REMI 2166. Comparación de qSOFA con otras escalas para detectar el deterioro clínico de pacientes con infección fuera de la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell MD, Edelson DP. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 20. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La escala qSOFA [1] es una nueva herramienta recomendada por la 3ª International Consensus Definitions Task Force para identificar a los pacientes con alto riesgo por sepsis fuera de la UCI, en sustitución de los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), ya que parece ser más fiable prediciendo la mortalidad en la UCI, una vez los pacientes son ingresados. Sin embargo, la escala qSOFA no ha sido validada aún fuera de su publicación original ni ha sido comparada con otras escalas de alerta ya en uso. El objetivo de este estudio fue comparar el qSOFA con otras tres escalas de alerta ampliamente utilizadas (criterios SRIS y dos escalas generalistas, MEWS [2] y su derivada NEWS [3]).
    RESUMEN: Se trata de un estudio observacional, practicado en el Hospital de la Universidad de Chicago, que incluyó a todos los pacientes ingresados durante 7 años. Se excluyó a los que recibieron ventilación mecánica o vasopresores antes de la primera sospecha de infección, ya que esas herramientas de decisión no son adecuadas para ellos, así como los que ingresaron directamente en la UCI. El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria y el secundario, el compuesto de muerte o estancia en UCI en cualquier momento tras reunir los criterios de sospecha de infección por primera vez. De 30.766 pacientes incluidos, el 5,4% murieron y el 24% experimentaron el desenlace secundario compuesto. El 60% de ellos, reunieron por primera vez los criterios de sospecha de infección en Urgencias. La discriminación de la mortalidad hospitalaria fue mayor para el NEWS (Área bajo la curva ROC ABC 0,77; IC 95% 0,76-0,79), seguido por el MEWS (0,73; IC 95% 0,71-0,74), qSOFA (0,69; IC 95% 0,67-0,70) y SRIS (0,65; IC 95% 0,63-0,66). Usando la puntuación más elevada extra-UCI, 2 puntos de SRIS tuvieron una sensibilidad del 91% con una especificidad del 13% para el desenlace compuesto, comparadas con 54% y 67% para un qSOFA ≥2, 59% y 70% para un MEWS ≥5 y 67% y 66% para un NEWS ≥8. La mayoría de los pacientes reunieron ≥2 criterios SRIS 17 horas antes del desenlace combinado, comparados con 5 horas para ≥2 y 17 horas para ≥1 criterios qSOFA.
   
COMENTARIO: Cualquiera de las otras tres herramientas fue más fiable para predecir la muerte y el ingreso en UCI de los pacientes que el qSOFA. Aunque es un estudio practicado en un solo centro y comparte el mismo problema de todos ellos de la ausencia de un gold estándar para diagnosticar la infección, estos datos parecen confirmar las sospechas de algunos autores de que esta escala puede detectar el empeoramiento de los pacientes demasiado tarde. Por ello, debería usarse con precaución, especialmente en aquellos centros que ya han implementado MEWS o NEWS, que, aunque más complejas de usar, parecen bastante más efectivas.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

  

ENLACES:

1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. QJM. 2001 Oct;94(10):521-6 [PubMed] [Texto completo] 
3. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. Resuscitation. 2013 Apr;84(4):465-70 [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: estudios sobre escalas de alerta temprana para la sepsis
• Sintaxis: early warning score AND sepsis 
• [Resultados] 

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REMI 1795. Profundidad de la sedación en las primeras 48 horas de ventilación mecánica y pronóstico

Artículo original: Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186(8): 724-731. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Las implantación de escalas de valoración de la sedación y del delirio han conseguido estandarizar la exploración del paciente sometido a ventilación mecánica (VM), haciendo la sedación más reproductible y comparable. El uso de estas herramientas han puesto en evidencia que la elección de los sedantes y la profundidad de la sedación pueden influir en el desarrollo del delirio e incluso en la mortalidad de los pacientes ventilados. Sin embargo, hasta ahora ningún estudio ha explorado la influencia del grado de sedación durante las primeras horas tras la intubación en el pronóstico de los pacientes, de hecho, cuando los pacientes son aleatorizados, han pasado frecuentemente más de 48 horas desde la intubación.

