REMI 1998. Administración prehospitalaria de ticagrelor en pacientes con infarto agudo de miocardio con ST elevado

Artículo original: Montalescot G, van 't Hof AW, Lapostolle F, Silvain J, Lassen JF, Bolognese L, Cantor WJ, Cequier A, Chettibi M, Goodman SG, Hammett CJ, Huber K, Janzon M, Merkely B, Storey RF, Zeymer U, Stibbe O, Ecollan P, Heutz WM, Swahn E, Collet JP, Willems FF, Baradat C, Licour M, Tsatsaris A, Vicaut E, Hamm CW; ATLANTIC Investigators. N Engl J Med 2014; 371(11): 1016-1027.  [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: En pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento-ST (IAMCEST), que van a ser sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP), los nuevos antiagregantes plaquetarios (prasugrel y ticagrelor), administrados intrahospitalariamente, han demostrado mejorar la mortalidad y reducir el riesgo de trombosis del stent, comparados con clopidogrel. Sin embargo se desconoce si su administración prehospitalaria puede mejorar la reperfusión coronaria y los resultados clínicos.
      
Resumen: Se trata de un estudio internacional (ATLANTIC) multicéntrico, aleatorizado y doble ciego en el que se incluyeron 1.862 pacientes con IAMCEST de menos de 6 horas de evolución, que compara la administración de ticagrelor prehospitalaria, frente a su administración en la sala de hemodinámica. Los objetivos primarios fueron la proporción de pacientes sin resolución del segmento ST superior al 70% antes de la ICP y la proporción de pacientes con flujo TIMI < 3 en la arteria responsable del infarto en la angiografía inicial. Los objetivos secundarios fueron la tasa de eventos cardiovasculares mayores y trombosis del stent a los 30 días. La mediana de tiempo desde la aleatorización a la angiografía fue de 48 minutos y la mediana de la diferencia de tiempo entre ambas estrategias fue de 31 minutos. No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento prehospitalario e intrahospitalario en los objetivos primarios. La ausencia de resolución del segmento ST superior al 70% después de la ICP fue del 42,5% y 47,5% respectivamente. La tasa de eventos cardiovasculares mayores no fueron significativamente distintas entre los dos grupos. Las tasas de trombosis del stent fueron menores en el grupo de tratamiento prehospitalario que en el grupo intrahospitalario (0% frente a 0,8% en las primeras 24 horas; 0,2% frente a 1,2% a los 30 días). Las tasas de sangrado mayor fueron bajas e idénticas en ambos grupos. 
      
Comentario: El estudio ATLANTIC no ha demostrado mejoría en la reperfusión coronaria ni en eventos clínicos adversos, aunque sí una menor tasa de trombosis del stent, probablemente por una mejor antiagregación tras el implante del stent, por la administración más precoz. Sin embargo, esta reducción no tiene expresión en eventos clínicos adversos, con una proporción muy baja (0,2% frente a 1,2%), como para establecer un cambio en la práctica clínica habitual. Pese a ello, la administración prehospitalaria de ticagrelor ha demostrado ser segura y no aumentar las tasas de sangrado, al contrario que los otros nuevos antiagregantes administrados antes de la ICP en el infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.
     
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com.
       
Enlaces:
  1. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM; TRITON-TIMI 38 investigators. Lancet 2009; 373: 723-731. [PubMed]
  2. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention:a Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Steg PG, James S, Harrington RA, Ardissino D, Becker RC, Cannon CP, Emanuelsson H, Finkelstein A, Husted S, Katus H, Kilhamn J, Olofsson S, Storey RF, Weaver WD, Wallentin L; PLATO Study Group. Circulation 2010; 122: 2131-2141. [PubMed]
  3. New P2Y12 inhibitors versus clopidogrel in percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. Bellemain-Appaix A, Brieger D, Beygui F, Silvain J, Pena A, Cayla G, Barthélémy O, Collet JP, Montalescot G.J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1542-1551.[PubMed]
  4. Stent thrombosis with ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the prospective, randomized PLATO trial. Steg PG, Harrington RA, Emanuelsson H, Katus HA, Mahaffey KW, Meier B, Storey RF, Wojdyla DM, Lewis BS, Maurer G, Wallentin L, James SK; PLATO Study Group. Circulation 2013; 128: 1055-1065. [PubMed]
  5. Pretreatment with prasugrel in non–ST-segment elevation acute coronary syndromes. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P; ACCOAST Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 999-1010. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de ticagrelor en el infarto agudo de miocardio
  • Sintaxis: ticagrelor AND acute myocardial infarction AND randomized controlled trial[ptyp] 
  • [Resultados]
        

A197. Tomografía de impedancia eléctrica pulmonar: funcionamiento, utilidad e imágenes en la práctica clínica

Autores:
Cecilia Hermosa Gelbard 
Federico Gordo Vidal
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Henares. Coslada, Madrid.
Facultad de Medicina Universidad Francisco de Vitoria

Introducción
      
La Tomografía de Impedancia Eléctrica (TIE) es una técnica de imagen relativamente actual que proporciona imágenes basadas en información no puramente anatómica, sino que se basa en el análisis de las características eléctricas derivadas de los cambios funcionales producidos en los tejidos estudiados. Tiene la gran ventaja en la práctica clínica de que es capaz de aportar información a través de equipos portátiles, de manera no invasiva, continua, a tiempo real, a pie de cama y sin radiación. Estas características la convierten en una técnica muy interesante para el manejo del enfermo crítico, en el que otras técnicas de imagen diagnósticas con la TAC o RMN, que tienen capacidad de describir la anatomía pulmonar, implican un traslado intrahospitalario, no exento de riesgos,  y exponen al paciente a radiación, además de ofrecer imágenes estáticas.
      
La TIE fue introducida por Baber y Brown en los años 80. Poco tiempo después se sugirió un amplio espectro de posibles aplicaciones en la medicina,  como son la valoración de la composición corporal, la monitorización del vaciado gástrico, la monitorización de la función cerebral, el cribado de cáncer de mama, la evaluación de la función pulmonar regional, la cuantificación del agua pulmonar extravascular, la perfusión pulmonar y la función cardiaca, y es en estos últimos campos donde la TIE y la Medicina Intensiva convergen hacia un mismo objetivo, intentando optimizar el diagnóstico y el manejo del paciente crítico con patología cardio-pulmonar grave [1].
      
En el siguiente artículo pretendemos explicar el funcionamiento de la TIE pulmonar y revisar las posibles aplicaciones en la práctica clínica del paciente crítico, así como ilustrar con imágenes su utilidad en distintas patologías.
      
Funcionamiento
       
La TIE se basa en el principio físico de la bioimpedancia, que se define como la oposición que presentan los tejidos biológicos al paso de una corriente eléctrica alterna a través de ellos. Los valores de bioimpedancia varían dependiendo de la frecuencia de la corriente de inyección, el tipo de tejido y sus características histológicas. El procedimiento de obtención de las medidas de impedancia eléctrica en los tejidos biológicos se caracteriza por la inyección rotatoria de una corriente alterna de baja amplitud y la medición de los potenciales registrados en la superficie. El hardware utilizado para la TIE consiste en un sistema de inyección de corriente y detección de tensión multicanal, una computadora y un cinturón de electrodos (generalmente 16 y opcionalmente se pueden aplicar 1 o 2 neutrales) aplicados al tórax del paciente. El número de electrodos puede ser variable, aumentando la resolución de las imágenes cuantos más electrodos se utilicen. 
      
