REMI 2307. Detección precoz de la sepsis en el triaje de los servicios de urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [PubMed] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El diagnóstico y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar su supervivencia, por lo que es necesario introducir herramientas que faciliten su detección precoz [1]; la mayoría de los episodios de sepsis se producen en la comunidad e ingresan en el hospital por urgencias, donde son atendidos en primer lugar por los profesionales de enfermería; la diana más importante es por tanto la enfermería de los servicios de urgencias [2, 3]. La precocidad del tratamiento antibiótico es uno de los aspectos clave para mejorar el pronóstico de la sepsis, por lo que se ha propuesto el indicador "tiempo puerta a antibiótico" para medir la calidad de la asistencia a la sepsis en los servicios de urgencias [4].
  
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio antes-después para evaluar la efectividad de una intervención para detectar precozmente la sepsis por parte de la enfermería en el triage de un servicio de urgencias, utilizando un listado de comprobación para detectar la sepsis que ya se utilizaba en otras áreas pero no en el triage. Se midió el tiempo puerta a antibiótico diez meses antes y dos meses después de la introducción de esta herramienta, y el tiempo puerta a antibiótico disminuyó desde 105,3 hasta 71,9 minutos (una reducción del tiempo de 33,4 minutos), sin aumentar la duración del tiempo de triage ni requerir una mayor dotación de personal.
  
COMENTARIO: El estudio muestra cómo una intervención muy simple condujo a cambios muy importantes en la atención de los pacientes con sepsis, especialmente en los que pueden sufrir un mayor retraso diagnóstico, como son los valorados inicialmente en el triage (en contraposición a los que llegan en ambulancia). La versión más actual del sistema "Manchester" de triage incluye la detección de la sepsis y la asignación de una prioridad alta a estos pacientes, por lo que es una prioridad absoluta su implantación en los hospitales de agudos de nuestro ámbito, o, en su defecto, utilizar alguna herramienta sencilla como la propuesta en este estudio.
  
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.
  
ENLACES:
  1. A quality improvement project to improve early sepsis care in the emergency department. Gatewood MO, Wemple M, Greco S, Kritek PA, Durvasula R. BMJ Qual Saf. 2015 Dec;24(12):787-95. [PubMed]
  2. Evaluation of an emergency department triage screening tool for suspected severe sepsis and septic shock. Patocka C, Turner J, Xue X, Segal E. J Healthc Qual. 2014 Jan-Feb;36(1):52-61. [PubMed]
  3. Impact of nurse-initiated ED sepsis protocol on compliance with sepsis bundles, time to initial antibiotic administration, and in-hospital mortality. Bruce HR, Maiden J, Fedullo PF, Kim SC. J Emerg Nurs. 2015 Mar;41(2):130-7. [PubMed]
  4. Improving door-to-antibiotic time in severely septic emergency department patients. Hitti EA, Lewin JJ 3rd, Lopez J, Hansen J, Pipkin M, Itani T, Gurny P. J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):462-9. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis
  • Sintaxis: "door to antibiotic" AND sepsis
  • [Resultados]
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REMI 2306. Importancia del tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis. Peltan ID, Brown SM, Bledsoe JR, Sorensen J, Samore MH, Allen TL, Hough CL. Chest. 2019 May;155(5):938-946. [Resumen] [Artículos relacionados]

ESTE ESTUDIO SERÁ COMENTADO EN REMI DE FORMA MÁS DETALLADA EN UN PRÓXIMO ARTÍCULO ESPECIAL DE LA NUEVA SERIE "SEPSIS".
 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" proponen iniciar la administración de antibióticos en la primera hora desde la detección de la sepsis; sin embargo, esta medida es controvertida y tiene inconvenientes potenciales.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a 10.811 pacientes adultos con sepsis clínica atendidos en los servicios de urgencias de cuatro hospitales en USA. Se evaluó mediante análisis multivariante la relación entre la precocidad del tratamiento antibiótico y la mortalidad a 1 año. El tiempo mediano hasta la administración de la primera dosis de antibiótico fue 166 minutos (rango intercuartil 116-230). Los pacientes de más edad y mayor comorbilidad y gravedad recibieron el antibiótico más precozmente, de manera que la mortalidad cruda fue mayor a los 30 días en los que recibieron antibioterapia precoz; tras el análisis multivariante se apreció por cada hora de retraso en el tiempo puerta-antibiótico un aumento en el riesgo de muerte (odds) del 10% (P < 0,001); 
  
COMENTARIO: La principal dificultad para evaluar la importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis en estudios observacionales (los únicos que se pueden realizar) es que son los pacientes más graves los que reciben la antibioterapia antes, lo que introduce un sesgo difícil de eliminar; en este estudio se ha hecho un esfuerzo muy cuidadoso por controlar los sesgos, y se ha llevado a cabo un análisis de sensibilidad muy completo. Este es el primer estudio que evalúa el efecto de la precocidad del tratamiento antibiótico sobre la mortalidad de la sepsis a largo plazo (un año). Sus resultados apoyan la importancia de no retrasar el tratamiento en los pacientes con sepsis en los servicios de urgencia hospitalaria; ello supone la puesta en marcha de cambios organizativos, dirigidos a mejorar la detección y tratamiento precoces de la sepsis, tales como el preaviso de los servicios de emergencia extrahospitalaria [1], la adopción del triaje avanzado, capaz de detectar la sepsis en el momento de la llegada [2], la formación continuada que evite la variabilidad no justificada en las prácticas de los profesionales [3], y la adopción de medidas para garantizar la calidad asistencial en momentos de saturación de los servicios de urgencias [4].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.
      
