REMI 1804. Comienzo agresivo o conservador de la antibioterapia en el paciente quirúrgico crítico

Artículo original: Aggressive versus conservative initiation of antimicrobial treatment in critically ill surgical patients with suspected intensive-care-unit-acquired infection: a quasi-experimental, before and after observational cohort study. Hranjec T, Rosenberger LH, Swenson B, Metzger R, Flohr TR, Politano AD, Riccio LM, Popovsky KA, Sawyer RG. Lancet Infect Dis 2012; 12(10): 774-780. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Es frecuente en la UCI comenzar el tratamiento antimicrobiano ante la menor sospecha de infección debido a la creencia de que el empleo de los antibióticos está relativamente libre de riesgos. Sin embargo, esto se asocia frecuentemente con un aumento de la resistencia y con otras complicaciones. Por ello, la decisión de empezar el tratamiento antibiótico en un paciente con sospecha de infección debe hacerse tras sopesar tres consideraciones: la certeza del diagnóstico, el riesgo de retrasar el tratamiento y el daño ecológico causado por los antimicrobianos. Este estudio se diseñó para probar la hipótesis de que retrasar el tratamiento antibiótico en pacientes quirúrgicos con sospecha de infección hasta tener pruebas objetivas de ella, no empeora la mortalidad.

Resumen: Se trata de un estudio de diseño casi-experimental de cohorte observacional, de antes y después en pacientes adultos ingresados durante 2 años en una UCI quirúrgica. Durante el primer año, los pacientes con sospecha clínica de infección intra-UCI fueron tratados con una estrategia agresiva, comenzando la antibioterapia tan pronto como fuera posible tras la obtención de hemocultivos. Los fármacos empleados fueron piperacilina-tazobactam y vancomicina. Durante el segundo año, se siguió una estrategia conservadora, de manera que la antibioterapia de inició de manera dirigida solo en aquellos pacientes en los que el hemocultivo fue positivo. El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria. El análisis se hizo por intención de tratar. 101 de 762 pacientes tuvieron infecciones adquiridas en la UCI durante el primer periodo y 100 de 721 durante el segundo. Comparada con la estrategia agresiva, la conservadora se asoció con una menor mortalidad de todas las causas (13% contra 27%; P = 0,015), una mayor frecuencia de tratamiento inicial adecuado (74% contra 62%; P = 0,0095) y una menor duración de la antibioterapia (12,5 días; DE 10,7 contra 17,7; DE 28,1; P = 0,0080). Tras ajustar para la edad, el diagnóstico de trauma, el APACHE II y el sitio de la infección, la OR para el riesgo de muerte del grupo con tratamiento agresivo comparado con el conservador fue de 2,5 (IC 95% 1,5-4).

Comentario: En este estudio, con pacientes muy controlados, de los que se excluyeron a los que se sospechaba en shock séptico, el retraso del tratamiento antibiótico hasta tener pruebas de infección se asoció con menor mortalidad, además de con una menor duración de la exposición a los antibióticos. Esto puede ser debido, entre otras cosas a que los antibióticos no se retiraron hasta la confirmación de la negatividad de los hemocultivos. Aunque se trata de un estudio en una sola Unidad, con importantes exclusiones y no aleatorizado, es una llamada de atención sobre un posible empleo excesivo de los antibióticos que merece la pena ser estudiado más a fondo.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:
  1. Fever in the ICU. Marik PE. Chest 2000; 117(3): 855-869. [PubMed] [Texto completo]
  2. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, Bleck T, Carroll K, Kalil AC, Linden P, Maki DG, Nierman D, Pasculle W, Masur H; American College of Critical Care Medicine; Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008; 36(4): 1330-1349. [PubMed] [Resumen NGC]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: ensayos clínicos sobre tratamiento antibióticos en pacientes críticos y mortalidad.
  • Sintaxis: antibiotic AND critical illness AND mortality AND Clinical Trial[ptyp] 
  • [Resultados]
   

A157. Aerosoles en la UCI

Estimado compañero/a:

Durante el año 2011, un grupo de intensivistas europeos realizamos la encuesta AT@ICU I sobre la práctica de los aerosoles en Medicina Intensiva. En total, participaron más de 1.000 personas de 70 países distintos. La encuesta ha permitido responder a un número importante de preguntas sobre esta práctica clínica [francés] [inglés], pero al mismo tiempo ha generado nuevas preguntas que nos invitan a seguir investigando en este campo.

Por este motivo, les proponemos participar en un estudio prospectivo observacional sobre la misma temática. Los objetivos del estudio son simples: determinar la frecuencia de utilización de aerosoles en la UCI y recopilar sus características principales durante 15 días consecutivos. El estudio está previsto desarrollarlo durante el mes de febrero 2013. El coordinador de cada centro será mencionado en el anexo del documento final y referenciado en PubMed.

A fin de tener una idea sobre el número potencial de centros implicados, invitamos a los centros interesados a enviar un mail a la siguiente dirección: ATxICU@gmail.com.

Volveremos a contactar con usted cuando la página web esté operativa.

Atentamente,

El equipo AT@ICU,
Stephan Ehrmann, Réanimation Médicale Polyvalente, Hôpital de Tours. Francia.
Ferran Roche-Campo, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Sant Pau. Barcelona.