La región torácica de aplicación de los electrodos es de vital importancia, dada la potencial interferencia de otras estructuras como el corazón y el diafragma en la obtención de imágenes pulmonares. Normalmente se aplican a nivel del quinto-sexto espacio intercostal. Estos electrodos recogen la información de la impedancia en un espacio cráneo-caudal de aproximadamente 10 cm^5. Generalmente las mediciones se basan en la aplicación de una corriente alterna de 50-80 kHz y de baja intensidad (5 mApp) entre dos electrodos contiguos. El resto de pares de electrodos detectan el voltaje de la señal eléctrica, que dependerá de las características del tejido que haya atravesado. Esta información es registrada por la computadora. Inmediatamente después, el siguiente par de electrodos inyecta la corriente, recibiendo el voltaje resultante el resto de pares de electrodos. Cada vuelta completa de la medida de la impedancia de la sección del tórax se denomina ciclo. Posteriormente las imágenes se reconstruyen utilizando sistemas logarítmicos complejos.
      
En la TIE pulmonar se emplea la TIE funcional, es decir, emplea la diferencia de los cambios de impedancia relativa como resultado del la función pulmonar, es decir, la ventilación y el cambio del volumen pulmonar al final de la espiración. Por tanto, la medida del cambio de impedancia relativa permite la comparación de dos condiciones fisiológicas diferentes (por ejemplo, antes y después de cambiar los parámetros del ventilador o el cambio entre inspiración y espiración) en el plano de corte de los electrodos.
      
El cambio en la bioimpedancia torácica se ve influido fundamentalmente por dos mecanismos cíclicos: la ventilación y la perfusión. El incremento en la cantidad de aire durante la inspiración, junto con el incremento de volumen del pulmón y el cambio de volumen de la caja torácica, conduce a un aumento de la impedancia que es proporcional al volumen de gas inspirado, aunque la constante de proporcionalidad depende de cada sujeto. Por otro lado, la perfusión pulmonar provoca cambios pequeños, del orden del 3%, en la impedancia torácica entre sístole y diástole.
      
Limitaciones y contraindicaciones médicas
      
La TIE debe usarse en pacientes en los que la aplicación del cinturón de electrodos no pueda suponer un riesgo, como puede ser el caso de pacientes con lesión medular inestable. En determinadas condiciones, puede existir baja calidad de la señal, que se pueden mejorar aplicando gel conductor entre la superficie de los electrodos y la superficie cutánea del paciente.
      
La imagen también puede ser de baja calidad en obesos mórbidos con IMC > 50. Las mediciones de la TIE son sensibles a los movimientos del cuerpo, por lo que no estaría indicado su uso en pacientes con movimientos corporales incontrolados.
      
Hasta ahora existe poca experiencia sobre la interferencia de la TIE y los implantes activos (marcapasos, desfibriladores implantables), por lo que no se recomienda su uso en dichos pacientes, ya que la aplicación de una corriente alterna podría interferir en su funcionamiento. Tampoco se deben realizar desfibrilaciones cardiacas a la vez que se usa la TIE, ya que la energía necesaria para la desfibrilación puede propagarse por el cinturón conectado y disminuir su efectividad. El cinturón no debe colocarse sobre zonas de la piel dañadas o inflamadas.
      
Con la TIE, solo se obtienen imágenes de impedancia de un corte axial del tórax, sin tener en cuenta el resto del parénquima pulmonar, y hay que tener claro que ofrece imágenes de función y no anatómicas. Las imágenes traducen cambios de la impedancia del tejido pulmonar, no valores absolutos. Por lo tanto las condiciones preexistentes antes de la monitorización no están representadas en la misma. Al menos en el modelo comercializado al que hemos tenido acceso.
      
Aplicaciones clínica en el paciente crítico
      
La TIE proporciona imágenes de la distribución regional de la ventilación y los cambios del volumen pulmonar. Esta capacidad es especialmente útil cuando existe la necesidad de mejorar la oxigenación y la ventilación y cuando los cambios en la terapia tienen como objetivo lograr una distribución del gas más homogéneo en pacientes con soporte ventilatorio,  y en particular en los pacientes con lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda (LPA/SDRA), complicación muy común en la población de pacientes de las unidades de cuidados intensivos. En esta patología el pulmón es heterogéneo, con zonas que presentan diferentes características mecánicas (hay aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, edema intersticial, zonas de colapso alveolar y otras zonas con sobredistensión). Además se ha demostrado que una ventilación mecánica que no se ajuste a las necesidades individuales del pulmón enfermo puede provocar por sí misma lesiones en las estructuras celulares del tejido pulmonar (lesión pulmonar asociada con la ventilación, LPAV) y también puede inducir la liberación sistémica de citoquinas, que induzcan el desarrollo de fallo multiorgánico [2]. 
      
Por lo tanto el soporte ventilatorio mecánico ajustado, buscando estrategias para optimizar el reclutamiento alveolar, mantener el pulmón abierto y limitar la sobredistensión se ha convertido en un objetivo primario. Sin embargo, encontrar la PEEP y volumen corriente óptimos siguen siendo un desafío en la práctica clínica diaria [3]. Se ha observado que los parámetros globales, como las curvas presión-volumen o la medición de la distensibilidad del sistema respiratorio, no traducen fehacientemente lo que en realidad está ocurriendo en la estructura de un pulmón en situación de LPA/SDRA.
      
La TIE pulmonar puede ser una herramienta de ayuda para optimizar estos parámetros de forma individualizada, y ya hay múltiples estudios que la avalan, siendo útil para la valoración de la PEEP óptima en distintas patologías pulmonares graves [4], valorando la impedancia pulmonar al final de la espiración (EELV),  y siendo capaz de encontrar puntos de inflexión en curvas de presión-impedancia regionales, lo cual puede servir para evaluar una gran variedad de pruebas de PEEP [5-9], con una valoración más real de las distintas maniobras de reclutamiento pulmonar [10-13], y ayudar a identificar a los pacientes respondedores a dichas maniobras. También es posible identificar el desreclutamiento lento que se produce después de las maniobras de apertura pulmonar, ocasionado por unos niveles de PEEP insuficientes posteriores a las maniobras, o incluso valorar el desreclutamiento ocurrido en los pacientes intubados que son sometidos con frecuencia a maniobras de aspiración de secreciones [14-15].
      
La TIE pulmonar también es útil para valorar los beneficios de la respiración espontánea en pacientes con SDRA. Es conocido que los pacientes que respiran espontáneamente durante la ventilación mecánica tienen una distensibilidad pulmonar mejorada, y por tanto pueden mantener sus volúmenes pulmonares espiratorios finales más fácilmente. El atelectrauma, inducido por el colapso cíclico y el reclutamiento tidal, parece verse reducido [16]. Hay varios estudios que demuestran mediante la monitorización con TIE pulmonar los ventajas del soporte ventilatorio parcial [17-18].
      