ENLACES:
  1. Prehospital Care and Emergency Department Door-to-Antibiotic Time in Sepsis. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Rea TD, Butler AM, Hough CL, Brown SM. Ann Am Thorac Soc. 2018 Dec;15(12):1443-1450. [PubMed]
  2. Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [PubMed]
  3. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
  4. Emergency Department Crowding Is Associated With Delayed Antibiotics for Sepsis. Peltan ID, Bledsoe JR, Oniki TA, Sorensen J, Jephson AR, Allen TL, Samore MH, Hough CL, Brown SM. Ann Emerg Med. 2019 Apr;73(4):345-355. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis
  • Sintaxis: "door to antibiotic" AND sepsis
  • [Resultados]

REMI 2305. Analgesia y sedación en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD (*). Prácticas de analgosedación y delirium en Unidades de Cuidados Intensivos españolas: Encuesta 2013-2014. Medicina Intensiva 2019; 43:225-233. [Resumen] [Artículos relacionados].
  
(*) GTSAD: Grupo de Trabajo de Sedación y Analgesia de la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias).
  
INTRODUCCIÓN: En los pacientes de UCI, además de intentar solventar su problema básico y que se recuperen, si ello es factible, intentamos que tengan un nivel de doloransiedad lo menor posible, precisando en un alto porcentaje de casos la administración de sedantes y analgésicos. El presente trabajo intenta aproximarse a esta realidad en nuestras UCI.
  
RESUMEN: Se elaboró una encuesta sobre prácticas de analgesia, sedación y delirium en los pacientes ingresados en UCI y se remitió a todas las UCI de España. En la encuesta se analiza la situación de sedación y analgesia en las UCI en 2 días puntuales de 2013 y 2014. Se incluyeron las respuestas de 166 UCI con un montante de 1.567 pacientes. El 61,4% de las unidades contaban con un protocolo de sedación, siendo la escala RASS la más usada, el 52,4% usaban una escala para valoración del dolor, siendo la “escala visual analógica” la predominante, y el 21% usaban alguna escala para la identificación del delirium. El 67,6% de los pacientes estaban intubados. De los pacientes en ventilación mecánica, un 40,6% estaba con midazolam, un 36,5% con propofol, dexmedetomidina en 0,8% de los pacientes; el 99% estaban con opiáceos, en el 43,2% se utilizó el BIS. En los días del estudio, el 12% de los pacientes habían tenido agitación y se diagnosticaron de delirium el 9,1% de los pacientes.
   
COMENTARIO: Se trata de la primera encuesta multicéntrica realizada en España sobre este tema y con una alta participación de las UCI. La recogida de datos se realizó en los años 2013/2014 y es probable que hayamos mejorado desde entonces en base a las nuevas recomendaciones y guías clínicas. Con las limitaciones que tiene el que los datos son los remitidos por servicios de UCI que voluntariamente responden a la encuesta, la información suministrada por el presente trabajo da una buena perspectiva del manejo de la analgesia y sedación en nuestros pacientes.
  
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.
      
ENLACES:
  1. Assessment of analgesia, sedation, physical restraint and delirium in patients admitted to Spanish intensive care units. Proyecto ASCyD. Arias-Rivera S, López-López C, Frade-Mera MJ, Via-Clavero G, Rodríguez-Mondéjar JJ, Sánchez-Sánchez MM, Acevedo-Nuevo M, Gil-Castillejos D, Robleda G, Cachón-Pérez M, Latorre-Marco I; Equipo ASCyD. Enferm Intensiva. 2019 Apr 16. doi: 10.1016/j.enfi.2018.11.002. [PubMed
  2. Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, Díaz Cortés JC, Dueñas Castell C, Jimenez EJ, Meza JC, Muñoz Martínez T, Sosa García JO, Pacheco Tovar C, Pálizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffán-Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suárez M, Ugarte S, Rubiano S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Med Intensiva. 2013 Nov;37(8):519-74. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Encuestas sobre sedación en UCI
  • Sintaxis: sedation survey icu
  • [Resultados]

REMI 2304. Levetiracetam frente a fenitoína en el estatus epiléptico en el niño (estudio ConSEPT)

ARTÍCULO ORIGINAL: Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Dalziel SR, Borland ML, Furyk J, Bonisch M, Neutze J, Donath S, Francis KL, Sharpe C, Harvey AS, Davidson A, Craig S, Phillips N, George S, Rao A, Cheng N, Zhang M, Kochar A, Brabyn C, Oakley E, Babl FE; PREDICT research network. Lancet. 2019 Apr 17. pii: S0140-6736(19)30722-6. [Resumen] [Artículos relacionados] [Ver REMI 2303]

INTRODUCCIÓN: La fenitoína ha sido el fármaco más utilizado como tratamiento de segundo línea en el status convulsivo en la infancia durante muchos años, mostrando una efectividad de alrededor del 60%. Sin embargo este fármaco tiene potenciales efectos secundarios graves (hipotensión, arritmias y daño tisular si se produce extravasación) por lo que debe administrarse lentamente y con monitorización electrocardiográfica. Por esta razón, en los últimos años se han realizado varios estudios para comparar su efectividad y seguridad con fármacos alternativos como el valproato sódico y el levetiracetam, pero no existen estudios amplios en niños que hayan demostrado claramente su superioridad.

