REMI 2287. Hemoperfusión con polimixina-B en el shock séptico: estudio EUPHRATES

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, Schorr CA, Trzeciak S, Walker PM; EUPHRATES Trial Investigators. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1455-1463.  [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: Hace años que se está intentando conseguir un tratamiento efectivo para reducir la mortalidad del shock séptico mediante la neutralización de la actividad de las endotoxinas circulantes, a las que se le atribuye un papel esencial en la respuesta inflamatoria del huésped y en el cuadro clínico del shock. Una de las aproximaciones que se ha probado varias veces con resultados poco concluyentes ha sido la eliminación de las endotoxinas de la circulación mediante su adsorción selectiva usando la hemoperfusión con polimixina B. Este nuevo ensayo, el EUPHRATES (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized Controlled trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic Shock) se diseñó para probar la hipótesis de que este tratamiento podría mejorar la supervivencia de un grupo más específico de pacientes, aquellos en los que se detectan unos niveles de actividad elevados de endotoxinas, medidas mediante una prueba de actividad definida como ≥ 0,60. Tras un análisis de ínterin, este estudio se restringió además a los pacientes más graves, definido como una puntuación de disfunción orgánica (MODS) superior a 9.
  
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y enmascarado. Se enrolaron 450 pacientes adultos los cuales fueron asignados a recibir el tratamiento estándar del shock séptico además de dos sesiones de 90-120 minutos de hemoperfusión con polimixina en 24 horas, o al tratamiento estándar más falsa hemoperfusión. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días en todos los pacientes y en aquellos con MODS > 9. La edad media fue de 59,8 años y el APACHE II medio de 29,4. No hubo diferencias significativas para el desenlace principal entre los dos grupos (mortalidad a los 28 días de 37,7% en el grupo tratado y 34,5% en el grupo control, para todos los participantes, y 44,5% contra 43,9% en los de MODS > 9). Tampoco hubo diferencias para los eventos adversos graves en general (65,1% en el grupo de hemoperfusión y 57,3% en el control) ni para los más frecuentes, entre ellos empeoramiento de la sepsis (10,8% contra 9,1%) y empeoramiento del shock séptico (6,6% contra 7,7%).
  
COMENTARIO: Con los resultados de este nuevo ensayo sigue sin poder recomendarse el tratamiento con hemoperfusión con polimixina B, ni siquiera en aquellos pacientes más graves y con actividad de endotoxina más elevada. Hay que tener en cuenta que el tratamiento es además caro y no es inocuo, ya que los eventos adversos son frecuentes. Sin embargo, probablemente este ensayo no cierre el problema, ya que, por ejemplo, sigue sin determinarse si las dosis de hemoperfusión que se han utilizado hasta ahora son suficientes para neutralizar la suficiente cantidad de endotoxinas para influir sobre el desenlace del shock séptico.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.
   
ENLACES:
  1. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, Malcangi V, Petrini F, Volta G, Bobbio Pallavicini FM, Rottoli F, Giunta F, Ronco C. JAMA. 2009 Jun 17;301(23):2445-52. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  2. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, Pottecher J, Joannes-Boyau O, Martin-Lefevre L, Jabaudon M, Mimoz O, Coudroy R, Ferrandière M, Kipnis E, Vela C, Chevallier S, Mallat J, Robert R; ABDOMIX Group. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):975-84. [PubMed] [Texto completo
  3. History and current status of polymyxin B-immobilized fiber column for treatment of severe sepsis and septic shock. Shimizu T, Miyake T, Tani M. Ann Gastroenterol Surg. 2017 Jul 4;1(2):105-113. doi: 10.1002/ags3.12015. eCollection 2017 Jun. Review. [PubMed] [Texto completo
  4. Polymyxin B Hemoperfusion for Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis.Terayama T, Yamakawa K, Umemura Y, Aihara M, Fujimi S. Surg Infect (Larchmt). 2017 Apr;18(3):225-233.  [PubMed
  5. Polymyxin B-immobilized hemoperfusion and mortality in critically ill adult patients with sepsis/septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Fujii T, Ganeko R, Kataoka Y, Furukawa TA, Featherstone R, Doi K, Vincent JL, Pasero D, Robert R, Ronco C, Bagshaw SM. Intensive Care Med. 2018 Feb;44(2):167-178. Review. [PubMed
        BÚSQUEDA EN PUBMED: 
        • Enunciado: la hemoperfusión con polimixina B en el shock séptico, ensayos clínicos
        • Sintaxis: polymyxin b hemoperfusion AND septic shock AND clinical trial 
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