  

A156. GETMIN: Nuevo Grupo de trabajo de la SEMICYUC

Estimados socios y compañeros:

Os presentamos el documento programático resumido del nuevo Grupo de Trabajo de Innovación, Evaluación Tecnológica y Metodología de la Investigación (GETMIN) de la SEMICYUC. Esperamos que sus objetivos y actividades sean útiles para vuestra actividad profesional. Ya se está trabajando activamente en diferentes proyectos. Si estáis interesados en pertenecer a nuestro Grupo, queréis proponer actividades, o encuadraros en las que ya hay, podéis inscribiros a través de la Secretaría de la Sociedad (secretaria@semicyuc.org) indicando que queréis pertenecer al Grupo y ser incluidos en su lista de distribución.
  
Esperamos vuestra colaboración y aportaciones.

Un cordial saludo:

Vicente Gómez Tello
Coordinador, en representación del GETMIN.
 
DOCUMENTO: Misión, visión y valores del GETMIN [PDF 70 KB]

  

REMI 1803. Hidroxi-etil-almidones, conflictos de intereses y campañas de marketing

Título original: Systematic analysis of hydroxyethyl starch (HES) reviews: proliferation of low-quality reviews overwhelms the results of well-performed meta-analyses. Hartog CS, Skupin H, Natanson C, Sun J, Reinhart K. Intensive Care Med 2012; 38(8): 1258-1271. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Metaanálisis realizados por organismos independientes [1, 2] y estudios de calidad [3, 4] cuestionan la eficacia y seguridad de los hidroxi-etil-almidones (HEA) en el paciente crítico. Sin embargo, su uso sigue siendo frecuente. Los autores estudian la hipótesis de que las revisiones en formato “opinión de expertos”, más fáciles de leer que los metaanálisis y artículos originales, pueden influir en la toma de decisiones del clínico.

Resumen: Análisis sistemático de los artículos de revisión sobre HEA realizados durante los años 1975-2010. Se evaluaron: 1) categoría de recomendación (revisiones favorables, no favorables y neutrales); 2) calidad de las revisiones mediante un índice validado -OQAQ- que va de 0 (baja calidad) a 7 (alta calidad); 3) conflictos de interés de los autores con la industria. De las 223 revisiones con criterios de inclusión, se eliminaron las 58 neutrales y se analizaron las 165 que realizaban una recomendación favorable o desfavorable. Las revisiones con metanálisis (menos del 10% del total de revisiones) presentaron una mayor calidad que las revisiones sin metanálisis [mediana y rango del OQAQ de 6 (3-7) frente 2 (1-4); P > 0,001]. El porcentaje de revisiones con metanálisis favorables al uso de HEA fue del 20% frente al 80% de las revisiones sin metanálisis. Catorce autores han publicado la mayoría de las revisiones favorables y 10 de ellos presentan conflictos de interés. El incremento en el número de revisiones sin metanálisis en últimos años se ha traducido en un crecimiento exponencial en las ventas de estos productos. Los autores concluyen que la mayoría de las revisiones que recomiendan el uso de HEA son de baja calidad y están realizadas por un reducido número de autores, la mayoría con conflictos de interés, mientras que las revisiones de mayor calidad no son favorables a su uso.

Comentario: Artículo original y recomendable para entender el terreno en el que nos movemos. Presenta las limitaciones propias de una revisión sistemática y el hecho de que los autores son conocidos críticos de estos productos. Sin embargo, les avalan sus propios datos [5] y la independencia contrastada de los autores.

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:
  1. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Perel P, Roberts I. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD000567. [PubMed]
  2. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007594. [PubMed]
  3. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012; 367(2): 124-134. [PubMed] [REMI]
  4. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012; 367(20): 1901-1911. [PubMed] [REMI]
  5. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). N Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed] [PDF
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Uso de almidones en pacientes críticos
  • Sintaxis: Hydroxyethyl Starch AND critically ill
  • [Resultados]
 

A155. UCI sin paredes: una realidad posible

En los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) atendemos pacientes en situación crítica, esto es, con disfunciones orgánicas o patologías que ponen potencialmente en riesgo su vida. Precisan de monitorización continua, y con frecuencia, tratamiento de soporte funcional de órganos. A pesar de la creencia, hasta hace poco tiempo, de una elevada mortalidad inherente a nuestra especialidad, el porcentaje de pacientes que sobrevive al alta de UCI es en términos globales del 90% [1].

En esta situación, los profesionales debemos seguir trabajando por mejorar nuestros resultados: ser más EFICACES: disminuir la mortalidad y la morbilidad; ser más EFICIENTES: disminuir la estancia en UCI y la hospitalaria, disminuir el gasto en farmacia y fungible; y mejorar la CALIDAD PERCIBIDA por el paciente, por su entorno familiar, y por el equipo sanitario.

Durante años hemos trabajado -y mucho- en mejorar la asistencia del paciente ingresado en la UCI. Aseguramos una buena práctica clínica ajustada a los estándares, y hacemos un esfuerzo por disponer de los mejores dispositivos -en medicación y aparataje- que el desarrollo científico e industrial nos proporcionan.

1. El problema del tiempo

Existe también otra posibilidad de intervención, que los intensivistas siempre hemos integrado como forma propia de actuar, y a la que hemos ido poniendo nombre en distintas patologías: “EL TIEMPO ES VIDA”: léase miocardio, cerebro… A modo de ejemplo, la mortalidad de la sepsis aumenta con el nivel de gravedad: 6,7% en la sepsis, 20,7% en la sepsis grave, y 45,7% en el shock séptico [2]. El retraso en el ingreso en UCI, bien por evaluación inadecuada, bien por falta de camas, da lugar a un aumento de los costes y de la mortalidad [3, 4]. La falta de camas, además, puede afectar a los pacientes ya ingresados en la UCI, cuando en situaciones de presión asistencial se lleva a cabo el alta no programada de un paciente de la Unidad para permitir un ingreso [5].

