno. Por tanto, la asociación N/D, al combinar mejora de flujo y de presión de perfusión, sin alterar la microcirculación, sería una estrategia potencialmente más segura, aunque sin influencia en mortalidad, hecho comprobado también en el shock séptico [2]. Es curioso que la N, droga aparentemente proscrita en el contexto del SC, tenga cabida ahora. La explicación es que revierte fenómenos de isquemia-reperfusión mediados por NO. No obstante, aparte de su pequeña muestra, lo que impide una traducción en resultados relevantes, el estudio no incluye a los pacientes isquémicos, al entender los autores que su pronóstico depende de la revascularización mecánica. Sin embargo, y a falta de estudios, debe tenerse en cuenta los potenciales efectos que la A podría tener en el balance oferta/consumo de oxígeno en situación de isquemia.

Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2011.

Enlaces:

1. De Backer D, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789. [PubMed]
2. Levy B, et al. Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: a prospective, randomized study. Intensive Care Med 1997; 23(3): 282-287. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Fármacos vasopresores e inotrópicos en el shock cardiogénico
• Sintaxis: (vasopressor OR dobutamine OR norepinephrine OR dopamine OR epinephrine) AND cardiogenic shock
• [Resultados]