Otra utilidad práctica de la TIE pulmonar es la monitorización de los efectos del posicionamiento del paciente. Es conocido que los cambios de posición del cuerpo de personas sanas están asociados a una redistribución importante de la ventilación regional. Normalmente se produce una mayor ventilación en el pulmón dependiente (el pulmón inferior en una posición lateral) que en el pulmón no dependiente. Esto se debe a que al final de la espiración la gravedad hace que el pulmón dependiente se comprima más que el pulmón superior. Sin embargo, en una persona sana, el pulmón dependiente se infla completamente al final de la inspiración. Esto significa que se producen mayores cambios de contenido de aire en regiones dependientes. En patologías como el SDRA una maniobra terapéutica asociada a una mejoría de la oxigenación y la supervivencia, es la aplicación precoz de decúbito prono. La TIE puede contribuir a monitorizar los cambios en la ventilación ocasionados por estos cambios de posición. Además, puede ayudar a identificar a aquellos pacientes que responden a este tipo de tratamiento. También puede ayudar a identificar la mejor posición del cuerpo en caso de que se produzca una distribución altamente desequilibrada de la ventilación [19].
      
Otra utilidad clínica a pie de cama es la comprobación de la correcta posición de los tubos endotraqueales de doble luz, identificando los mal posicionados en el lado izquierdo. Aunque esta técnica aún no es superior a la fibrobroncoscopia [20].
      
Nos podemos ayudar de esta técnica para el diagnóstico de neumotórax, complicación relativamente frecuente en los pacientes sometidos a ventilación mecánica y procedimientos invasivos. Costa y col. [21] crearon algoritmos para la detección de esta patología utilizando la TIE, que mostró una sensibilidad del 100% para su detección, en neumotórax incluso tan pequeños como de 20 ml. La principal limitación fue la necesidad de una medida de control antes de la aparición del neumotórax. También es posible detectar derrames pleurales [22], ya que éste es menos conductivo que el tejido pulmonar normal (disminución localizada de la impedancia).
      
La TIE podría ser útil para valorar la perfusión pulmonar, ya que se pueden objetivar los cambios de impedancia relacionados con la perfusión del tejido pulmonar. Es posible detectar embolismos pulmonares con amplia afectación pulmonar, no así los embolismos pequeños [23]. La identificación de regiones pulmonares mejor perfundidas también es de especial interés en el SDRA, con el objetivo de mejorar la relación ventilación/perfusión [24]. Pero se requiere desarrollar mejor la metodología de interpretación de la señal relativa exclusivamente a los cambios en la perfusión pulmonar y la identificación de los papeles que juegan en dichos cambios el volumen sistólico del ventrículo derecho, los grandes vasos y los capilares pulmonares [25].
      
Imágenes
      
Mostramos ejemplos de imágenes de estado de TIE utilizando el modelo Pulmovista 500 de Dräger. Las regiones blancas son las que más se ventilan, las regiones negras no se ventilan. Las regiones azules se encuentran en la fase de transición entre el negro y blanco o viceversa. Mediante la secuenciación temporal de las imágenes individuales se consigue una imagen dinámica, que describe el aumento y la reducción de la aireación de las distintas regiones pulmonares con el ritmo de la ventilación.



Fig 1. Pulmón sano: la ventilación se distribuye con bastante uniformidad en los cuadrantes de la imagen




Fig 2. Pulmón sano de paciente obeso: la ventilación es homogénea en los 4 cuadrantes, pero las regiones ventiladas parecen ser mucho más pequeñas, ya que los pulmones están rodeados por una amplia área de tejido adiposo




Fig 3. Derrame pleural: el área no ventilada se reflejó mediante una reducción significativa de la ventilación regional en el cuadrante inferior derecho




Fig 4. Neumotórax: la mayor parte de la ventilación está en la región 1. La causa de la mala distribución se muestra mediante la imagen de TAC más específica anatómicamente: un neumotórax (marcado con una línea amarilla) en la región ventral del pulmón izquierdo y una atelectasia y derrame dorsal bilateral




Figura 5: Atelectasia: atelectasia dorsal izquierda 




Fig 6. SDRA: la exploración de TAC muestra la imagen típica del SDRA tardío con infiltrados difusos en casi todas las regiones pulmonares. Mientras que la exploración de TAC parece que no muestra ninguna diferencia importante en la gravedad de la alteración entre ambos pulmones, la imagen de TIE muestra una distribución muy desigual de las variaciones tidales.




Fig 7. Maniobra de reclutamiento: representación de la distribución de la ventilación representada mediante tendencias durante una rampa de PEEP creciente y decreciente. Al comparar la distribución de la ventilación en una PEEP de 10 mbar en la parte creciente y decreciente de la rampa de PEEP se muestra la redistribución hacia las regiones pulmonares dorsales (la tabla de tendencias muestra un aumento de la TV de la ROI 4 del 10% al 15%), La imagen diferencial (a la izquierda, “Cambio: C2 frente a C1”) muestra en color turquesa aquellas regiones pulmonares en las que principalmente se produjo este aumento 




Fig 8. Maniobra de reclutamiento: distribución de la ventilación pre y post maniobras de reclutamiento 




Fig 9. Imagen de sobredistensión por PEEP inadecuada: en la imagen central se ve la situación basal, en la de la derecha el cambio con aumento de volumen (representado en blanco), y a la izquierda la diferencia de aumento de volumen entre los dos períodos 




Fig 10. Diferencia de ventilación de modo controlado por volumen a soporte ventilatorio parcial: en la imagen central se observa el patrón ventilatorio en ventilación controlada por volumen y en la imagen de la derecha el patrón ventilatorio en un modo de soporte ventilatorio parcial. La diferencia entre los dos patrones se marca en la imagen de la izquierda, donde se aprecia en color ocre una disminución de la ventilación en las regiones centrales y en azul un aumento de la ventilación en las zonas posteriores de ambos pulmones

Conclusión
      
En definitiva, empleada en nuestro medio, la TIE tiene numerosas aplicaciones sobre el paciente crítico. Algunas de estas potenciales aplicaciones son realmente novedosas, ya que aportan una importante información a pie de cama, libre de riesgos e inocua radiológicamente. 
      
Esta información que hasta el momento no teníamos disponible es nueva. Como tal debemos conocerla y aprenderla, pero ya hemos descubierto que nos permite “ver” cambios funcionales que inducimos mediante los cambios en la aplicación del soporte ventilatorio, el posicionamiento, la evolución del paciente, etc. Hasta ahora esta información era desconocida o supuesta en el plano teórico, sin posibilidad de contrastarla sobre el paciente de manera continuada.
       
La novedad que ha supuesto, los problemas potenciales que puede solucionar y la generación de nuevas expectativas asociadas a esta novedosa tecnología han generado importantes expectativas y líneas de investigación en el entorno del paciente crítico.
   