Tan arraigado está el concepto de precocidad en los últimos años, que las recomendaciones del European Resuscitation Council para el manejo de la parada cardiorrespiratoria incluyen como primer eslabón de la “cadena de supervivencia”, la instauración de medidas encaminadas a la prevención de la parada cardiaca, mediante la detección de alteraciones fisiopatológicas que ocurren previamente. Y esta es una medida necesaria, ya que, a pesar de una organización estructurada y de calidad en la atención a la PCR, los resultados son desalentadores, con una supervivencia al alta hospitalaria alrededor del 17% según la American Heart Association (AHA), 37% en caso de ritmo inicial desfibrilable, y solo 11% en caso de asistolia o actividad eléctrica sin pulso [6].

2. Solución: detección precoz

Son necesarios, entonces, sistemas de trabajo que permitan la detección precoz de enfermos graves y potencialmente graves, en cualquier localización del hospital, pudiendo así actuar en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que el deterioro esté establecido. Esta actuación puede ser el ingreso directo en UCI, o bien una intervención diagnóstica y/o terapéutica en el lugar en que se encuentra ubicado el paciente (Urgencias, planta…) con un seguimiento estrecho por parte del intensivista y de su médico.

Esto parece posible: está demostrado que en las horas previas a producirse un evento grave en un paciente (empeoramiento o incluso PCR) se habían desarrollado ya alteraciones fisiológicas detectables. Estas alteraciones son comunes para cualquier patología inicial, porque reflejan el fracaso de órganos. Son, por ejemplo, cambios en la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, oxigenación, ritmo de diuresis o nivel de conciencia [7-11]. Es decir, que la mayoría de las paradas cardiacas intrahospitalarias no son un evento súbito e impredecible.

3. ¿Quién?

El médico intensivista es el especialista mejor capacitado para esta tarea de detección y atención precoz al enfermo potencialmente grave, ya que nuestra formación es multidisciplinaria, y nuestra práctica clínica habitual incluye la priorización clínica y la gestión de recursos en la toma de decisiones [12]. Por otra parte, no cabe duda que los mejores resultados se obtendrán a partir de la colaboración entre profesionales, por lo que consideramos imprescindible el trabajo en común con el médico responsable del paciente. Y así, la actividad asistencial de los médicos intensivistas paulatinamente ha traspasado las fronteras físicas de las Unidades de Cuidados Intensivos.

La puesta en marcha de esta forma de trabajo se beneficia de la formación continuada del personal sanitario implicado: médicos intensivistas y hospitalarios y personal de enfermería. El objetivo es afianzar el concepto de precocidad, y adiestrar sobre la detección de signos de alarma, y las actuaciones iniciales a llevar a cabo. [8-10, 13]. El personal de enfermería juega un papel fundamental ya que pasa más tiempo en contacto con el paciente, y es el encargado de la toma de constantes vitales.

4. ¿Cómo?: Formas de detección. Equipos de respuesta rápida

Existen varios itinerarios para detectar pacientes en situación de riesgo.

4.1. Sistemas a demanda

Consiste en la definición de criterios de alarma o gravedad, que desencadenan el aviso al intensivista. Estos criterios suelen ser combinación de valores clínico-analíticos, tales como presión arterial, alteraciones del ritmo cardiaco, hipoxia o alteración de la frecuencia respiratoria, disminución del nivel de conciencia o en el ritmo de diuresis (tabla I).

Tabla I. Criterios de activación del Servicio Extendido de UCI. Adaptado de Hillman [21]
  
Vía aérea
Comprometida
Respiratorio
Parada respiratoria
Frecuencia < 5 o > 36 rpm
Circulatorio
Parada cardiaca
Frecuencia < 40 lpm o > 140 mmHg
Presión arterial sistólica < 90 mmHg
Neurológico
Deterioro brusco del nivel de conciencia (más de 2 puntos en la escala de coma de Glasgow)
Convulsiones
Otros
Preocupación por el estado del paciente


Inicialmente, cada hospital ha diseñado sus sistemas de alarma, predominando los diseños australianos multiparamétricos, y el modelo inglés con sistemas combinados y ponderados, que generan un tipo de respuesta graduada según la puntuación alcanzada. [14, 15].

Se han descrito hasta 25 criterios de alarma. Esta gran variedad traduce una falta de seguridad en su utilidad, y además, no permite la comparación entre estudios. Efectivamente, el éxito de los Equipos de Emergencias Médicas reside en la identificación correcta de pacientes en riesgo y en el nivel de vigilancia del personal sanitario implicado. Los criterios empleados, por tanto, deben poseer suficiente sensibilidad, ser simples de obtener, sin suponer una sobrecarga de trabajo. Además, la formación continua del personal sanitario es más fácil cuando estos criterios son estables y concisos.

En el año 2010 se publicó un sistema de alarma conocido como ViEWS [16]. Incluye 7 variables clínicas, con diferente puntuación según su alteración. La suma de todos los ítems puede utilizarse para graduar el tipo de respuesta que debe darse en cada situación. (tablas II y III) [17].