Resumen: El objetivo de este estudio es investigar la relación entre la sedación durante las primeras 48 horas y la duración de la VM, el delirio y la mortalidad de los pacientes sometidos a VM en la UCI. Se trata de un estudio de cohorte prospectivo, longitudinal y multicéntrico de pacientes ventilados y sedados más de 24 horas. Se valoró el tipo y la dosis total de sedantes, el tiempo de VM, la profundidad de la sedación mediante la escala RASS, el delirio y la mortalidad hospitalaria y a los 180 días. Se usó el método de regresión multivariante de Cox para cuantificar la relación entre la sedación profunda (RASS -3 a -5) y los desenlaces citados. Se usaron las siguientes variables previamente definidas: APACHE II a las 24 horas, diagnóstico del APACHE III, edad, sexo, tipo de ingreso, tipo de hospital, y uso de vasopresores o técnicas de depuración extrarrenal durante las primeras 48 horas. De los 251 pacientes incluidos, 171 (69%) fueron profundamente sedados en las primeras 48 horas. El delirio se diagnosticó en el 50,7% de los pacientes. Después de ajustar para las covariables citadas, la sedación profunda fue un predictor independiente para la duración de la VM: cada registro de sedación profunda la prolongó 12,3 horas (HR 0,90; IC 95% 0,87-0,94); así como para la mortalidad hospitalaria (HR 1,11; IC 95% 1,02-1,20) y a los 180 días (HR 1,08; IC 95% 1,01-1,16), pero no para el delirio posterior a las 24 horas.

Comentario: La sedación profunda se asoció en este estudio con prolongación de la VM y aumento de la mortalidad. Sin embargo, al ser un estudio observacional, no se puede inferir una relación de causa efecto. Dichas asociaciones podrían deberse a una mayor gravedad de los pacientes profundamente sedados no detectada mediante el APACHE II o por otros factores de confusión no tenidos en cuenta en el análisis multivariable. No obstante, este estudio demuestra que deben realizarse estudios sobre sedación que tengan en cuenta la empleada las primeras horas tras la intubación.

Tabla I. Escala RASS de sedación-agitación (de Richmond)

[+4] Combativo. Ansioso, violento
[+3] Muy agitado. Intenta quitarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.
[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo
[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.
[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física
[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

Enlaces:

1. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Jackson DL, Proudfoot CW, Cann KF, Walsh T. Crit Care 2010; 14(2): R59. [PubMed] [Texto completo]
2. Effects of increasing compliance with minimal sedation on duration of mechanical ventilation: a quality improvement intervention. Amaral AC, Kure L, Jeffs A. Crit Care 2012; 16(3): R78. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Sedación prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos. Estébanez-Montiel MB, Alonso-Fernández MA, Sandiumenge MJ, Jiménez-Matín MJ y Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. [Texto completo]
4. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O'Neal PV, Keane KA, Tesoro EP, Elswick RK. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(10): 1338-1344. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre sedación profunda y ventilación mecánica
• Sintaxis: deep sedation OR heavy sedation AND mechanical ventilation AND Clinical Trial[ptyp]
• [Resultados] 

  

REMI 1741. Correlación entre una escala de sedación-agitación (SAS), el índice biespectral (BIS) y los niveles de lorazepam

Artículo original: Bispectral Index Values, Sedation-Agitation Scores, and plasma lorazepam concentrations in critically ill surgical patients. Leblanc JM, Dasta JF, Pruchnicki MC, Gerlach A, Cook C. Am J Crit Care 2012; 21(2): 99-105. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La medición del índice biespectral (BIS) traspasa la frontera del quirófano para llegar a las unidades de cuidados intensivos (UCI), como un método complementario para valorar el nivel de sedación. Evaluar la relación entre la monitorización del BIS, una medición fisiológica de la función cerebral, y las escalas que miden el comportamiento del paciente y su capacidad de interacción, puede servir para optimizar la terapia de sedación del paciente crítico.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo observacional que evalúa la correlación existente entre los valores del BIS, las puntuaciones en la “Sedation Agitation Scale” (SAS) [1] y los niveles plasmáticos de lorazepam en pacientes conectados a ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. Se incluye una muestra inicial de 17 pacientes, quedando finalmente 16, a los cuáles se les determina la concentración de lorazepam en sangre, el valor del BIS y la puntuación en la escala SAS. Dichas medidas son determinadas 3, 2 y 1 minuto antes de una estimulación estándar (aspiración endotraqueal), y cuando el registro del BIS alcanza su pico después de la estimulación. La correlación obtenida entre BIS y SAS es baja (r = 0,32), siendo algo mayor la existente entre BIS y niveles de lorazepam (r = 0,46); los autores concluyen que estas correlaciones son insuficientes para tener utilidad clínica.

Comentario: El estudio tiene algunas limitaciones; todos los sujetos del estudio están recibiendo una perfusión de lorazepam, pero también reciben otros sedantes puntualmente. Esto explicaría la baja correlación entre los niveles de lorazepam y el valor del BIS, y podría también influir en la correlación entre valores de BIS y puntuaciones de SAS. Por otro lado, la medición BIS es necesaria en pacientes relajados, en que la puntuación SAS no tiene utilidad, y el BIS es potencialmente útil en niveles de sedación profunda (correspondiente a puntuaciones SAS de 1 y 2). Por ello, no parece muy relevante medir la correlación BIS-SAS, ya que el empleo simultáneo de ambas determinaciones sólo tiene sentido para puntuaciones SAS de 1 y 2. De cualquier forma, ante discordancias entre el valor del BIS y la puntuación obtenida en la escala, el profesional tenderá a dar por válida esta última, a pesar de ser una determinación más subjetiva, ya que lo que importa no es una medida de la función cerebral, sino del nivel de comunicación e interacción entre el paciente y el medio.