Cecilia Hermosa Gelbard, Federico Gordo Vidal
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Henares. Coslada, Madrid.
Facultad de Medicina Universidad Francisco de Vitoria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Bibliografía 
  • Experiencias clínicas con Pulmovista en el paciente crítico ventilado [Enlace YouTube]
  1. Riera J, Riu PJ, Casan P, Masclans JR. Tomografía de impedancia eléctrica en la lesión pulmonar aguda. Medicina Intensiva 2011; 35: 509-517.
  2. Tutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-1725.
  3. Markhorst D, Kneyber M, van Heerde M. The quest for optimal positive end expiratory pressure continues. Crit Care 2008; 12: 408.
  4. Zurakowski P, Arnold JH. Mechanical Ventilation Guided by Electrical Impedance Tomography in Experimental Acute Lung Injury. Crit Care 2013; 41: 5.
  5. Hinz J, Hahn G, Neumann P, Dudykkevych T, Andersson LG, Wrigge H. Regional ventilation by electrical impedance tomography: A comparasion with ventilation scintigraphy in pigs. Chest 2003; 124: 314-322.
  6. Hinz J, Moerer O, Neumann P, Dudykevch T, Hellige G, Quintel M. Effect of positive end-expiratory pressure on regional ventilation in patients with acute lung injury evaluated by electrical impedance tomography. Eur J Snaesthesiol 2005; 22: 817-825.
  7. Hinz J, Moerer O, Neumann P, Dudykkevych T, Frerichs I, Hellige G, et al. Regional pulmonary pressure volumen curves in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure measured by electrical impedance tomography. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 331-339.
  8. Erlandsson K, Odenstedt H, Lundin S, Stenqvist O. Positive end–expiratory pressure optimization using electric impedance tomography in morbidly obese patients during laparoscopic gastric by pass surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 833-839.
  9. Muders T, Luepschen H, Zinserling J, Meier T, Wrigge H, Hedenstierna G, et al. Influence of different PEEP setting strategies on ventilation/perfusion matching in porcine ALI. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: A4673.
  10. Kunst PW, Vazquez de Anda G, Bohm SH, Faes TJ, Lachmann B, Postmus PE, de Vries PM. Monitoring of recruitment and derecruitment by electrical impedance tomography in a model of acute lung injury. Crit Care Med 2000; 28: 3891-3895.
  11. Odenstedt, et al. Slow moderate pressure recruitment maneuver minimizes negative circulatory and lung mechanic side effects: evaluation of recruitment maneuvers using electric impedance tomography. Intensive Care Med 2005; 31: 1706-1714.
  12. Lowhagen K, Lindgren S, Odensteddt H, Stenqvist O, Lundin S. A new non radiological method to assess potential lung recruittability: a pilot study in ALI patients. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 165-174.
  13. Meier T, et al. Assessment of regional lung recruitment and derecruitment during a PEEP trial based on electrical impedance tomography. Intensive Care Med 2008; 34: 543-550.
  14. Lindgren S. Regional lung derecruitment after endotracheal suction during volume or pressure-controlled ventilation: a study using electric impedance tomography. Intensive Care Med 2007; 33: 172-180.
  15. Lindgren S, et al. Bronchoscopic suctioning may cause lung collapse: a lung model and clinical evaluation. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 209-218.
  16. Putensen C, Hering R, Muders T, Wrigge H. Assisted breathing is better in acute respiratory failure. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 63-68.
  17. Putensen C. Electrical impedance tomography guided ventilation therapy. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 344-350.
  18. Blankman P, Hasan D, van Mourik MS, Gommers D. Ventilation distribution measured with EIT at varying levels of pressure support and Neurally Adjusted Ventilatory Assist in patients with ALI. Crit Care Med 2013.
  19. Bein T, Ploner F, Ritzka M, Pfeifer M, Schlitt HJ, Graf BM. No change in the regional distribution of tidal volume during lateral posture in mechanically ventilated patients assessed by electrical impedance tomography. Clin Physiol Funct Imaging 2010; 30: 234-240.
  20. Steinmann D. Electrical impedance tomography to confirm correct placement of double-lumen tube: a feasibility study. Br J Anaesthesia 2008; 101: 411-418.
  21. Costa ELV, Chaves CN, Gomes S, et al. Real-time detection of pneumothorax using electrical impedance tomography. Crit Care Med 2008; 36: 1230-1238.
  22. Arad M, Zlochiver S, Davidson T, Shoenfeld Y, Adunsky A, Abboud S. The detection of pleural effusion using a parametric EIT technique. Physiol Meas 2009; 30: 421-428. 
  23. Leathard AD, Brown BH, Campbell JH, Zhang F, Morice AH, Tayler D. A comparison of ventilator and cardiac related changes in EIT images of normal human lungs and of lungs with pulmonary emboli. Physiol Meas 1994; 15: 137-146.
  24. Fagerberget, et al. Electrical impedance tomography applied to assess matching of pulmonary ventilation and perfusion in a porcine experimental model. Crit Care 2009; 13: 2.
  25. Vonk-Noordegraaf A, Janse A, Marcus JT, Bronzwear JG, Postmust PE, Faes TJ, et al. Determination of stroke volume by means of electrical impedance tomography. Physiol Meas 2000; 21: 285-293.
      

REMI 1997. Administración de hierro intravenoso para la anemia del paciente crítico traumático

Artículo original: A Multicenter, Randomized Clinical Trial of IV Iron Supplementation for Anemia of Traumatic Critical Illness. Pieracci FM, Stovall RT, Jaouen B, Rodil M, Cappa A, Burlew CC, Holena DN, Maier R, Berry S, Jurkovich J, Moore EE. Crit Care Med 2014; 42(9): 2048-2057. [PubMed] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La anemia del paciente crítico es multifactorial y se asocia con mal pronóstico [1]. Su principal tratamiento es la transfusión alogénica de hematíes. Sin embargo, esta práctica no es inocua, por lo que se buscan alternativas. Una de las causas de anemia es el déficit “funcional” de hierro. A pesar de que los valores de hierro total son normales, el hierro disponible en la médula ósea para la eritropoyesis está disminuido. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la administración de hierro endovenoso en el paciente traumático anémico.
      
Resumen: Estudio multicéntrico, aleatorizado, no ciego, realizado en 4 centros traumatológicos de los Estados Unidos. Estaba previsto incluir 200 pacientes traumáticos con Hb < 12g/dL en las primeras 72 horas de ingreso. Finalmente se incluyeron 150 pacientes, de los cuales 75 recibieron 100 mg intravenosos de hierro 3 veces a la semana hasta recibir 6 dosis y los 75 pacientes restantes recibieron un placebo. El desenlace principal evaluado fue la cantidad de concentrados de hematíes transfundidos. Los criterios de transfusión se definieron “a priori” según las recomendaciones actuales (Hb < 7g/dL en ausencia de shock o isquemia miocárdica). No hubo diferencias significativas respecto a la cantidad de concentrados de hematíes transfundidos, los valores de hemoglobina, la duración de la estancia en UCI y la mortalidad. Los autores concluyen que no se puede recomendar la administración sistemática de hierro endovenoso en estos pacientes.
      
Comentario: Este estudio pone en evidencia una vez más que los déficits “funcionales” son generalmente procesos adaptativos que no deben ser sustituidos. Sus principales limitaciones son su terminación prematura y que no sea ciego. Basados en estos resultados y ante la ausencia de un déficit claro de hierro, no parece recomendable la administración rutinaria de hierro (ni de eritropoyetina) en el paciente crítico [2, 3]. Aceptadas las estrategias restrictivas de transfusión para la mayoría de pacientes y la minimización de pérdidas por flebotomías innecesarias, queda por evaluar el papel que la transfusión de hematíes jóvenes (con pocos días de almacenamiento) puede tener en la disminución de los efectos secundarios propios de la transfusión [4]. De la hemoglobina sintética aún no hay noticias.
     