Tabla II. ViEWS: VitalPAC Early Warning System [48]


3
2
1
0
1
2
3
Pulso (lpm)

≤ 40
41-50
51-90
91-110
111-130
≥ 131
Fr resp
≤ 8

9-11
12-20

21-24
≥ 25
temperatura
≤ 35.0

35.1-36.0
36.1-38
38.1-39
≥ 39.1

PAsistólica
≤ 90
91-100
101-110
111-249
≥ 250


SaO2 (%)
≤ 91
92-93
94-95
≥ 96



FiO2



Air


Cualquier O2
SNC




Alerta


Respuesta a la llamada, dolor o ausencia de respuesta


Tabla III. Ejemplo de protocolo progresivo basado en la escala de aviso precoz
 
ViEWS
Frecuencia minima de observación
Escalamiento



Acción de registro
Acción del medico
3-5
Cada 4 horas
Informar a la enfermera al cargo

6
Cada 4 horas
Informar al médico
El médico lo ve en menos de 1 hora
7-8
Cada hora
Informar al médico
Considerar monitorización continua
El médico lo ve en menos de 30 min y lo comenta con el médico veterano y/o equipo móvil
≥ 9
30 minutos
Informar al médico
Iniciar la monitorización continua
El médico lo ve en menos de 15 minutos y lo comenta con el médico veterano y el equipo de UC


En el año 2012 este sistema fue validado externamente en un estudio canadiense [18], como predictor de mortalidad hospitalaria precoz. También se describió en ese mismo año un sistema ViEWS modificado, que incluía niveles de lactato, y que proporcionaba un mayor valor predictivo positivo para la mortalidad hospitalaria [19].

4.2. Sistemas a demanda diseñados para patologías concretas

La evolución de diversas patologías ha demostrado ser dependiente de la rapidez con que se instaure el tratamiento: el ictus isquémico, el síndrome coronario agudo, el politraumatismo, la sepsis… En este sentido, existen sistemas específicos de alarma que combinan datos clínico-analíticos, y que proporcionan un árbol de decisión sobre las actuaciones iniciales y la necesidad de aviso a la Unidad de Cuidados Intensivos [20-23]. El caso más reciente son los programas de atención al paciente séptico, diseñados y difundidos en muchos hospitales tras la iniciativa mundial de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Diversas publicaciones nacionales e internacionales han demostrado una mayor adherencia a las guías de práctica clínica, y un beneficio en este grupo de pacientes, con descenso en la estancia hospitalaria, e incluso en la mortalidad [24-26]

4.3. Detección prospectiva de pacientes en riesgo

Un paso más adelante, consiste en la evaluación de pacientes que, por diferentes motivos, se consideran en riesgo de empeoramiento grave. Este criterio puede ser
  • Al alta de UCI en determinada situaciones, como tras un ingreso prolongado, en situación de fracasos orgánicos en evolución, pacientes quirúrgicos con patología médica grave concomitante…
  • Pacientes ingresados en áreas hospitalarias consideradas “de riesgo” por ser pacientes en situación aguda, como la Urgencia o las áreas de Observación de Urgencias.

El aspecto a resolver de esta evaluación prospectiva de pacientes previa selección (por ubicación geográfica en el hospital) es, precisamente, la imposibilidad de abarcar el total de pacientes hospitalizados, que debe ser el objetivo final. Gracias a la informatización de la historia clínica, es posible emplear sistemas informáticos que detecten parámetros definidos previamente, como datos de laboratorio, microbiológicos, constantes vitales o notas de enfermería.

El programa puede completarse con el empleo de monitorización de constantes a distancia. Esto sería útil para intensificar el tratamiento y el seguimiento en pacientes que no están en una situación de gravedad como para ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos [27].

Y, otra forma sería la colaboración con otros especialistas, de forma que a diario se establezca una “sesión” bidireccional sobre pacientes a propósito del médico “hospitalario” (internista y/o cirujano como máximo exponente). Consistiría en la valoración conjunta de pacientes que, por su patología, evolución, o antecedentes, preocupan a su médico responsable [28].

5. Experiencias previas

Ya existe una trayectoria de más de 10 años en la bibliografía que muestra los resultados de estrategias encaminadas a la detección y actuación precoz sobre enfermos graves. Son los llamados Sistemas de Respuesta Rápida (SRR), Equipos de Emergencias Médicas (EEM), o Critical Care Outreach (CCO), generalmente liderados por un médico intensivista. Estos equipos tienen como objetivo mejorar los resultados en los pacientes, gracias al reconocimiento e intervención antes de que ocurra un deterioro grave que condicione una parada cardiaca o ingreso urgente en UCI. Es preciso que estén capacitados para evaluar, diagnosticar, iniciar un tratamiento y llevar a cabo el ingreso en UCI en caso de necesidad, por lo que el médico intensivista supone el perfil profesional adecuado [29].

6. Postura institucional

La atención a pacientes en estadios iniciales de gravedad supone un beneficio en resultados y utilización de recursos [30-35]. Por este motivo organizaciones sanitarias a diversos niveles recomiendan la creación de estos sistemas. En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad considera el Servicio Ampliado de Cuidados Críticos un estándar de funcionamiento de una Unidad de Cuidados Intensivos [36]. La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid los incluyó en su cuarta línea del Plan Estratégico de Seguridad de la Comunidad 2010-2012 para mejorar la atención al paciente crítico [37]. Y, a nivel científico, la SEMICYUC define su existencia como indicador de calidad [38]. El Plan Estratégico de Medicina Intensiva de la Comunidad de Madrid también recomienda su creación [1].