Laura González Sánchez
Hospital San Francisco de Asís, Madrid
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Abril 2012.

Enlaces:

1. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Crit Care Med 1999; 27(7): 1325-1329. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Relación entre BIS y escalas de sedación en el paciente crítico
• Sintaxis: BIS AND sedation scale AND critically ill
• [Resultados]

REMI 1621. Validación de una escala de medición del dolor en pacientes sometidos a ventilación mecánica

Artículo Original: Latorre Marco I, Solís Muñoz M, Falero Ruiz T, Larrasquitu Sánchez A, Romay Pérez A.B, Millán Santos I. Validación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica: resultados del proyecto ESCID. Enferm Intensiva 2011; 22: 3-12. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La valoración y control del dolor cobra especial importancia en el cuidado de los pacientes críticos. En pacientes conscientes y con sus capacidades comunicativas conservadas el mejor instrumento de medición del mismo y de sus características es la manifestación del propio paciente. En pacientes sometidos a ventilación mecánica y con dificultad para expresarse son necesarios otros métodos de valoración y cuantificación de la intensidad del dolor. El Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMYCIUC en un documento de consenso propone la utilización de la escala de Campbell para este fin, reconociendo la necesidad de su validación [1] .

Resumen: La escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) es una propuesta de modificación de la escala de Campbell cuya diferencia radica en que sustituye la valoración de la respuesta verbal del paciente por la adaptación a la ventilación mecánica. Este estudio tiene como objetivo determinar la validez y fiabilidad de la ESCID para valorar el dolor en pacientes no comunicativos sometidos a ventilación mecánica. Para ello se midió el dolor por parte de evaluadores independientes, con esta escala y con otra validada y aceptada para tal fin (Behavioural Pain Scale), ante dos procedimientos dolorosos y en distintos momentos (antes, durante y después del procedimiento). Realizaron 480 observaciones en 42 pacientes. Se obtuvo una adecuada consistencia interna para cada uno de los cinco ítems que conforman la escala (coeficiente alfa de Cronbach entre 0,70 y 0,80). Se observó una buena concordancia intra e interobservador con las dos escalas en los tres momentos en que se aplicaron sin que aparecieran diferencias significativas entre las mediciones. Igualmente se observó una buena correlación entre la escala a validar y la ya validada (correlación de Pearson de 0,97 antes del procedimiento, 0,94 durante y 0,95 después).

Comentario: A la luz de los resultados del presente estudio podría recomendarse el uso de esta escala para la detección y medición del dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica. Lógicamente esta valoración no tiene mucho sentido si no va acompañada de una adecuación de la pauta analgésica para cada caso. Otros estudios han destacado la tendencia de los profesionales sanitarios a infravalorar el grado de dolor de los pacientes señalando que un porcentaje considerable refirió dolor de intensidad moderada a grave durante más del 50% de su estancia hospitalaria.

Tabla I. Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID)

	0	1	2	Puntuación parcial
Musculatura facial	Relajada	En tensión, ceño fruncido/gesto de dolor	Ceño fruncido de forma habitual/ dientes apretados
“Tranquilidad”	Tranquilo, relajado, movimientos normales	Movimientos ocasionales de inquietud y/o posición	Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza o extremidades
Tono muscular	Normal	Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies	Rígido
Adaptación a ventilación mecánica (VM)	Tolerando ventilación mecánica	Tose, pero tolera VM	Lucha con el respirador
Confortabilidad	Confortable, tranquilo	Se tranquiliza al tacto y/o a la voz. Fácil de distraer	Difícil de confortar al tacto o hablándole
Puntuación total (máximo 10):
0: no dolor	1-3: dolor leve-moderado	4-6: dolor moderado-grave	> 6: dolor muy intenso
	Considerar otras posibles causas

José Manuel Velasco Bueno
Hospital Clínico Universitario, Málaga.

REMI. http://medicina-intensiva.com. Abril, 2011.

Enlaces:

1. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Monitoring of pain. Recommendations of the Analgesia and Sedation Work Group of SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32(S1): 38-44. [PubMed]
2. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care 2008; 12(Suppl 3): S2. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Medición del dolor en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica
• Sintaxis: pain measurement[mh] AND mechanical ventilation AND critical illness[mh]
• [Resultados]