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Anemia in critical illness: insights into etiology, consequences, and management. Hayden SJ, Albert TJ, Watkins TR, Swenson ER. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1049-1057.  [PubMed] [PDF]
  2. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Retter A, Wyncoll D, Pearse R, Carson D, McKechnie S, Stanworth S, Allard S, Thomas D, Walsh T; British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2013; 160: 445-464. [PubMed] [PDF]
  3. The 2013 Seville Consensus Document on alternatives to allogenic blood transfusion. An update on the Seville Document. Leal-Noval SR, Muñoz M, Asuero M, Contreras E, García-Erce JA, Llau JV, Moral V, Páramo JA, Quintana M, Basora M, Bautista-Paloma FJ, Bisbe E, Bóveda JL, Castillo-Muñoz A, Colomina MJ, Fernández C, Fernández-Mondéjar E, Ferrándiz C, García de Lorenzo A, Gomar C, Gómez-Luque A, Izuel M, Jiménez-Yuste V, López-Briz E, López-Fernández ML, Martín-Conde JA, Montoro-Ronsano B, Paniagua C, Romero-Garrido JA, Ruiz JC, Salinas-Argente R, Sánchez C, Torrabadella P, Arellano V, Candela A, Fernández JA, Fernández-Hinojosa E, Puppo A; Sociedades Españolas de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Farmacia Hospitalaria (SEFH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Trombosis y Hemostasia (SETH) y Transfusiones Sanguíneas (SETS). Med Intensiva 2013; 37: 259-283. [PubMed] [PDF]
  4. Fresh versus old blood: are there differences and do they matter? Zimring JC. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013; 2013: 651-655. [PubMed] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Suplemento de hierro en el paciente crítico
  • Sintaxis: Iron Supplementation AND Critical Illness
  • [Resultados]
                  

REMI 1996. Factores de riesgo endógenos y exógenos para la adquisición de Pseudomonas aeruginosa en la UCI

Artículo original: Risk factors for Pseudomonas aeruginosa acquisition in intensive care units: a prospective multicentre study. Venier AG, Leroyer C, Slekovec C, Talon D, Bertrand X, Parer S, Alfandari S, Guerin JM, Megarbane B, Lawrence C, Clair B, Lepape A, Perraud M, Cassier P, Trivier D, Boyer A, Dubois V, Asselineau J, Rogues AM, Thiébaut R; DYNAPYO study group. J Hosp Infect 2014. [http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2014.06.018] [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Pseudomonas aeruginosa (PA) es uno de los principales patógenos causantes de infección nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) [1]. Aunque los factores de riesgo de presentar colonización o infección por dicho patógeno son conocidos, se ha prestado poca atención al papel relativo que juegan los factores exógenos y endógenos [2, 3]. Aunque se considera que la infección adquirida en la UCI es de origen endógeno, la ocurrencia frecuente de brotes o acúmulos de casos sugieren la importancia del origen exógeno de la misma, a través de reservorios humanos o ambientales y la transmisión cruzada a través de los profesionales. Un mejor conocimiento de los mecanismos de adquisición y la contribución relativa de los distintos factores puede ayudar a mejorar la prevención de la infección nosocomial por PA y otros microorganismos.
       
Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo multicéntrico en diez UCI francesas durante cinco meses, en el que se incluyeron todos los pacientes adultos con estancia de ≥ 24 horas, a los que se realizaron cultivos de vigilancia (nasofaríngeo, rectal y traqueobronquial) al ingreso y luego semanalmente para detectar la presencia de colonización o infección por PA, así como cultivos semanales del agua del grifo de cada habitación. Los objetivos eran conocer la prevalencia de colonización o infección por dicho microorganismo y los factores de riesgo asociados. Entre 1.314 pacientes que no presentaban PA al ingreso, el 15% lo adquirieron durante su estancia en la UCI. Mediante análisis multivariante (regresión de Cox) se identificaron como factores de riesgo relacionados con el paciente: 1) edad; 2) colonización o infección previa por PA; 3) duración de la ventilación mecánica; y 4) días de tratamiento antibiótico no activo frente a PA; asimismo, se identificaron los siguientes factores ambientales: 5) carga de trabajo de enfermería (puntuación NEMS), y 6) contaminación por PA del agua en la habitación del paciente.
      
Comentario: El estudio contribuye a clarificar los factores de riesgo de colonización o infección por PA en la UCI, y señala el papel que pueden jugar los factores externos, aunque no evalúa el papel aditivo o sinérgico de la combinación de dos o más factores. Se trata del primer estudio que muestra una relación entre la carga de trabajo de enfermería y el riesgo de presentar colonización o infección por PA; sin embargo, la interpretación de este hallazgo es difícil, pues esa mayor carga de trabajo puede ser un simple indicador de la gravedad del paciente, o puede significar que un exceso de trabajo disminuye el cumplimiento de las medidas de control de la infección. Es necesario seguir investigando el papel de los factores exógenos en la adquisición de PA por los pacientes de UCI, porque son susceptibles de modificación, y su control (desinfección de grifos y lavabos, mejoras en el cumplimiento de la higiene de manos) puede ser determinante para reducir las infecciones nosocomiales.
     
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
       
Enlaces:
  1. Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-HELICS). Informe 2013, SEMICYUC. [PDF]
  2. Pseudomonas aeruginosa acquisition on an intensive care unit: relationship between antibiotic selective pressure and patients' environment. Boyer A, Doussau A, Thiébault R, Venier AG, Tran V, Boulestreau H, Bébéar C, Vargas F, Hilbert G, Gruson D, Rogues AM. Crit Care 2011;15: R55. [PubMed] [Texto completo]
  3. Risk of acquiring multidrug-resistant Gram-negative bacilli from prior room occupants in the intensive care unit. Nseir S, Blazejewski C, Lubret R, Wallet F, Courcol R, Durocher A. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1201-1208. [PubMed] [Texto completo]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Factores de riesgo de adquisición de Pseudomonas aeruginosa en la UCI
  • Sintaxis: pseudomonas aeruginosa[mh] AND ICU AND "risk factors"[mh] 
  • [Resultados]
       

REMI 1995. Intubación difícil en Cuidados Intensivos pediátricos: registro NEAR4KIDS

Artículo originalIncidence and associated factors of difficult tracheal intubations in pediatric ICUs: a report from National Emergency Airway Registry for Children: NEAR4KIDS. Graciano AL, Tamburro R, Thompson AE, Fiadjoe J, Nadkarni VM, Nishisaki A. Intensive Care Med 2014.[Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La intubación en el paciente crítico es una maniobra de riesgo que se asocia con algún tipo de complicaciones hasta en el 20% de los casos. Sin embargo, pocos estudios han analizado los factores asociados con una intubación difícil en el niño críticamente enfermo.
      