En las recomendaciones previas y en las guías clínicas siempre se insiste en la importancia de que cada hospital establezca un plan basado en sus necesidades, recursos y organización. Los aspectos fundamentales son la colaboración multidisciplinaria, la formación del personal en el reconocimiento e interpretación correcta de los signos de gravedad, el liderazgo de un médico intensivista, y la implicación de los órganos directivos del centro.

7. Situación actual

Cada vez es más frecuente la implantación en las UCIs españolas de alguna actividad extraUCI. La SEMICYUC apoya las iniciativas destinadas a este fin, que puede resumirse como la atención al enfermo grave, independientemente del área geográfica del hospital donde esté ubicado. Su objetivo es la detección e intervención precoz, que propiciarán unos mejores resultados finales, con un empleo de recursos más eficiente.

En España recogemos experiencias con programas como el Código Sepsis o similares en el Hospital de Valdecilla (Santander) [39-40], en el Hospital Son LLatzer (Mallorca) (41), o en el Hospital del Henares (Coslada, Madrid) [24, 26, 42], entre otros muchos. En estos y otros centros también se han puesto en marcha Sistemas de Respuesta Rápida para la detección de pacientes graves en todo el ámbito hospitalario [28, 39-43], con estructuraciones particulares en cada centro, casi siempre con el soporte informático de la historia clínica electrónica.

Diferentes centros optan por la puesta en marcha de Unidades de Cuidados Intermedios, Unidades de Agudos específicas, Dirección y/o asistencia en los Servicios de Urgencias, como extensión de los Servicios de Medicina Intensiva. También los equipos de Reanimación Cardiopulmonar y la realización de técnicas complementarias, e incluso la colaboración con Atención Primaria, como queda reflejado en el Registro de Actividades de la Especialidad.

Cada centro debe estudiar sus necesidades, ofertas y carencias, y diseñar entonces un programa específico, que puede ser diferente del necesario en otro medio. Estos sistemas deben basarse en la colaboración con otros Servicios. Requieren, en ocasiones, de un cambio en el flujo de trabajo habitual, por lo que es de gran utilidad un programa de formación previo para médicos y personal de enfermería de dentro y fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos.

Teresa Mozo Martín, Inés Torrejón Pérez, Federico Gordo Vidal
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

9. Bibliografía
  1. Plan estratégico de Medicina Intensiva de los Hospitales del Servicio Madrileño de Salud. 2011-2015. [Enlace]
  2. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Peñuelas O, Lorente JA, Gordo F et al. Sepsis incidente and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med 2007; 35: 1284-1289.
  3. Frost S, Alexandrou E, bogdanovski T, salamonson Y, Parr M and Hillmann K. Unplanned admission to intensive care after emergency hospitalization: risk factors and development of a normogram for individualizing risk. Resuscitation 2009; 80: 224-230.
  4. Renaud B, Santin A, Coma E, Camus N, Van Pelt D, Hayon J et al. Association between timing of intensive care unit admission and outcomes for emergency department patients with community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2009; 37: 2867-2874.
  5. Colmenero M. El ritual de la falta de camas. Med intensiva 2011; 35:139-42.
  6. Nolan J, Soar J, Zideman D, Biarent D, Bossaert L, Deakin C et al. European Resuscitation council guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive Summary. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276.
  7. Hillman KM, Bristow PJ, Chey T et al. Antecedents to hospital deaths. Intern Med J 2001; 31: 343-348.
  8. Buist MD, Bernard S, Anderson J. Epidemiology and prevention of unexpected in-hospital deaths. Surg J R Coll Surg E 2003; 1: 265-268.
  9. Buist MD, Jarmolowki E, Burton PR et al. Recognizing clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to intensive care: a pilot study in a tertiary-care hospital. Med J Aust 1999; 171: 22-25.
  10. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent in-hospital cardiac arrest: Analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med 1994; 22: 244-247.
  11. Goldhill DR, White SA, Sumner A. Physiologic values and procedures in the 24 h before ICU admission from the ward. Anesthesia 1999; 54: 529-534.
  12. Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Medicina Intensiva en España. Med Intensiva 2011; 35: 92-101.
  13. DeVita M, Bellomo R, Hillman K, Kellum J, Rotondi A, Teres D et al. Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams. Crit Care Med 2006; 34: 2463-2478.
  14. Gao H, McDonnell A, Harrison D, Moore T, Adam S, Daly K et al. systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007; 33: 667-669.
  15. Subbe C, Gao H and Harrison D. Reproducibility of physiological track-and-trigger warning systems for identifying at-risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007; 33: 619-624.
  16. Prytherch D, Smith G, Schmidt P, Featherstone P. ViEWS-Towards a nacional early warning score for detecting adult in-patient deterioration. Resuscitation 2010; 81: 932-937.
  17. Soporte vital inmediato. Guías del European Resuscitation Council, edición 2010.
  18. Kellett J, Kim A. Validation of an abbreviated Vitalpac RM Early Warning Score (ViEWS) in 75419 consecutive admissions to a Canadian Regional Hospital. Resuscitation 2012; 83: 297-302.
  19. Jo S, Lee JB, Jin YH, Jeong TO, Yoon JC, Jun YK, Park BY. Modified early warning score with rapid lactate level in critically ill medical patients: the ViEWS-L score. Emerg Med J 2012; [doi: 10.1136//emermed-2011-200760]
  20. Van der Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V et al. Grupo de Trabajo de la Sociedad europea de Cardiología (SEC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Guías de Práctica clínica de la sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2009; 62: e1-e47.
  21. Tisherman S et al. Clinical Practice Guideline: endpoints of resuscitation in trauma patients. 2003 Eastern Association for the surgery of trauma (EAST).
  22. Adams H et al. guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007; 38: 1655-1711.
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  41. L. Socías Crespí, G. Heras La Calle, V.M. Estrada Rodríguez, A. García Sánchez y P. Ibáñez-Lucía. Aplicación de las Técnicas de Información y Comunicación para la detección de pacientes de alto riesgo: alarmas de rápida asistencia. Estudio piloto del Proyecto ARA-Son Llàtzer. Med Intensiva 2012 [http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.04.001]
  42. A. Abella Álvarez, I. Torrejón Pérez, V. Enciso Calderón, C. Hermosa Gelbard, J.J. Sicilia Urban, M. Ruiz Grinspan, M.Á. García Ureña, I. Salinas Gabiña, T. Mozo Martín, E. Calvo Herranz, M. Díaz Blázquez y F. Gordo Vidal. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Med Intensiva 2012. [http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.08.006]
  43. Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Abella Álvarez A, Salinas Gabiña I, Enciso Calderón V, Sicilia Urbano JJ et al. Instauración de un programa de detección precoz del enfermo grave en el área hospitalaria de Urgencias. Congreso Nacional SEMICYUC 2010. Med Intensiva 2010; 34: 105.
  