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico en 233 niños entre 3 meses y 18 años con status convulsivo que no respondieron a dos dosis de benzodiazepinas. 119 pacientes fueron tratados con levetiracetam 40 mg/kg/iv en 5 minutos y 114 con fenitoína 20 mg/kg/iv en 20 minutos. El status convulsivo cedió en los primeros cinco minutos tras finalizar el fármaco en el 50% de los niños tratados con levetiracetam y el 60% de los tratados con fenitoína (P = 0,16). El tiempo de duración de la convulsión desde el inicio del tratamiento fue de 17 minutos con el levetiracetam y 22 con la fenitoína (P = 0,25).  A las 2 horas el 51% de los niños tratados con levetiracetam y el 54% de los tratados con fenitoína no habían precisado un nuevo fármaco (P = 0,63). Los que no respondieron o presentaron nuevas crisis convulsivas recibieron el otro fármaco, lográndose el control en el 72% y 78% de los pacientes respectivamente (P = 0,31).  La incidencia de efectos secundarios fue similar con ambos fármacos, sin existir ningún efecto adverso grave.

COMENTARIO: Los resultados del ensayo clínico ConSEPT son similares a los del estudio EcLiPSE (REMI 2303), mostrando una eficacia y seguridad similar del levetiracetam y la fenitoína. Las diferencias en el porcentaje de eficacia entre ambos estudios son debidos a los diferentes criterios de eficacia (más estrictos en el estudio ConSEPT, control de las crisis a los 5 minutos de finalizar el fármaco, y sin establecer un tiempo en el estudio EcLiPSE). Un interesante resultado de este estudio es el análisis de la eficacia de ambos fármacos como tratamiento de tercera línea, que muestra también una eficacia similar. Sin embargo, alrededor de la cuarta parte de los pacientes presentan un status convulsivo refractario a tres fármacos y son necesarios estudios con nuevas alternativas terapéuticas que permitan mejorar estos resultados.
    
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.
      
ENLACES:
  1. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. McTague A, Martland T, Appleton R. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 10;1:CD001905. [PubMed]
  2. An update in the initial management of paediatric status epilepticus. Lawton B, Davis T, Goldstein H, Tagg A. Curr Opin Pediatr. 2018 Jun;30(3):359-363. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos controlados sobre tratamiento del estatus epiléptico en niños
  • Sintaxis: paediatric status epilepticus therapy AND "controlled clinical trial"[ptyp]
  • [Resultados]

REMI 2303. Levetiracetam frente a fenitoína en el estatus epiléptico en el niño (estudio EcLiPSE)

ARTÍCULO ORIGINAL: Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus (EcLiPSE): a multicentre, open-label, randomised trial. Lyttle MD, Rainford NEA, Gamble C, Messahel S, Humphreys A, Hickey H, Woolfall K, Roper L, Noblet J, Lee ED, Potter S, Tate P, Iyer A, Evans V, Appleton RE; Paediatric Emergency Research in the United Kingdom & Ireland (PERUKI) collaborative. Lancet. 2019 Apr 17. pii: S0140-6736(19)30724-X. [Resumen] [Artículos relacionados] [Ver REMI 2304]
  
INTRODUCCIÓN: El status convulsivo es la alteración neurológica aguda grave más frecuente en la infancia, que a pesar del tratamiento tiene una elevada morbilidad y una mortalidad entre el 3 y el 5%. Todas las guías clínicas recomiendan las benzodiacepinas como el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en la infancia. En un 40 a 60% de los casos el status convulsivo no cede con benzodiazepinas, y debe administrarse un nuevo fármaco. Como tratamiento de segunda línea se han utilizado diversos fármacos (fenitoína, valprotato sódico y más recientemente levetiracetam) sin existir una evidencia clara de cuál de los fármacos es más efectivo y seguro. 
  
RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico en 404 niños entre 6 meses y 18 años con status convulsivo con crisis generalizadas o focales que no respondieron a benzodiazepinas. 152 pacientes fueron tratados con levetiracetam 40 mg/kg/iv en 5 minutos y 134 con fenitoína 20 mg/kg/iv en al menos 20 minutos. El status convulsivo cedió en el 70% de los niños tratados con levetiracetam en un tiempo mediana de 24 minutos y el 64% de los tratados con fenitoína, con un tiempo mediana de 33 minutos (P = 0,20). Un 38% y 37% de los pacientes recibieron un tercer fármaco. La incidencia de efectos adversos fue similar con ambos fármacos.
  
COMENTARIO: Este el ensayo clínico más amplio que compara el levetiracetam y la fenitoína en el status convulsivo en niños. Los resultados de este estudio muestran que la eficacia e incidencia de efectos adversos del levetiracetam y la fenitoína como segundo fármaco en el status convulsivo en niños es similar y coinciden con los resultados de la mayoría de estudios previos en niños y adultos. Sin embargo, la facilidad de preparación, la rapidez de administración y la posibilidad de continuación como fármaco de mantenimiento con menor incidencia de efectos secundarios, son factores que pueden hacer considerar que el levetiracetam debe ser el fármaco inicial en el status convulsivo en niños. En este estudio se han analizado conjuntamente los status convulsivos con crisis generalizadas y focales, y sería necesario realizar estudios que analicen la eficacia de ambos fármacos en crisis convulsivas focales. Por otra parte, hay que destacar el elevado porcentaje de pacientes que no responde al segundo fármaco, y es importante también evaluar la respuesta al tercer fármaco, porque la duración del status convulsivo se relaciona claramente con el pronóstico neurológico.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.
      