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo de las intubaciones orotraqueales en 15 UCIP a partir del registro nacional de EEUU de vía aérea urgente (NEAR4KIDS), para estudiar la incidencia y factores asociados de la intubación difícil en cuidados intensivos pediátricos. Se definió la intubación difícil como aquella que requirió más de 2 intentos con laringoscopia por un residente de especialidad o un adjunto. Se revisaron 1.516 intubaciones orotraqueales, el 97% de ellas realizadas por laringoscopia. La incidencia de intubación difícil fue del 9%. Los factores asociados a la intubación difícil fueron una edad menor (1 año), la historia previa de intubación difícil y los signos de obstrucción de la vía aérea superior (como retracción esternal importante o estridor audible). La intubación difícil se asoció con una mayor incidencia de hipoxemia, definida como una saturación menor de 80% (48% frente a 15%; P < 0,001), de complicaciones (53% frente a 20%; P < 0,001) y de complicaciones graves (13% frente a 6%; P = 0,003), como la parada cardiaca (6,2 % frente a 1,4 %). No existieron diferencias en la duración de la intubación ni en la mortalidad, aunque los niños con intubación difícil presentaron una mayor duración de ingreso en la UCIP (15 días frente a 11 días).
      
Comentario: Este estudio demuestra que la intubación difícil es relativamente frecuente en niños críticamente enfermos y que se asocia con un importante riesgo de complicaciones. Sólo la edad, los antecedentes de intubación y la clínica de obstrucción de vía aérea se asociaron con intubación difícil. Sin embargo en el estudio no se controló el grado de entrenamiento de los participantes ni las enfermedades ni situación de base que pueden ser responsables en parte de la frecuencia de algunas complicaciones. Estos resultados subrayan la importancia de desarrollar en cada UCIP un algoritmo de intubación difícil, realizar un entrenamiento estructurado en el proceso de intubación y sobre todo tener prevista y preparada en cada intubación alternativas a la laringoscopia, como los métodos de laringoscopia indirecta o la mascarilla laríngea, y disponible la fibrobroncoscopia.
      
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:

  1. A National Emergency Airway Registry for children: landscape of tracheal intubation in 15 PICUs. Nishisaki A, Turner DA, Brown CA 3rd, Walls RM, Nadkarni VM; National Emergency Airway Registry for Children (NEAR4KIDS); Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Crit Care Med 2013; 41: 874-885. [PubMed]
  2. Site-level variance for adverse tracheal intubation-associated events across 15 North American PICUs: a report from the national emergency airway registry for children*. Nett S, Emeriaud G, Jarvis JD, Montgomery V, Nadkarni VM, Nishisaki A; NEAR4KIDS Investigators and Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Pediatr Crit Care Med 2014; 15: 306-313. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Intubación difícil en Pediatría
  • Sintaxis: difficult tracheal intubation AND pediatrics
  • [Resultados]
             

REMI 1994. Mortalidad por sepsis grave y shock séptico en pacientes críticos: ¿está disminuyendo?

Artículo original: Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. JAMA 2014; 311(13): 1308-1316. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: En los últimos años el tratamiento de la sepsis ha recibido un fuerte impulso con la aplicación de las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis. Paradójicamente, aunque muchos estudios con un diseño antes-después han mostrado una disminución en la mortalidad de la sepsis, los ensayos clínicos realizados no han encontrado eficacia de las nuevas terapias [1]; en algunos casos, los resultados negativos de los ensayos clínicos se han achacado a haberse encontrado una mortalidad en los grupos control menor de la esperada, lo que hace suponer que existe una tendencia temporal a una mortalidad cada vez menor en la sepsis, como consecuencia de la mejora en los cuidados generales y el tratamiento de soporte, aunque no se puede excluir que esa menor mortalidad se deba a que se atienden enfermos menos graves, como consecuencia del diagnóstico y tratamiento más precoces. El resultado es que se desconoce el impacto epidemiológico global de los avances habidos en estos años sobre la mortalidad de la sepsis.
      
Resumen: Se llevó a cabo un análisis retrospectivo entre 2000 y 2012 de un registro que incluyó 101.064 pacientes de 171 UCI de Australia y Nueva Zelanda con sepsis grave o shock séptico. Durante este periodo de tiempo la proporción de pacientes con sepsis como motivo de ingreso en la UCI aumentó del 7,2 al 11,1%. La mortalidad hospitalaria de la sepsis disminuyó del 35,0% al 18,4% (disminución del 1,3% anual), y lo hizo tanto en los pacientes con sepsis grave sin shock (de 30,2% a 14,2%) como en los pacientes con shock séptico (de 40,3% a 22,0%), y en el resto de subgrupos analizados (por cuantiles de la puntuación APACHE II y III, grupos de edad, tipo de ingreso, foco de sepsis y presencia de comorbilidades). Mediante análisis multivariable se comprobó que la mortalidad disminuía de manera independiente (ORa 0,49; IC 95% 0,46-0,52; P < 0,001). Comparando estos resultados con los de otros diagnósticos, la disminución temporal en la mortalidad no fue diferente; sin embargo, la proporción de pacientes con sepsis dados de alta a su domicilio fue superior a la de otros diagnósticos.
      
Comentario: El estudio demuestra que la mortalidad por sepsis grave y shock séptico ha disminuido paulatinamente desde el año 2000, después de ajustar por gravedad, edad, comorbilidad, hospital, región, tamaño del hospital y otros factores que pudieran influir en los resultados. Ello indica que la disminución en la mortalidad no se debe a que ahora se atiendan enfermos menos graves, o que los pacientes se den de alta a centros de enfermos crónicos antes de morir. Sin embargo también encuentra que en el resto de pacientes críticos se ha producido un descenso similar en la mortalidad, lo que sugiere que la menor mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico se debe a las mejoras generales en los cuidados a los pacientes críticos y al tratamiento de soporte, más que al tratamiento específico de la sepsis. Los anteriores datos tienen importantes repercusiones a la hora de plantear nuevos ensayos clínicos, para los que habrá que elegir desenlaces distintos de la mortalidad, que consideren morbilidad y calidad de vida a medio y largo plazo. A pesar de todos los esfuerzos, la sepsis sigue siendo un enorme problema [2], y la principal causa de muerte en los pacientes hospitalizados [3]; muchas de las recomendaciones de los paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis no están basadas en la evidencia [1], y nadie debe pretender imponerlas [4]. Hay que avanzar en el conocimiento de la sepsis mediante metodologías adecuadas [5], y evaluar la efectividad de los cambios organizativos para optimizar su detección y tratamiento [6].
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:
  1. New clinical practice guidelines of the surviving sepsis campaign: a critical appraisal. Palencia Herrejón E, Bueno Garcia B. Med Intensiva 2013; 37(9): 600-604. [PubMed]
  2. 13 de septiembre, día mundial de la sepsis. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(9): A176]
  3. Hospital Deaths in Patients With Sepsis From 2 Independent Cohorts. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, Iwashyna TJ. JAMA 2014. [PubMed] [REMI]
  4. Regulatory Mandates for Sepsis Care - Reasons for Caution. Rhee C, Gohil S, Klompas M. N Engl J Med 2014. [PubMed] [REMI]
  5. The next generation of sepsis clinical trial designs: what is next after the demise of recombinant human activated protein C?*. Opal SM, Dellinger RP, Vincent JL, Masur H, Angus DC. Crit Care Med 2014; 42(7): 1714-1721. [PubMed]
  6. Alertasepsis®, herramienta informática para la detección de la sepsis. Palencia Herrejón E. [REMI 2014; 14(4): A192]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Epidemiología de la sepsis en el enfermo crítico
  • Sintaxis: sepsis/epidemiology[majr] AND critical illness[mh] 
  • [Resultados]
           

REMI 1993. Mortalidad en la UCI pediátrica en 5 hospitales universitarios en Estados Unidos

Artículo originalEpidemiology of death in the PICU at five US teaching hospitals. Burns JP, Sellers DE, Meyer EC, Lewis-Newby M, Truog RD. Crit Care Med 2014; 42: 2101-2108. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: La mortalidad en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) es menor que en la de los adultos, y ha ido disminuyendo de forma continuada. Existen pocos estudios recientes que analicen cual es el tiempo y las causas finales de fallecimiento.
      