REMI 1802. Ventilación protectora en pacientes sin SDRA: un metaanálisis

Artículo original: Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC, Pasqualucci Mde O, Damasceno MC, Schultz MJ. JAMA 2012; 308(16): 1651-1659. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La ventilación mecánica con volúmenes tidal elevados puede causar daño alveolar por sobredistensión (volutrauma), siendo esto la causa principal de la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VM) [1]. En el SDRA, el uso de Vt bajos (< 6 ml/Kg de peso ideal) ha demostrado que reduce la morbimortalidad, por lo que esta estrategia se ha ido imponiendo en la práctica clínica en las últimas décadas. Sin embargo, aunque teóricamente debería ser igualmente beneficiosa, hay pocos trabajos que hayan estudiado las ventajas de la ventilación con bajo Vt en los pacientes sin lesión pulmonar aguda. Este metanálisis intenta determinar los beneficios clínicos de esta estrategia de ventilación protectora en pacientes sin LPA.

Resumen: Se realizó una búsqueda en MEDLINE, CINAHL, Web of Science, y Cochrane Central Register of Controlled Trials (1966-2012) combinando los términos “protective ventilation” OR “lower tidal volumes” en busca de estudios que evaluaran el uso de bajos Vt, comparados con elevados, en pacientes sin SDRA al comienzo de la VM y comunicaran el desarrollo de lesión pulmonar aguda, mortalidad global, infección pulmonar, atelectasias y alteraciones bioquímicas. Se incluyeron 20 artículos (2.822 pacientes), 15 de ellos ensayos clínicos aleatorizados, con un tiempo mediano de seguimiento de 21 horas y de 6,9 horas de VM (se incluyeron pacientes tanto de UCI como de quirófanos). El desenlace principal estudiado fue el desarrollo de lesión pulmonar aguda (LPA). Entre los secundarios se incluyeron la mortalidad global, la incidencia de infección pulmonar y atelectasias, la duración de las estancias en UCI y hospitalaria, el tiempo hasta la extubación, y los valores de pO2/FiO2, pCO2 y pH. Usando un modelo de efectos fijos, se encontró un descenso en el desarrollo de la LPA con los volúmenes bajos (RR 0,33; IC 95% 0,23-0.47; I2 0%; NNT 11) y de la mortalidad (RR 0,64; IC 95% 0,46-0,89; I2 0%; NNT 23). Con un modelo de efectos aleatorios, también se halló un efecto favorable para la infección pulmonar y la estancia hospitalaria.

Comentario: Este metanálisis encuentra que la ventilación con bajos volúmenes se asocia con mejores resultados clínicos en pacientes sin distrés. No obstante, tiene importantes limitaciones, especialmente la corta duración de la VM. El efecto sobre la mortalidad se debe a un solo estudio [2], desapareciendo si éste se excluye del análisis. En el análisis de la LPA, 4 de 8 estudios que lo tenían como desenlace principal, con más del 85% de los eventos estudiados, no eran ensayos clínicos controlados y los otros cuatro eran de calidad moderada. Aún así, los resultados fueron consistentes en todos los estudios. Aunque son necesarios más ensayos que estudien la ventilación con bajos volúmenes durante periodos más prolongados en pacientes sin distrés, este metaanálisis sugiere que una estrategia protectora al inicio de la VM, especialmente en quirófanos, puede ser beneficiosa.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:
  1. Ventilator-induced lung injury: historical perspectives and clinical implications. de Prost N, Ricard JD, Saumon G, Dreyfuss D. Ann Intensive Care 2011; 1(1): 28. [PubMed]
  2. Toward the prevention of acute lung injury: protocol-guided limitation of large tidal volume ventilation and inappropriate transfusion. Yilmaz M, Keegan MT, Iscimen R, Afessa B, Buck CF, Hubmayr RD, Gajic O. Crit Care Med 2007; 35(7): 1660-1666. [PubMed] [Texto completo]
  3. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012; 307(23): 2526-2533. [PubMed] [REMI]
 Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre ventilación protectora con bajos volúmenes
  • Sintaxis: "protective ventilation" OR "lower tidal volumes"AND Clinical Trial[ptyp]
  • [Resultados]
 