ENLACES:
  1. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. McTague A, Martland T, Appleton R. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 10;1:CD001905. [PubMed]
  2. An update in the initial management of paediatric status epilepticus. Lawton B, Davis T, Goldstein H, Tagg A. Curr Opin Pediatr. 2018 Jun;30(3):359-363. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos controlados sobre tratamiento del estatus epiléptico en niños
  • Sintaxis: paediatric status epilepticus therapy AND "controlled clinical trial"[ptyp]
  • [Resultados]

REMI 2302. Hipotermia y transfusión masiva en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: The impact of hypotermia on outcomes in massively transfused patients. Lester ELW, Fox EE, Holcomb JB, Brasel KJ, Bulger EM, Cohen MJ, Cotton BA, Fabian TC, Kerby JD, OʼKeefe T, Rizoli SB, Scalea TM, Schreiber MA, Inaba K; PROPPR study group. J Trauma Acute Care Surg 2019; 86: 458-463. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La coagulopatía del traumatizado grave es multifactorial, siendo la hipotermia un factor de gran relevancia en el mantenimiento de la hemostasia, al ser un factor independiente de mortalidad. El estudio valora la asociación de hipotermia y mortalidad en el paciente traumatizado grave y cómo influye en el paciente con probable transfusión masiva (TM).
  
RESUMEN: En el estudio Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) intervinieron 12 centros traumatológicos de nivel I, e incluyó a todos los pacientes de 15 años o más con alta probabilidad de recibir TM. Analizan entre otras variables: datos demográficos, Inyury Severity Score (ISS), hemodinámica al ingreso, mecanismo del traumatismo, lactato sérico, resucitación previa e intrahospitalaria. La hipotermia se definió como temperatura < 36ºC y normotermia como temperatura 36º-38,5ºC. Se establecieron dos grupos: Grupo I: pacientes con al menos un registro de hipotermia en las primeras 6 horas de ingreso y Grupo II: pacientes con normotermia durante un periodo de 6 horas. La temperatura media inicial fue de 35,8ºC. El 67,6% presentaron hipotermia en las primeras 6 horas: el 49% ≤ de 35ºC, 24% ≤ de 34ºC y 10% ≤ de 33ºC. El total de unidades de hematíes administrados en las primeras horas fue 9,9 y 6,3 en pacientes hipotérmicos y normotérmicos respectivamente. El análisis multivariante mostró que el incremento de la temperatura estuvo asociado con una reducción del número de hemoderivados requeridos, mientras que no lo fue en el paciente normotérmico. Por cada 1ºC que descendió la temperatura por debajo de 36ºC, hubo un 10% de incremento en el consumo de sangre durante las primeras 24 horas de ingreso. ISS, hemodinámica, fluidos prehospitalarios, mecanismo del traumatismo y peso fueron también variables significativas en el modelo multivariante. No hubo asociación entre transfusión de sangre y la temperatura por encima de 36º. La hipotermia a la llegada fue un predictror independiente de mortalidad a las 24 horas y 30 días. El número de unidades de sangre recibida en el primer día fue predictor de mortalidad a los 30 días.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que en el paciente traumatizado grave con probabilidad de TM la hipotermia se asocia a un aumento de requerimiento transfusional y, además, es un factor independiente de mortalidad. Los resultados orientan a la importancia del registro de temperatura al ingreso y proceder al calentamiento del paciente para disminuir la administración de hemoderivados (en el 13,2% no existía registro de la temperatura). Algunos datos que el estudio no refleja suficientemente son el tipo y número de lesiones, así como el uso de protocolo para la toma de la temperatura. Sin embargo, es un estudio multicéntrico y con un número importante de pacientes.
  
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.
      
ENLACES:
  1. Effect of Hypothermia in the Emergency Department on the Outcome of Trauma Patients: A Cross-Sectional Analysis. Hsieh TM, Kuo PJ, Hsu SY, Chien PC, Hsieh HY, Hsieh CH. Int J Environ Res Public Health. 2018 Aug 17;15(8). pii: E1769. doi: 10.3390/ijerph15081769. [PubMed]
  2. Older Blood Is Associated With Increased Mortality and Adverse Events in Massively Transfused Trauma Patients: Secondary Analysis of the PROPPR Trial. Jones AR, Patel RP, Marques MB, Donnelly JP, Griffin RL, Pittet JF, Kerby JD, Stephens SW, DeSantis SM, Hess JR, Wang HE; PROPPR Study Group. Ann Emerg Med. 2018 Nov 14. pii: S0196-0644(18)31326-X. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hipotermia y mortalidad en el traumatizado grave
  • Sintaxis: hypothermia mortality severe trauma 
  • [Resultados]

REMI A245. Restricción del uso de hidroxietilalmidones

En España se inicia este mes el programa de acceso controlado para el uso de hidroxietilalmidones (HEA), por el cual solo se podrán utilizar en centros validados y solo por profesionales que hayan realizado previamente una sesión formativa online [Enlace].
  
"La AEMPS recuerda a los profesionales sanitarios la obligación de cumplir estrictamente las condiciones de uso autorizadas para las soluciones de HEA, especificadas en las fichas técnicas correspondientes, en particular:
  
No utilizar soluciones de HEA en pacientes con sepsis, pacientes en estado crítico o en quemados, debido a un mayor riesgo de insuficiencia renal grave y una mayor mortalidad.
  