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo observacional en 5 UCIP de EEUU con una durante el año 2010 en el que se incluyeron 192 niños que fallecieron durante el ingreso en la UCIP. La mortalidad global fue de 2,39%. Los diagnósticos más frecuentes fueron (fallo multiorgánico 24%, enfermedad respiratoria 20%, neurológica 18% y oncológica 15%). El 70% de los niños fallecieron por retirada de la asistencia, 16% por muerte cerebral y 14% por parada cardiaca (PC) refractaria a la reanimación. El tiempo mediana de ingreso antes del fallecimiento fue de 5,7 días. El 57% de los niños fallecieron en la primera semana de ingreso, la mayoría por PC o muerte cerebral. Los que fallecieron después de una semana de ingreso tenían más enfermedades crónicas, con mayor frecuencia eran dependientes de tecnología antes de su ingreso en la UCIP y su causa de muerte fundamental fue la retirada de la asistencia. Sólo un 64% de los niños que fallecieron por retirada de la asistencia tenían orden de no reanimación, y esto fue menos frecuente durante la primera semana de ingreso.
      
Comentario: Este estudio sugiere que la mortalidad en las UCIP se está reduciendo progresivamente, aunque las causas de fallecimiento se mantienen. Los niños con enfermedades crónicas y dependientes de tecnología suponen un porcentaje cada vez mayor de los pacientes que ingresan en la UCIP y su evolución y mortalidad es diferente de los niños con enfermedad aguda. Sin embargo, este estudio tiene limitaciones importantes. En primer lugar ha sido realizado en cinco UCIP universitarias de un país desarrollado y tanto la epidemiología como la mortalidad pueden ser diferentes a las de otros tipos de UCIP del mismo país y de países con otra organización sanitaria y desarrollo socioeconómico. Por ello, son necesarios estudios locales y multicéntricos que confirmen estos hallazgos. Por otra parte, en el estudio no se midió ninguna puntuación de riesgo de mortalidad, por lo que no es posible saber con certeza si la baja mortalidad es debida a una mejora de la asistencia o a un cambio en los criterios de ingreso o gravedad de los pacientes. 
   
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Characteristics of deaths in paediatric intensive care: a 10-year study. Sands R, Manning JC, Vyas H, Rashid A. Nurs Crit Care 2009; 14: 235-240. [PubMed]
  2. Circumstances surrounding dying in the paediatric intensive care unit. ten Berge J, de Gast-Bakker DA, Plötz FB. BMC Pediatr 2006; 6: 22. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Mortalidad ajustada en la UCI pediátrica
  • Sintaxis:  "pediatric intensive care unit" AND "adjusted mortality" 
  • [Resultados]
       

REMI 1992. Papel de los virus en las neumonías graves del adulto

Artículo originalViral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Choi SH, Hong SB, Ko GB, Lee Y, Park HJ, Park SY, Moon SM, Cho OH, Park KH, Chong YP, Kim SH, Huh JW, Sung H, Do KH, Lee SO, Kim MN, Jeong JY, Lim CM, Kim YS, Woo JH, Koh Y. Am J Respir Crit Care Med 2012; 15; 186(4): 325-232. [PubMed] [Artículos relacionados]
      
Introducción: El papel del virus influenza A como causante de neumonía en pacientes adultos se reforzó tras la pandemia reciente. Sin embargo, el impacto de otros virus sigue infravalorado [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar el papel de los virus en las neumonías graves del adulto.
      
Resumen: Análisis retrospectivo de una cohorte de pacientes recogida de forma prospectiva durante un año en una UCI de Corea del Sur. Se incluyeron 198 pacientes con neumonía grave (64 comunitarias y 134 asociadas a cuidados sanitarios). El 90% estaban ventilados y el 10% eran inmunocomprometidos. No se modificó la práctica clínica habitual del servicio por lo que entre otras pruebas diagnósticas, se realizó frotis faríngeo al 80% de los pacientes y lavado broncoalveolar (LBA) al 60%. Los virus se identificaron mediante técnicas de PCR utilizando un kit comercial capaz de detectar 16 virus distintos. Hasta en el 35% de los pacientes se objetivó una infección vírica y en otro 35% una infección bacteriana. Los principales virus identificados fueron rinovirus, parainfluenza, metapneumovirus e influenza. Las neumonías víricas presentaron mayor afectación pulmonar bilateral y marcadores inflamatorios menos elevados que las bacterianas. La mortalidad entre los dos grupos fue similar. Los autores concluyen que un tercio de sus neumonías graves, comunitarias o relacionadas con cuidados sanitarios, están ocasionadas por virus y su mortalidad es similar a la de las bacterianas.
      
Comentario: A pesar de que el estudio presenta varias limitaciones como son la no realización sistemática del LBA y la utilización de kits multidetectores cuya sensibilidad es menor que la detección individual, es evidente el cada día mayor reconocimiento del papel de los virus en las infecciones respiratorias. Otro estudio reciente lo corrobora [3]. Los datos de este estudio sugieren que, a pesar de la falta de tratamiento para la mayoría de virus, deberíamos empezar a plantearnos su detección como parte del diagnóstico diferencial de estas infecciones, lo que podría ayudarnos a limitar el uso indiscriminado de antibióticos.
      
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
     
Enlaces:
  1. Viruses associated with pneumonia in adults. Cesario TC. Clin Infect Dis 2012; 55: 107-113.  [PubMed] [PDF]
  2. What is the role of respiratory viruses in community-acquired pneumonia?: What is the best therapy for influenza and other viral causes of community acquired pneumonia? Pavia AT. Infect Dis Clin North Am 2013; 27: 157-175. [PubMed] [PDF]
  3. Lower Respiratory Tract Virus Findings in Mechanically Ventilated Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia. Karhu J, Ala-Kokko TI, Vuorinen T, Ohtonen P, Syrjälä H. Clin Infect Dis 2014. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Virus y neumonía 
  • Sintaxis: Viral infection AND community pneumonia in adults AND intensive care 
  • [Resultados]
        

REMI 1991. UCI de puertas abiertas: mucho por hacer, tiempo de actuar

Artículo originalOpen intensive care units: a global challenge for patients, relatives, and critical care teams. Cappellini E, Bambi S, Lucchini A, Milanesio E. Dimens Crit Care Nurs 2014; 33(4): 181-193. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Desde que las UCI se introdujeron en los hospitales hace más de 50 años han cambiado muchas cosas en ellas, pero en muchas unidades siguen existiendo las mismas restricciones que entonces a la entrada y permanencia de familiares [1]. Estas restricciones se justifican con argumentos muy débiles, y desde hace 20 años se vienen sucediendo iniciativas para cambiar a una política de puertas abiertas, con implantación desigual. La cuestión ha sido estudiada desde distintas perspectivas, por lo que parece oportuna una revisión de la literatura que aborda esta problemática.
      
Resumen: Los autores llevaron a cabo una revisión de la literatura mediante una búsqueda en distintas bases de datos de los estudios publicados en los últimos diez años en los idiomas inglés e italiano, seleccionando 29 artículos, que analizan en los siguientes aspectos: 1) grado de implantación de las políticas de puertas abiertas; 2) perspectivas del paciente; 3) perspectivas de la familia; 4) perspectivas de los profesionales; y 5) influencia de la política de visitas sobre los resultados clínicos. En ellos constatan la gran variabilidad existente entre áreas geográficas, revisan los principales argumentos a favor de la flexibilización de horarios y las barreras que se oponen a ellos, y concluyen que es importante llevar a cabo estudios rigurosos de investigación que demuestren la influencia de la política de "visitas" sobre la recuperación de los pacientes y su importancia objetiva para el bienestar de pacientes y familiares.
      
Comentario: Esta revisión aporta una visión general de la cuestión y señala las carencias que aún existen en la investigación; sin embargo, la evidencia a favor de la implantación de una política de puertas abiertas es en la actualidad lo suficientemente clara, y el siguiente paso es empezar a poner en marcha medidas decididas y ambiciosas para conseguir avances claros en este terreno [2, 3]. Los autores señalan que, por encima de todo, permitir a pacientes y familiares el apoyo mutuo que se prestan en un imperativo ético, que debería acompañarse de cambios legislativos que protejan y favorezcan ese derecho.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Velasco Bueno JM. Ventajas e inconvenientes de las UCI abiertas y cerradas. Elementos para la reflexión. X Congreso Panamericano e Ibérico de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, XI Congreso Nacional SEEIUC. [Ponencia en YouTube]
  2. Por una UCI de puertas abiertas, más confortable y humana. Es tiempo de cambio. Escudero D, Viña L, Calleja C. Med Intensiva 2014; 38: 371-375. [PubMed]
  3. Unidad de Cuidados Intensivos de puertas abiertas. Perspectiva de los profesionales. Ayllón Garrido N, Montero Rus P, Acebes Fernández MI, Sánchez Zugazua J. Enferm Intensiva 2014; 25: 72-77. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Política de puertas abiertas en la UCI
  • Sintaxis: open icu policies
  • [Resultados]
       

REMI 1990. Incidencia y resultados de la parada cardiaca intra-hospitalaria en el Reino Unido

Artículo original: Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United Kingdom National Cardiac Arrest Audit. Nolan JP, Soar J, Smith GB, Gwinnutt C, Parrott F, Power S, Harrison DA, Nixon E, Rowan K; National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation 2014; 85: 987-992. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Conocer la incidencia y los resultados de la parada cardiaca intra-hospitalaria (PCIH), mas que una medida epidemiológica de este proceso, lo es del funcionamiento de los centros donde se produce, la calidad asistencial, la seguridad de los pacientes y la respuesta institucional ante el mismo [1].
      
Resumen: Resultados de 2 años (abril 2011-marzo 2013) de los datos reportados por el “National Cardiac Arrest Audit” (NCAA), registro voluntario de PCIH de hospitales del Reino Unido (RU), promovido por iniciativa del Consejo de Resucitación del RU. Se incluyeron los datos incluidos de PCIH con intentos de resucitación en respuesta a la activación del teléfono 2222, número de emergencias de los hospitales de dicho país. Aportaron datos 144 hospitales, registrándose 23.554 PCIH. El número total de ingresos fue de 14.784.144, lo que asoció una incidencia media de 1,5 PCIH / 1.000 ingresos, con una edad media de 73,9 años; 57,2% hombres, 56,6% producidos en salas convencionales de hospitalización, 18,8% en unidades monitorizadas y 18,2% en áreas de urgencias, con ritmos desfibrilables (DF) en el 16,9% de los casos y una supervivencia al alta hospitalaria del 18,4% (49,0% para los ritmos DF y 10,5% para los no DF).
      
Comentario: Este estudio destaca por el importante número de hospitales participantes, la recogida uniforme de datos y la validación exhaustiva de los mismos, aunque adolece de falta de datos completos de evolución neurológica y de posibilidad de inclusión de casos distintos a PCIH tras la activación del 2222. Los registros de casos de PCIH pueden ser de utilidad, aparte de para conocer la realidad de cada centro, realizar una evaluación comparativa entre centros y analizar el impacto de implantación de medidas de mejora de la calidad de la atención a la PCIH. Parece necesario en este caso desarrollar modelos de riesgo de los pacientes con los que estandarizar los resultados para comparar entre centros [2], y desarrollar iniciativas similares a través de entidades científicas multidisciplinarias como el NCAA. Los registros voluntarios multicéntricos [3] como los del estudio presentado, aportan mucha información pero poseen el sesgo de la observación propia y de la participación de centros más motivados o sensibles ante el problema. Por el contrario, la utilización de bases de datos administrativas, como el CMBD de altas hospitalarias, tal como han demostrado otros estudios [4, 5], y aun con las limitaciones propias de la recogida de datos, aporta una información de la realidad del proceso en la totalidad de centros del sistema y facilita la evaluación comparativa de resultados de cara a conocer incidencia y aplicar intervenciones de prevención y respuesta.
      
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.
      
Enlaces:
  1. Strategies for improving survival after in-hospital cardiac arrest in the United States: 2013 consensus recommendations. A consensus statement from the American Heart Association. Morrison LJ, Neumar RW, Zimmerman JL, Link MS, Newby LK, McMullan PW Jr, Hoek TV, Halverson CC, Doering L, Peberdy MA, Edelson DP. Circulation 2013; 127: 1538-1563. [PubMed]
  2. Development and validation of risk models to predict outcomes following in-hospital cardiac arrest attended by a hospital-based resuscitation team. Harrison DA, Patel K, Nixon E, Soar J, Smith GB, Gwinnutt C, Nolan JP, Rowan KM; National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation 2014; 85: 993-1000. [PubMed] [Texto completo]
  3. Incidence of treated cardiac arrest in hospitalized patients in the United States. Merchant RM, Yang L, Becker LB, Berg RA, Nadkarni V, Nichol G, Carr BG, Mitra N, Bradley SM, Abella BS, Groeneveld PW; American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators. Crit Care Med 2011; 39: 2401-2406. [PubMed] [Texto completo]
  4. Epidemiology and outcomes of in-hospital cardiopulmonary resuscitation in the United States 2000-2009. Kazaure HS, Roman SA, Sosa JA. Resuscitation 2013; 84: 1255-1260. [PubMed]
  5. Incidencia y características de la parada cardiaca hospitalaria (PCIH). Análisis de los registros del CMBD de la red de hospitales de una región española durante 10 años. Lopez-Messa JB, Román García B, Centeno Obando JJ, Martín-Macho M, Manuel Merino FJ, Bouchotrouch H, et al. Comunicación Congreso SEMICYUC. Madrid junio 2014.
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Registros de parada cardiaca intrahospitalaria
  • Sintaxis: "in-hospital cardiac arrest" AND registry
  • [Resultados]
            

REMI 2227. Manejo antibiótico ante pacientes intubados por coma

ARTÍCULO ORIGINAL:  Antibiotic Therapy in Comatose Mechanically Ventilated Patients Following Aspiration: Differentiating Pneumonia From ...