REMI 1801. Características al ingreso en UCI y mortalidad de los pacientes ancianos y muy ancianos

Artículo original: ICU admission characteristics and mortality rates among elderly and very elderly patients. Fuchs L, Chronaki CE, Park S, Novack V, Baumfeld Y, Scott D, McLennan S, Talmor D, Celi L. Intensive Care Med 2012; 38(10): 1654-1661. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El número de ancianos con enfermedades agudas crece a medida que la población aumenta su expectativa de vida. Secundariamente, está aumentando de forma importante el porcentaje de estos enfermos que precisa cuidados críticos y que termina ingresado en UCI.

Resumen: El ensayo es un análisis retrospectivo de pacientes ancianos ingresados en UCI en un hospital terciario durante 8 años. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 65 años que tuvieron un ingreso en UVI no planificado, divididos en tres grupos de edad: 65 a 74 años, 75 a 84 y 85 o más. Los objetivos fundamentales del estudio fueron la mortalidad a los 28 días y al año del ingreso, teniendo en cuenta el nivel de gravedad (comparando SAPS-I, SOFA y la constancia de “orden de no reanimar-ONR” al ingreso). También se analizó el nivel de comorbilidades previas mediante la escala de Elixhauser. Durante ese periodo, el 45,7% de los pacientes ingresados en UCI tenía más de 65 años (13,2% entre 65-74, 15,4% entre 75 y 84, y 8,6% 85 o más). A los 28 días habían fallecido el 20,4% del grupo 65-74, el 28% del grupo 75-84 y el 34,6% del grupo >85. Al año las respectivas mortalidades fueron del 36,2%, 45,9% y 56,1%. El análisis de regresión logística mostró que, tras el ajuste de las características basales (SOFA, SAPS, Elixhauser y ONR), los pacientes entre 75-84 y >84 tenían odds ratios de mortalidad de 1,52 y 1,85 respectivamente, en relación al grupo 65-74. Algo similar ocurría con el análisis de regresión de Cox para la mortalidad al año (riesgos relativos de muerte de 1,21 y 1,59 de los grupos de más edad comparados con el de 65-74). La conclusión fundamental fue que la mortalidad de los pacientes ancianos o muy ancianos ingresados en UCI es alta y que la edad es un factor de riesgo independiente de otros. O lo que es lo mismo, estos pacientes fallecen más en razón de su edad avanzada y no porque estén más graves a su ingreso.

Comentario: Es difícil sacar conclusiones firmes (análisis retrospectivo, que no considera la evolución hospitalaria de los pacientes no ingresados en UCI o su calidad de vida), pero este estudio y otros de mayor tamaño [1, 2], en contra de publicaciones previas [3], sugieren que la edad per se es un factor independiente de aumento de la mortalidad en los enfermos mayores ingresados en UCI. En un entorno de recursos escasos y demanda creciente, estos datos deberían servir, además de para el debate ético que suscitan, para la planificación de las necesidades asistenciales en un futuro no muy lejano.

Miguel Ángel González Gallego
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:
  1. Very old patients admitted to intensive care in Australia and New Zealand: a multi-centre cohort analysis. Bagshaw SM, Webb SA, Delaney A, George C, Pilcher D, Hart GK, Bellomo R. Crit Care 2009; 13(2): R45. [PubMed]
  2. The Eldicus prospective, observational study of triage decision making in European intensive care units. Part II: intensive care benefit for the elderly. Sprung CL, Artigas A, Kesecioglu J, Pezzi A, Wiis J, Pirracchio R, Baras M, Edbrooke DL, Pesenti A, Bakker J, Hargreaves C, Gurman G, Cohen SL, Lippert A, Payen D, Corbella D, Iapichino G. Crit Care Med 2012; 40(1): 132-138. [PubMed]
  3. Critically ill old and the oldest-old patients in intensive care: short- and long-term outcomes. Somme D, Maillet JM, Gisselbrecht M, Novara A, Ract C, Fagon JY. Intensive Care Med 2003; 29(12): 2137-2143. [PubMed
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Cuidados Intensivos en el anciano
  • Sintaxis: critically ill AND aged[majr]
  • [Resultados]
   

REMI 1800. La resucitación del paciente crítico con coloides artificiales (almidón 130/0,4) aumenta la necesidad de diálisis, comparada con el suero salino isotónico

Artículo original: Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012 Oct 17. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

Introducción: Una reciente revisión sistemática de la colaboración Cochrane concluye que el uso de coloides artificiales para la resucitación del paciente crítico no está justificado fuera de la investigación en ensayos clínicos [1], y un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) recomienda no usar coloides artificiales en pacientes con sepsis grave, con trauma craneal, con riesgo de disfunción renal aguda ni para la resucitación con líquidos [2]. Sobre esa base, dos nuevos estudios confirman la ausencia de beneficio y los riesgos apreciables de los coloides artificiales actualmente en uso (hidroxi-etil-almidones 130/0.4) en pacientes con sepsis grave [3, 4]. Recientemente se han presentado los resultados del que es el mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha comparando hidroxi-etil-almidón 130/0.4 con suero salino isotónico para la resucitación del paciente crítico.

