REMI 2287. Hemoperfusión con polimixina-B en el shock séptico: estudio EUPHRATES

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, Schorr CA, Trzeciak S, Walker PM; EUPHRATES Trial Investigators. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1455-1463.  [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Hace años que se está intentando conseguir un tratamiento efectivo para reducir la mortalidad del shock séptico mediante la neutralización de la actividad de las endotoxinas circulantes, a las que se le atribuye un papel esencial en la respuesta inflamatoria del huésped y en el cuadro clínico del shock. Una de las aproximaciones que se ha probado varias veces con resultados poco concluyentes ha sido la eliminación de las endotoxinas de la circulación mediante su adsorción selectiva usando la hemoperfusión con polimixina B. Este nuevo ensayo, el EUPHRATES (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized Controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic Shock) se diseñó para probar la hipótesis de que este tratamiento podría mejorar la supervivencia de un grupo más específico de pacientes, aquellos en los que se detectan unos niveles de actividad elevados de endotoxinas, medidas mediante una prueba de actividad definida como ≥ 0,60. Tras un análisis de ínterin, este estudio se restringió además a los pacientes más graves, definido como una puntuación de disfunción orgánica (MODS) superior a 9.
  
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y enmascarado. Se enrolaron 450 pacientes adultos los cuales fueron asignados a recibir el tratamiento estándar del shock séptico además de dos sesiones de 90-120 minutos de hemoperfusión con polimixina en 24 horas, o al tratamiento estándar más falsa hemoperfusión. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días en todos los pacientes y en aquellos con MODS > 9. La edad media fue de 59,8 años y el APACHE II medio de 29,4. No hubo diferencias significativas para el desenlace principal entre los dos grupos (mortalidad a los 28 días de 37,7% en el grupo tratado y 34,5% en el grupo control, para todos los participantes, y 44,5% contra 43,9% en los de MODS > 9). Tampoco hubo diferencias para los eventos adversos graves en general (65,1% en el grupo de hemoperfusión y 57,3% en el control) ni para los más frecuentes, entre ellos empeoramiento de la sepsis (10,8% contra 9,1%) y empeoramiento del shock séptico (6,6% contra 7,7%).
  
COMENTARIO: Con los resultados de este nuevo ensayo sigue sin poder recomendarse el tratamiento con hemoperfusión con polimixina B, ni siquiera en aquellos pacientes más graves y con actividad de endotoxina más elevada. Hay que tener en cuenta que el tratamiento es además caro y no es inocuo, ya que los eventos adversos son frecuentes. Sin embargo, probablemente este ensayo no cierre el problema, ya que, por ejemplo, sigue sin determinarse si las dosis de hemoperfusión que se han utilizado hasta ahora son suficientes para neutralizar la suficiente cantidad de endotoxinas para influir sobre el desenlace del shock séptico.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.
   
ENLACES:
  1. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, Malcangi V, Petrini F, Volta G, Bobbio Pallavicini FM, Rottoli F, Giunta F, Ronco C. JAMA. 2009 Jun 17;301(23):2445-52. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, Pottecher J, Joannes-Boyau O, Martin-Lefevre L, Jabaudon M, Mimoz O, Coudroy R, Ferrandière M, Kipnis E, Vela C, Chevallier S, Mallat J, Robert R; ABDOMIX Group. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):975-84. [PubMed] [Texto completo
  3. History and current status of polymyxin B-immobilized fiber column for treatment of severe sepsis and septic shock. Shimizu T, Miyake T, Tani M. Ann Gastroenterol Surg. 2017 Jul 4;1(2):105-113. doi: 10.1002/ags3.12015. eCollection 2017 Jun. Review. [PubMed] [Texto completo
  4. Polymyxin B Hemoperfusion for Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis.Terayama T, Yamakawa K, Umemura Y, Aihara M, Fujimi S. Surg Infect (Larchmt). 2017 Apr;18(3):225-233.  [PubMed
  5. Polymyxin B-immobilized hemoperfusion and mortality in critically ill adult patients with sepsis/septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Fujii T, Ganeko R, Kataoka Y, Furukawa TA, Featherstone R, Doi K, Vincent JL, Pasero D, Robert R, Ronco C, Bagshaw SM. Intensive Care Med. 2018 Feb;44(2):167-178. Review. [PubMed
        BÚSQUEDA EN PUBMED: 
        • Enunciado: la hemoperfusión con polimixina B en el shock séptico, ensayos clínicos
        • Sintaxis: polymyxin b hemoperfusion AND septic shock AND clinical trial 
        • [Resultados
           

        REMI 2286. Incidentes de seguridad durante la ventilación mecánica en las UCI españolas: estudio IVEMVA

        ARTÍCULO ORIGINAL: Alonso-Ovies A, Nicolás Nin, Martín Delgado MC, Gordo Vidal F, Merino de Cos P, Añón Elizalde JM, Obón B, Magret, Gutiérrez Isabel, e investigadores del estudio IVeMVA. J Crit Care 2018; 47: 238-244. [Resumen] [Artículos relacionados]
           
        INTRODUCCIÓN: El manejo de la vía aérea y la ventilación mecánica (VM) es un proceso complejo e invasivo no exento de riesgos como incidentes sin daño (ISD), eventos adversos (EA), secuelas graves e incluso la muerte del paciente. 
          