Utilizar las soluciones de HEA solo en caso de hipovolemia debida a hemorragia aguda siempre que no se considere suficiente el tratamiento solo con soluciones de cristaloides, utilizando la dosis eficaz más baja posible (inferior a 30 ml/kg/día), durante un máximo de 24 horas y vigilando la función renal durante al menos 90 días.".
  
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.
      
NOTAS PREVIAS DE LA AEMPS SOBRE EL USO DE HIDROXIETILALMIDONES:

REMI 2301. Entrenamiento muscular respiratorio durante el destete

ARTÍCULO ORIGINAL: Eficacia del entrenamiento muscular respiratorio en el destete de la ventilación mecánica por 48 o más horas: Un ensayo clínico controlado. Sandoval Moreno LM, Casa Quiroga, IC, Wilches Luna EC, García AF. Med Intensiva 2019; 43: 79-89. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La retirada de la ventilación mecánica (VM) se lleva a cabo con éxito en la mayoría de los pacientes de UCI tras una prueba rápida de respiración espontánea o con poco apoyo ventilatorio, pero en un 20 a 40% de los casos el destete es más laborioso. En estos casos se ha propuesto la aplicación de medidas específicas para aumentar la fuerza de la musculatura.
  
RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado sobre 126 pacientes de una UCI con VM > 48 horas que estaban conscientes, estables de su problema de base, con Fi02 < 0,5. A todos ellos se les realizaba fisioterapia respiratoria estándar, y al grupo experimental se le añadieron 2 sesiones diarias de entrenamiento muscular inspiratorio (IMT) con un dispositivo Threshold IMT de Respironics, que le aplica al paciente durante las sesiones una cierta resistencia inspiratoria (50% de la presión inspiratoria máxima), con el fin de aumentar la resistencia de la musculatura respiratoria. Los resultados fueron superponibles en los 2 grupos, no siendo posible la retirada de la VM en el 24,2 y 25% de los pacientes en el grupo experimental y control, y el tiempo medio de destete en ambos grupos fue de 9,3 y 8,8 horas (diferencias no significativas). En conclusiones de los autores el IMT, al menos con esta metodología, no demostró su utilidad para el destete de la VM en este grupo de pacientes.
  
COMENTARIO: El destete de los pacientes de UCI con VM prolongada es complicado y, aunque dentro de las líneas de tratamiento para facilitar que el paciente pueda respirar sin el respirador artificial, está el mejorar su funcionalidad muscular respiratoria [1], los dispositivos específicos de entrenamiento muscular respiratorio aplicando resistividad transitoria a la ventilación del paciente, no han mostrado convincentemente su utilidad práctica. Es necesario estudiar qué pacientes son los mejores candidatos a este tipo de terapia y cuál es el modo óptimo de aplicarla [2].
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.
   
ENLACES:
  1. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review. Elkins M, Dentice RI. J Physiother 2015; 61: 125. [PubMed] [Texto completo]
  2. Inspiratory muscle training for intensive care patients: A multidisciplinary practical guide for clinicians. Bissett B, Leditschke IA, Green M, Marzano V, Collins S, Van Haren F. Aust Crit Care. 2018 Jul 11. doi: 10.1016/j.aucc.2018.06.001. [PubMed] [Texto completo]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Entrenamiento muscular respiratorio y destete de la ventilación mecánica
  • Sintaxis: inspiratory muscle training AND mechanical ventilation weaning
  • [Resultados]

REMI 2300. Coronariografía sistemática tras la parada cardiaca extrahospitalaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, Jewbali LSD, Dubois EA, Meuwissen M, Rijpstra TA, Bosker HA, Blans MJ, Bleeker GB, Baak R, Vlachojannis GJ, Eikemans BJW, van der Harst P, van der Horst ICC, Voskuil M, van der Heijden JJ, Beishuizen A, Stoel M, Camaro C, van der Hoeven H, Henriques JP, Vlaar APJ, Vink MA, van den Bogaard B, Heestermans TACM, de Ruijter W, Delnoij TSR, Crijns HJGM, Jessurun GAJ, Oemrawsingh PV, Gosselink MTM, Plomp K, Magro M, Elbers PWG, van de Ven PM, Oudemans-van Straaten HM, van Royen N. N Engl J Med. 2019 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa1816897. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La parada cardiaca extrahospitalaria (PCREH) se debe a menudo a enfermedad coronaria; existe consenso de que cuando los pacientes presentan elevación del segmento ST deben recibir coronariografía inmediata, como cualquier paciente con síndrome coronario agudo con ST elevado, pero existe controversia sobre si el resto de pacientes deben recibir coronariografía y cuándo es el momento apropiado para su realización.
     
RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico que incluyó 552 pacientes recuperados de una parada cardiaca extrahospitalaria producida por un ritmo desfibrilable, sin recuperación inmediata de conciencia y sin signos de IAM con elevación del ST. Se excluyeron los pacientes con shock o con causas obvias de parada cardiaca no coronaria. Los pacientes fueron aleatorizados a coronariografía inmediata o retrasada hasta después de la recuperación neurológica. El desenlace primario fue la supervivencia a los 90 días. Los desenlaces secundarios fueron la supervivencia a los 90 días con buena recuperación neurológica, lesión miocárdica, duración del tratamiento con catecolaminas, marcadores de shock, recurrencia de taquicardia ventricular, duración de la ventilación mecánica, hemorragia mayor, ocurrencia de disfunción renal aguda, necesidad de depuración extrarrenal, tiempo hasta la consecución de la temperatura diana y estado neurológico al alta de la UCI. El tiempo mediano hasta la coronariografía fue de 2,3 y 121,9 horas, respectivamente. La supervivencia a los 90 días fue del 64,5% con coronariografía inmediata y del 67,2% con coronariografía diferida (OR 0,89; IC 95% 0,62-1,27; P = 0,51). El tiempo mediano hasta alcanzar las temperaturas diana fue mayor con coronariografía inmediata (5,4 frente a 4,7 horas); el resto de desenlaces no mostraron diferencias significativas.
  