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado para evaluar la eficacia y seguridad del hidroxi-etil-almidón 130/0.4 (HEA [voluven]) comparada con suero salino isotónico en una población heterogénea de 7.000 pacientes críticos adultos ingresados en UCI. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días, y los secundarios la aparición de disfunción renal aguda y la necesidad de diálisis. No hubo diferencias significativas en la mortalidad (18% con HEA y 17% con salino; RR 1,06; IC 95% 0,96-1,18; P = 0,26), pero los pacientes que recibieron HEA precisaron con mayor frecuencia diálisis (7,0% frente a 5,8%; RR 1,21; IC 95% 1,00-1,45; P = 0,04).

Comentario: Existe una amplia evidencia que demuestra la nefrotoxicidad de los coloides artificiales, incluyendo los hidroxi-etil-almidones actualmente en uso clínico. Las pretendidas ventajas de los coloides no se han sustanciado en ensayos clínicos, y en ausencia de ventajas demostrables sobre los cristaloides, su coste elevado y mayor toxicidad dejan sin indicación a esta terapia para la resucitación de los pacientes críticos con o sin sepsis [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:
  1. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Perel P, Roberts I. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD000567. [PubMed]
  2. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed]
  3. Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, Bauer M, Hartog C, Schwarzkopf D, Riedemann N. Crit Care Med 2012; 40(9): 2543-2551. [Resumen] [Artículos relacionados] [REMI]
  4. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados] [REMI
  5. ¿Es menos nefrotóxico el HES 140/0,4/6% que los almidones de mayor peso molecular? Palencia E. [REMI 2010; 10 (12): A125]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Uso de almidones en pacientes críticos
  • Sintaxis: Hydroxyethyl Starch AND critically ill
  • [Resultados]
  

REMI 1799. Procalcitonina para guiar el tratamiento antibiótico en el paciente crítico: metaanálisis

Artículo original: An ESICM systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms in adult critically ill patients. Matthaiou DK, Ntani G, Kontogiorgi M, Poulakou G, Armaganidis A, Dimopoulos G. Intensive Care Med 2012; 38(6): 940-949. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La procalcitonina (PCT) se ha propuesto como un marcador de infección bacteriana útil para guiar el inicio y la suspensión del tratamiento antibiótico. Ello puede resultar útil para reducir el consumo innecesario de antibióticos y el coste asociado, disminuir la presión para la aparición de resistencias y el riesgo de superinfecciones.

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática de ensayos clínicos con asignación aleatoria que comparasen un tratamiento guiado por PCT y un tratamiento guiado por guías de práctica clínica en pacientes críticos adultos con sepsis. Los desenlaces principales evaluados fueron la duración del tratamiento antibiótico en el primer episodio de infección y la mortalidad a los 28 días. Se encontraron 7 ensayos clínicos aleatorizados. El tratamiento guiado por PCT redujo la duración del tratamiento antibiótico en 3,15 días (IC 95% entre 1,95 y 4,36), sin aumentar la mortalidad. Tampoco se objetivó disminución de la duración de la estancia en la UCI y en el hospital.

Comentario: Los resultados de este metaanálisis, como los dos previos realizados sobre esta cuestión en pacientes críticos [1, 2], tienen la limitación de reunir un número escaso de ensayos clínicos heterogéneos entre sí, y no pueden descartar que la antibioterapia "restrictiva" guiada por PCT pueda acompañarse de resultados clínicos adversos, incluso de una mortalidad mayor en pacientes críticos [3]. La reducción en la duración del tratamiento antibiótico sí parece demostrada, y puede suponer ventajas importantes en cuanto a la disminución de efectos adversos, selección de resistencias y costes de farmacia. Sin embargo, para el paciente individual, la determinación de PCT no puede plantearse como una medida que por sí sola sea suficiente para decidir iniciar o finalizar un tratamiento antibiótico, sino es junto con otros datos clínicos relevantes. Sí puede jugar un papel central en la toma de decisiones, si los ensayos clínicos en curso [4] confirman los beneficios de la PCT y sobretodo su seguridad.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:
  1. Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Kopterides P, Siempos II, Tsangaris I, Tsantes A, Armaganidis A. Crit Care Med 2010; 38(11): 2229-2241. [PubMed]
  2. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: a systematic review and an economic evaluation. Heyland DK, Johnson AP, Reynolds SC, Muscedere J. Crit Care Med 2011; 39(7): 1792-1799. [PubMed]
  3. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet 2010; 375(9713): 463-474. [PubMed]
  4. Estudios en marcha de intervención sobre procalcitonina y sepsis en adultos en clinicaltrials.gov [Enlace]. Sintaxis: procalcitonin AND sepsis | Open Studies | Interventional Studies | Adult

Búsqueda en PubMed 1:
  • Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de procalcitonina para guiar el uso de antibióticos
  • Sintaxis: procalcitonin AND antibiotics AND randomized controlled trial[ptyp] AND adult[mh]
  • [Resultados]
Búsqueda en PubMed 2:
  • Enunciado: metaanálisis de procalcitonina para guiar el uso de antibióticos
  • Sintaxis: procalcitonin AND antibiotics AND meta-analysis[ptyp]
  • [Resultados]  
  

REMI 2247. Estrategias de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

ARTÍCULO ORIGINAL: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau...