REMI 1804. Comienzo agresivo o conservador de la antibioterapia en el paciente quirúrgico crítico

Artículo original: Aggressive versus conservative initiation of antimicrobial treatment in critically ill surgical patients with suspected intensive-care-unit-acquired infection: a quasi-experimental, before and after observational cohort study. Hranjec T, Rosenberger LH, Swenson B, Metzger R, Flohr TR, Politano AD, Riccio LM, Popovsky KA, Sawyer RG. Lancet Infect Dis 2012; 12(10): 774-780. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
Introducción: Es frecuente en la UCI comenzar el tratamiento antimicrobiano ante la menor sospecha de infección debido a la creencia de que el empleo de los antibióticos está relativamente libre de riesgos. Sin embargo, esto se asocia frecuentemente con un aumento de la resistencia y con otras complicaciones. Por ello, la decisión de empezar el tratamiento antibiótico en un paciente con sospecha de infección debe hacerse tras sopesar tres consideraciones: la certeza del diagnóstico, el riesgo de retrasar el tratamiento y el daño ecológico causado por los antimicrobianos. Este estudio se diseñó para probar la hipótesis de que retrasar el tratamiento antibiótico en pacientes quirúrgicos con sospecha de infección hasta tener pruebas objetivas de ella, no empeora la mortalidad.

Resumen: Se trata de un estudio de diseño casi-experimental de cohorte observacional, de antes y después en pacientes adultos ingresados durante 2 años en una UCI quirúrgica. Durante el primer año, los pacientes con sospecha clínica de infección intra-UCI fueron tratados con una estrategia agresiva, comenzando la antibioterapia tan pronto como fuera posible tras la obtención de hemocultivos. Los fármacos empleados fueron piperacilina-tazobactam y vancomicina. Durante el segundo año, se siguió una estrategia conservadora, de manera que la antibioterapia de inició de manera dirigida solo en aquellos pacientes en los que el hemocultivo fue positivo. El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria. El análisis se hizo por intención de tratar. 101 de 762 pacientes tuvieron infecciones adquiridas en la UCI durante el primer periodo y 100 de 721 durante el segundo. Comparada con la estrategia agresiva, la conservadora se asoció con una menor mortalidad de todas las causas (13% contra 27%; P = 0,015), una mayor frecuencia de tratamiento inicial adecuado (74% contra 62%; P = 0,0095) y una menor duración de la antibioterapia (12,5 días; DE 10,7 contra 17,7; DE 28,1; P = 0,0080). Tras ajustar para la edad, el diagnóstico de trauma, el APACHE II y el sitio de la infección, la OR para el riesgo de muerte del grupo con tratamiento agresivo comparado con el conservador fue de 2,5 (IC 95% 1,5-4).

Comentario: En este estudio, con pacientes muy controlados, de los que se excluyeron a los que se sospechaba en shock séptico, el retraso del tratamiento antibiótico hasta tener pruebas de infección se asoció con menor mortalidad, además de con una menor duración de la exposición a los antibióticos. Esto puede ser debido, entre otras cosas a que los antibióticos no se retiraron hasta la confirmación de la negatividad de los hemocultivos. Aunque se trata de un estudio en una sola Unidad, con importantes exclusiones y no aleatorizado, es una llamada de atención sobre un posible empleo excesivo de los antibióticos que merece la pena ser estudiado más a fondo.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:

1. Fever in the ICU. Marik PE. Chest 2000; 117(3): 855-869. [PubMed] [Texto completo]
2. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, Bleck T, Carroll K, Kalil AC, Linden P, Maki DG, Nierman D, Pasculle W, Masur H; American College of Critical Care Medicine; Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008; 36(4): 1330-1349. [PubMed] [Resumen NGC]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre tratamiento antibióticos en pacientes críticos y mortalidad.
• Sintaxis: antibiotic AND critical illness AND mortality AND Clinical Trial[ptyp] 
• [Resultados]