        RESUMEN: Para evaluar la incidencia y las características de los incidentes de seguridad asociados con el manejo de la vía aérea y la VM, se realizó un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico (104 UCIs españolas), mediante un cuestionario que recogía tipo, características, gravedad y factores contribuyentes de los incidentes, así como evaluación de su evitabilidad. Se incluyeron 1.267 pacientes, de los que 745 (59%) sufrieron algún incidente de seguridad, con un total de 2.492 incidentes reportados (59% ISD y 41% EA). El riesgo individual de sufrir un incidente de seguridad fue del 66,6% con una tasa de incidencia 2/100 pacientes/hora de VM (RIQ 1,1-3,9). El 73,7% se relacionaron con la propia VM, 9,5% con traqueostomía, 6,2% con VM no invasiva, 5,4% con destete/extubación, el 4,4% con la intubación y 0,8% con el prono. El 12% de los incidentes fueron transitorios, aunque el 0,8% determinaron lesiones permanentes, riesgo para la vida o contribuyeron a la muerte. Se consideraron evitables el 73,5% de los incidentes, si bien el 98% tenían uno o más factores contribuyentes.
          
        COMENTARIO: La implantación de la cultura de seguridad en las UCI españolas ha proporcionado un descenso notable en el número de incidentes y EA. Sin embargo, el manejo de la vía aérea representa un proceso de alto riesgo. El estudio IVeMVA identifica los momentos de riesgo en el manejo de la vía aérea en los que es necesario incrementar aún más las medidas preventivas, dado que la mayoría de los incidentes fueron considerados evitables. El estudio presenta algunos sesgos como el posible riesgo de infra información debido al desconocimiento de la información necesaria, falta de conciencia del error o temor a represalia. Tampoco se puede excluir un sesgo de selección de las UCI participantes ya que no fueron seleccionadas al azar, y es posible que las participantes tuviesen mayor conciencia de seguridad del paciente. Por otra parte, la duración del estudio, restringido a una semana, puede haber sido insuficiente para evaluar algunos de los incidentes menos comunes. Su principal aportación es poner de manifiesto la necesidad de implementar medidas de prevención, detección y corrección inmediata para prevenir posibles daños potencialmente evitables durante el manejo de la vía aérea.
          
        Domingo Díaz Díaz
        Hospital  Universitario Infanta Leonor, Madrid.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.
          
        ENLACES: 
        1. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Unit? An international utilization review. Esteban A, Anzueto A, Alía I, Gordo F, Apezteguía C, Pálizas F, Cide D, Goldwaser R, Soto L, Bugedo G, Rodrigo C, Pimentel J, Raimondi G, Tobin MJ, The Mechanical Ventilation International Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1450-8. [PubMed]
        2. Utilization of mechanical ventilation in 72 Spanish intensive care units. Frutos F, Alia I, Lorenzo MR, García Pardo J, Nolla M, Ibáñez J, et al. Med Intensiva 2003; 27: 1-12.
        3. A system factors analysis of airway events from the Intensive Care Unit Safety Reporting System (ICUSRS). Needham DM, Thompson DA, Holzmueller CG, Dorman T, Lubomski LH, Wu AW, et al. Crit Care Med 2004; 32:2227-33. [PubMed]
        4. Adverse events in Spanish intensive care units: the SYREC study. Merino P, Álvarez J, Cruz Martín M, Alonso Á, Gutiérrez I; SYREC Study Investigators. Int J Qual Health Care 2012; 24:105-13. [PubMed]
        5. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. Carron M, Freo U, BaHammam AS, Dellweg D, Guarracino F, Cosentini R, Feltracco P, Vianello A, Ori C, Esquinas A. Br J Anaesth 2013; 110:896-914. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Seguridad del paciente y eventos adversos en ventilación mecánica en la UCI
        • Sintaxis: Adverse events AND Mechanical ventilation AND Patient safety AND ICU
        • [Resultados]

        REMI 2285. Altas directas desde la UCI: ¿por qué no?

        ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of the Safety of Discharging Select Patients Directly Home From the Intensive Care Unit: A Multicenter Population-Based Cohort Study. Stelfox HT, Soo A, Niven DJ, Fiest KM, Wunsch H, Rowan KM, Bagshaw SM. JAMA Intern Med. 2018 Aug 20.  [Resumen] [Artículos relacionados]
          
        INTRODUCCIÓN: La seguridad en dar de alta directamente desde la UCI a pacientes seleccionados es desconocida. El objetivo de este estudio fue evaluar el desenlace de este subgrupo de pacientes respecto a los que pasan por una sala convencional antes del alta hospitalaria.
          
        RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo. Se estudiaron 6732 pacientes dados de alta de 9 UCI canadienses. El 14% fueron dados de alta directamente a su domicilio. Estos pacientes eran más jóvenes y presentaban diagnósticos tales como intoxicación o epilepsia. La mayoría no fueron ventilados o lo fueron menos de 48 horas. Este subgrupo de pacientes se comparó con un subgrupo de pacientes con características similares y que pasaron por una sala convencional antes del alta definitiva. No hubo diferencias respecto a los días de estancia en UCI, que para ambos grupos fue de 3 días, pero sí en la estancia hospitalaria (3 días frente 9). La proporción de reingresos en el hospital o de consultas en urgencias durante los primeros 30 días del alta fue similar en los dos grupos. Los autores concluyen que dar de alta a pacientes seleccionados directamente desde la UCI es seguro.
          
        COMENTARIO: La reflexión más importante tras conocer este estudio es que debemos individualizar la atención de los pacientes. En UCI de hospitales pequeños ingresan pacientes de baja complejidad que muchas veces solo requieren monitorización. Lo mismo sucede en las unidades de semicríticos de los hospitales grandes. Si predecimos el alta anticipadamente y aseguramos los circuitos para su seguimiento, algunos de estos pacientes pueden irse a su domicilio y ahorrar al paciente y al hospital varios días de ingreso [1, 2]. Lo mismo podríamos plantearnos con algunos pacientes que se pasan días en la UCI pendientes de cama en sala convencional [3]. Valoremos al paciente y olvidémonos de su ubicación.
          
        Ferran Roche Campo
        Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

        ENLACES:
        1. Survival and Safety Outcomes of ICU Patients Discharged Directly Home-A Direct From ICU Sent Home Study. Lau VI, Lam JNH, Basmaji J, Priestap FA, Ball IM. Crit Care Med 2018; 46: 900-906. [PubMed]
        2. Patient, Family, and Physician Satisfaction With Planning for Direct Discharge to Home From Intensive Care Units: Direct From ICU Sent Home Study. Lam JNH, Lau VI, Priestap FA, Basmaji J, Ball IM. J Intensive Care Med 2017 Jan. [PubMed]
        3. Delay of transfer from the intensive care unit: a prospective observational study of incidence, causes, and financial impact. Johnson DW, Schmidt UH, Bittner EA, Christensen B, Levi R, Pino RM. Crit Care 2013; 17: R128. [PubMed] [PDF]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Alta directa a domicilio desde la UCI
        • Sintaxis: Discharge AND directly home AND ICU
        • [Resultados]

        REMI 2284. Posible utilidad de la tiamina en el shock séptico

        ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Thiamine Administration on Lactate Clearance and Mortality in Patients With Septic Shock. Woolum JA, Abner EL, Kelly A, Thompson Bastin ML, Morris PE, Flannery AH. Crit Care Med. 2018; 46(11): 1747-1752. [Resumen] [Artículos relacionados]
         
        INTRODUCCIÓN: Muchos pacientes críticos, y gran parte de los pacientes sépticos, presentan déficit de tiamina; dicho déficit provoca hiperlactacidemia y reducción en el aclaramiento de lactato, datos que se asocian a mal pronóstico [1]. Estudios preliminares sugieren que la administración de tiamina en el shock séptico puede mejorar resultados clínicos relevantes [2, 3].
            
        RESUMEN: Se llevó a cabo en un solo centro un estudio retrospectivo de cohortes con controles emparejados para evaluar la posible utilidad de la administración de tiamina en pacientes con shock séptico. El desenlace principal a evaluar fue el tiempo en alcanzar el aclaramiento de lactato, y los secundarios la mortalidad a los 28 días, la aparición de daño renal y la necesidad de depuración extra-renal, y los días libres de tratamiento vasopresor y ventilación mecánica. Se incluyeron 123 pacientes que recibieron tiamina y 246 que no la recibieron. Los tratados con tiamina tuvieron una mayor probabilidad de aclaramiento de lactato (HR 1,307; IC 95% 1,002-1,704) y una menor mortalidad a los 28 días (HR 0,666; IC 95% 0,490-0,905).

        COMENTARIO: Se trata de un estudio cuyo diseño observacional y retrospectivo añade muy poca evidencia sobre la ya existente. El término "resucitación metabólica", propuesto para referirse al tratamiento con tiamina y vitamina C, entre otras sustancias, resulta atractivo y prometedor; existe base biológica para esperar beneficio terapéutico en el shock séptico; es un tratamiento seguro y barato; aunque la evidencia de su eficacia es baja, probablemente su uso está justificado en la actualidad, pero es imprescindible que se lleven a cabo estudios rigurosos que evalúen su verdadero papel.
         
        Eduardo Palencia Herrejón
        Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.
              
        ENLACES:
        1. Serum thiamine concentration and oxidative stress as predictors of mortality in patients with septic shock. Costa NA, Gut AL, de Souza Dorna M, Pimentel JA, Cozzolino SM, Azevedo PS, Fernandes AA, Zornoff LA, de Paiva SA, Minicucci MF. J Crit Care. 2014 Apr;29(2):249-52. [PubMed]
        2. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]
        3. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Thiamine as a Metabolic Resuscitator in Septic Shock: A Pilot Study. Donnino MW, Andersen LW, Chase M, Berg KM, Tidswell M, Giberson T, Wolfe R, Moskowitz A, Smithline H, Ngo L, Cocchi MN; Center for Resuscitation Science Research Group. Crit Care Med 2016; 44: 360-367. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Tiamina en el shock séptico
        • Sintaxis: thiamine[mh] AND "shock, septic"[mh] 
        • [Resultados]

        REMI 2283. Levosimendan en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico: metaanálisis

        ARTÍCULO ORIGINAL: Levosimendan en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico: metaanálisis. Fang M, Cao H, Wang Z.  Med Intensiva 2018; 42(7): 409-415. [Resumen] [Artículos relacionados]
          
        INTRODUCCIÓN: En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y shock cardiogénico (SC) secundario a dicho IAM, la medida más eficaz es la reperfusión coronaria precoz. Dentro del manejo farmacológico de dichos pacientes, además del uso de catecolaminas, una opción a considerar es el uso de levosimendan
          
        RESUMEN: Se realiza un metaanálisis de estudios realizados con levosimendan en pacientes con IAM y SC. Se seleccionan 13 ensayos clínicos, aleatorizados o no, que comparaban levosimendan con el tratamiento estándar o placebo, con un total de 648 pacientes, siendo el desenlace principal a evaluar la mortalidad y los secundarios distintos parámetros hemodinámicos, puntuación SOFA y duración de estancia en la UCI. Los pacientes tratados con levosimendan mostraron una mejoría estadísticamente significativa en sus parámetros hemodinámicos: presión arterial media, índice cardíaco y fracción de eyección (diferencia media: 3,49 [1,05, 5,94]; 0,17 [0,06-0,29] y 1,43 [1,03-1,83] respectivamente, sin diferencias en la estancia en UCI ni la puntuación SOFA. La mortalidad tendió a ser menor en el grupo tratado con levosimendan (36% frente a 53%), pero sin alcanzar la significación estadística (P = 0,07; RR 0,82 IC 95% 0,65-1,01).
          
        COMENTARIO: Con las limitaciones de los metaanálisis que incluyen varios ensayos clínicos con pequeño número de pacientes incluyendo algunos sin aleatorización, los datos de este estudio apuntan a que levosimendan mejora la hemodinámica de los pacientes con IAM y SC, no parece tener efectos deletéreos manifiestos y muestra una tendencia destacable a disminuir la mortalidad.
           
        Antonio García Jiménez
        Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
        © REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.
              
        ENLACES:
        1. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Schumann J, Henrich EC, Strobl H, Prondzinsky R, Weiche S, Thiele H, Werdan K, Frantz S, Unverzagt S. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 29;1:CD009669. [PubMed]
        2. Effects of Levosimendan on Patients with Heart Failure Complicating Acute Coronary Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Shang G, Yang X, Song D, Ti Y, Shang Y, Wang Z, Tang M, Zhang Y, Zhang W, Zhong M. Am J Cardiovasc Drugs. 2017 Dec;17(6):453-463. [PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Levosimendan en el infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico
        • Sintaxis: levosimendan AND cardiogenic shock AND acute myocardial infarction 
        • [Resultados]

        REMI 2293. ¿Todos los pacientes de UCI deben recibir profilaxis del sangrado digestivo?

        ARTÍCULO ORIGINAL: Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. Krag M, Marker S, Perner A, Wetterslev J, Wi...