COMENTARIO: Los resultados de este ensayo clínico muestran claramente que no está justificada la práctica sistemática de coronariografía inmediata en pacientes recuperados de una PCREH. Una limitación del estudio es que no se evaluaron los síntomas previos a la parada, que a menudo existen cuando la causa de la parada es la enfermedad coronaria. En este estudio, los resultados de las coronariografías mostraron lesiones significativas en solo el 20% de los pacientes, y se realizó intervención coronaria en menos del 40% del total de pacientes. En análisis de subgrupos, los pacientes mayores de 70 años y con historia de enfermedad coronaria tuvieron mayor probabilidad de beneficiarse de la coronariografía. Es necesario aclarar qué subgrupos de pacientes con PCREH sin elevación del ST se pueden beneficiar de la coronariografía inmediata; mientras tanto, su realización debe individualizarse según el contexto clínico de la parada y los antecedentes del paciente [1].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2019.
      
ENLACES:
  1. Coronary Angiography after Cardiac Arrest - The Right Timing or the Right Patients? Abella BS, Gaieski DF. N Engl J Med. 2019 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMe1901651. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre coronariografía tras la parada cardiaca
  • Sintaxis: "coronary angiography"[mh] AND "heart arrest"[mh] AND clinical trial[ptyp] 
  • [Resultados]

REMI 2299. Electrocardiograma en sujetos sanos: tener un electrocardiograma normal no es tan normal

ARTÍCULO ORIGINAL: Hallazgos electrocardiográficos anormales en la población mayor de 40 años. Prevalencia y significación clínica. Resultados del estudio OFRECE. Awamleh García P, Alonso Martín JJ, Jiménez Hernández RM, Graupner Abad C, Talavera Calle P, Serrano Antolín J et al. Rev Esp Cardiol 2018. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
   
INTRODUCCIÓN: Es frecuente encontrar un electrocardiograma (ECG) anormal en pacientes atendidos por otras patologías aparentemente no relacionadas. Sin embargo, se desconoce la prevalencia de alteraciones ECG de la población sana, dato sin el cual no es posible realizar adecuadamente la interpretación de un ECG anormal. 
  
RESUMEN: Se realizó un estudio a personas de más de 40 años entre cupos de médicos de Atención Primaria de toda España. Se les invitó a participar en el estudio, realizándose un ECG y valorando patología de base, factores epidemiológicos, etc. Por cada cupo de médicos se recogieron prospectivamente 20 individuos. En total se analizaron a 8.343 personas. La edad media fue de 59,2 años. De la población estudiada el 45% eran hipertensos, y tenían diagnóstico de cardiopatía isquémica el 4,9%. Sólo el 51,2% de las personas analizadas tenían un ECG rigurosamente normal. Las alteraciones más frecuentemente encontradas fueron: bloqueos de rama y hemibloqueos 17,5%, alteraciones inespecíficas de la repolarización 16%, fibrilación auricular 4,8%, PR largo 3,7%, onda q patológica 3,5%. Algunas de estas anomalías se relacionaban más con la presencia de HTA y cardiopatía isquémica.
  
COMENTARIO: Con las limitaciones inherentes a los estudios de estas características, se observa que entre la población general es muy frecuente presentar anomalías electrocardiográficas en el ECG basal, lo cual no implica que estén relacionadas necesariamente dichas anomalías con un eventual problema clínico agudo.
 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2019.
      
ENLACES:
  1. Population-based values and abnormalities of the electrocardiogram in the general Dutch population: The LifeLines Cohort Study. van der Ende MY, Siland JE, Snieder H, van der Harst P, Rienstra M. Clin Cardiol. 2017 Oct;40(10):865-872. [PubMed]
  2. Frequency of different electrocardiographic abnormalities in a large cohort of Spanish workers. Rodríguez-Capitán J, Fernández-Meseguer A, García-Pinilla JM, Calvo-Bonacho E, Jiménez-Navarro M, García-Margallo T, Cabrera-Bueno F, Echeverria-Lucotti I, Gómez-Doblas JJ, De Teresa-Galván E. Europace. 2017 Nov 1;19(11):1855-1863. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Alteraciones ECG en la población sana
  • Sintaxis: electrocardiographic abnormalities healthy population
  • [Resultados]

REMI 2298. Reanimación extrahospitalaria "en curso": ¿medida poco eficaz?

ARTÍCULO ORIGINAL: Supervivencia y factores asociados a la práctica de la reanimación cardiopulmonar en curso entre los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria. Rosell Ortiz F, García Del Águila J, Fernández Del Valle P, J Mellado-Vergel F, Vergara-Pérez S, R Ruiz-Montero M, Martínez-Lara M, Gómez-Jiménez FJ, Gonzáez-Lobato I, García-Escudero G, Ruiz-Bailén M, Caballero-García A, Vivar-Díaz I, Olavarría-Govantes L. Emergencias 2018; 30:156-162. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: En pacientes que sufren parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria, a los que se les practica técnicas de resucitación cardiopulmonar (RCP), cuando dichas maniobras no son eficaces y, salvo que el paciente sea candidato a eventual donante de órganos en asistolia, se suelen suspender las maniobras de RCP. Puntualmente se puede optar por trasladarle al hospital mientras se mantienen las maniobras de RCP en la ambulancia, lo que se conoce como “RCP en curso” (RCP_EC). El trabajo actual analiza la utilidad de dicho procedimiento en su ámbito de aplicación.
  
RESUMEN: Se realiza un trabajo retrospectivo en el Sistema Público de Emergencias de Andalucía (España), de las PCR extrahospitalarias atendidas durante un periodo de 7 años, centrándose en los casos en los que se practicó RCP_EC. Se realizaron maniobras de RCP en un total de 7.241 pacientes con PCR extrahospitalaria y se analizan 259 casos en los que los pacientes no salieron de la RCP “in situ” y se optó por trasladarle al hospital con maniobras de RCP_EC. Se excluyeron los pacientes que se trasladaron en protocolo de “donación en asistolia”. La decisión de trasladar al paciente con RCP_EC fue realizada a criterio de los facultativos que atendieron a los pacientes y sin ningún protocolo predefinido de inclusión. Es de destacar que a la hora de tomar la decisión de trasladar al paciente con RCP_EC algunas de las variables que más se asociaron con dicha decisión fueron: edad < 16 años (OR: 8,5; IC 95% 4,8-14,8), lugar de la PCR fuera del domicilio (OR: 2,26; IC 95% 1,55-3,31) y ritmo inicial desfibrilable (OR: 2,36; IC 95% 1,54-3,6). De los 259 pacientes en los que se realizó la RCP_EC sólo 3 sobrevivieron y sólo 1 con buena situación neurológica.
   
COMENTARIO: Con frecuencia, cuando se realiza una RCP extrahospitalaria y no sale el paciente, es difícil decidir el momento de parar con dicha RCP. Esta dificultad es más llamativa cuando se trata de personas jóvenes, cuando la RCP es en un escenario público, ritmos iniciales desfibrilables, etc.  Los datos de este amplio trabajo retrospectivo van en la línea de que la RCP_EC en general es una medida muy poco útil y, aunque hay registro de algún otro país europeo [1] con mejores resultados, dichos resultados concuerdan con otras series españolas. No se contempla en la recogida de datos que dichas maniobras de RCP_EC no están exentas de riesgos para el personal que las realiza, pues la seguridad del personal sanitario que está atendiendo a un paciente con RCP dentro de una ambulancia desplazándose con una velocidad notable y, probablemente, sin todos los elementos de seguridad operativos por motivos obvios, no está exento de eventuales traumatismos y otros incidentes de consideración. Acompaña en el mismo número de la revista, una editorial bastante ilustrativa sobre la visión de este tema [2].
   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2018.
      
ENLACES:
  1. Refractory out-of-hospital cardiac arrest with ongoing cardiopulmonary resuscitation at hospital arrival - survival and neurological outcome without extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Gregers E, Kjærgaard J, Lippert F, Thomsen JH, Køber L, Wanscher M, Hassager C, Søholm H. Crit Care. 2018 Sep 29;22(1):242. [PubMed] [Texto completo]
  2. Traslados con reanimación en ruta: ¿supervivencia cero?. Castro Delgado R, Cuartas Álvarez T. Emergencias 2018: 30: 147-148. [PubMed]
 BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Resucitación cardiopulmonar "en curso"
  • Sintaxis: "ongoing cardiopulmonary resuscitation"[tiab] 
  • [Resultados]

REMI A244R. Disección espontánea de las arterias coronarias. Caso clínico y preguntas con respuestas comentadas

Mujer de 43 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias por dolor torácico que se inició después de realizar un esfuerzo. No tenía factores de riesgo cardiovascular conocidos ni otros antecedentes de interés. La paciente es deportista y, después de haber competido en una prueba de ciclismo, presentó dolor retroesternal irradiado a ambos brazos y acompañado de náuseas y sudoración, sin otra sintomatología.
  
En el ECG realizado en Urgencias se encontró supradesnivelación del segmento ST en toda la cara anterior con descenso especular en cara inferior. Se realizó cateterismo cardiaco urgente con el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
  
En la coronariografía se apreció disección de la arteria descendente anterior en su porción proximal-media, corta y sin disfunción ventricular acompañante (figura). El ecocardiograma mostró una fracción de eyección del 55% con hipoquinesia anterior. Se optó por tratamiento conservador y se inició tratamiento médico con clopidogrel y aspirina, ingresando la paciente en Medicina Intensiva.





En la analítica realizada se objetivó elevación de biomarcadores, con CPK 800 UI/L (rango normal 30-200), CPK-MB 78 ng/ml (normal: inferior a 6), y TnI 19 ng/ml (normal: inferior a 0,06). La radiografía de tórax no mostró alteraciones.
   
La evolución posterior de la paciente fue satisfactoria, permaneciendo asintomática para angina y estable hemodinámica y eléctricamente. Se trasladó a planta de Cardiología tras 24 horas de ingreso en UCI, donde se llevó a cabo screenning para diagnóstico de otras patologías asociadas, siendo estas negativas. Se realizó coronariografía de control en semanas posteriores, objetivándose la casi desaparición de la disección.  
   
PREGUNTAS Y RESPUESTAS COMENTADAS 
   
1.- Pregunta número 1
Señale la respuesta correcta
  1. La disección espontánea de las arterias coronarias es frecuente en la población general y en el embarazo en particular
  2. Durante el parto existe elevación de biomarcadores cardiacos
  3. La arteria más frecuente disecada es la descendente anterior en la mujer
  4. Todas son correctas
La respuesta correcta es la 4.

El primer caso de disección espontánea de las arterias coronarias (DEAC) fue informado por Harold Pretty en 1931, siendo una causa infrecuente de isquemia coronaria o de muerte súbita. Es la enfermedad coronaria no aterosclerotica más frecuente en series de necropsias. 
   
El infarto agudo de miocardio es infrecuente en la mujer premenopáusica (0,7%), siendo más frecuente en la gestante, donde la incidencia es de 1/30.000 embarazos, siendo la DEAC característica de mujeres en relación con el periparto y el puerperio, afectando principalmente a la arteria coronaria descendente anterior. La disección coronaria espontánea es una causa infrecuente de síndrome coronario agudo (SCA) que afecta predominantemente a mujeres sin apenas factores de riesgo cardiovascular. Los conocimientos de esta entidad se reducen a casos clínicos aislados, y la ausencia de grandes series hace que su tratamiento y sus implicaciones pronósticas no estén plenamente establecidos. Una vez superada la fase aguda el pronóstico es favorable en los casos publicados ante nuevos embarazos.
  
El diagnóstico es similar a cualquier paciente con infarto agudo de miocardio; sin embargo, hay que tener presente que el parto vaginal puede elevar los niveles de CPK y CPK-MB sin que exista necrosis miocárdica, y más del 30% de las cesáreas presentan alteraciones de la repolarización en el ECG.
  
La disección de la arteria descendente anterior y las disecciones multivasos son las más frecuentes en las mujeres,  y la arteria coronaria derecha en el varón. 
  
Pregunta número 2
Señale la respuesta correcta
  1. La ateroesclerosis no se ha objetivado en la DEAC
  2. Todos los casos de DEAC se han diagnosticado de idiopáticos
  3. Existe relación con patologías como las enfermedades inmunológicas, síndrome antifosfolípido, consumo de cocaína y fibrosis quística entre otros
  4. La hipertensión arterial siempre se ha objetivado en todos los casos
La respuesta correcta es la 3.
  
Celik propone la DEAC en dos grandes grupos: aterosclerótica y no aterosclerótica. La primera tendría un mejor pronóstico debido al desarrollo de circulación colateral. Sin embargo, en la mayoría de las veces la causa es idiopática, aunque se ha asociado con síndrome de Marfan, trasplante renal, angeítis, sarcoidosis, traumatismos, síndrome de Ehles-Danlos, síndrome antifosfolípido, degeneración idiopática quística de la media, vasculitis, ejercicio, contraceptivos orales y estornudos prolongados.
   
Otras clasificaciones han establecido tres grupos: pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica, mujeres en estado perinatal y postpartum precoz y grupos inhomogéneos sin factores de riesgo asociados, denominados idiopáticos.
  
La DEAC también se ha relacionado con el consumo de cocaína. La cocaína está asociada con muchas complicaciones cardiovasculares. Produce cardiotoxicidad debido a dos efectos farmacológicos: aumento del tono simpático y reducción del transporte de sodio. Se piensa que el IAM inducido por cocaína se debe a numerosos efectos sobre la excesiva estimulación simpática, incluyendo aumento del trabajo miocárdico con una demanda excediendo el aporte, vasoespasmo coronario y trombosis. El IAM puede desarrollarse horas o días después de la última dosis de cocaína. El incremento de la acción simpática se debe a la capacidad de la droga de bloquear la recaptación de epinefrina y norepinefrina a nivel presináptico, causa también de la liberación de los neurotransmisores hacia el espacio sináptico. El aumento de los neurotransmisores incrementa la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y sinultáneamente produce vasoconstricción. La HTA marcadamente sostenida ha sido propuesta como el mecanismo que explica la disección aórtica y la ruptura siguiente al uso de cocaína. La DEAC podría explicarse por un mecanismo similar. 
  
La necrosis quística de la media también ha sido asociada a este cuadro. La tortuosidad de las arterias pueden predisponer a la DEAC; sin embargo la tortuosidad también se asocia con vasculopatia extracoronaria como la displasia fibromuscular.
  
La hipertensión arterial no parece ser un factor de riesgo.
  
Pregunta número 3
Señale la respuesta correcta
  1. El esfuerzo en mujer joven y con escasos factores de riesgo es muy típico de la DEAC
  2. En la anatomía patológica se han objetivado datos inflamatorios de la pared de la arteria que presenta disección
  3. Existe relación con cambios hormonales durante el embarazo y aumento del flujo coronario en dichas arterias
  4. Todas son correctas
La respuesta correcta es la 4
  
El ejercicio se ha relacionado con la DEAC en atletas y no atletas después de grandes esfuerzos y sobre todo en la mujer. Durante el ejercicio las fuerzas de cizalla sobre la pared arterial se incrementan al mismo tiempo que aumenta el flujo coronario, la frecuencia cardiaca y la presión arterial. 
  
El antecedente de ejercicio en mujer de edad media de 35-40 es típico, aunque también se ha dado en el anciano. 
  
La angeítis ha sido implicada en la patogénesis de la DEAC. Hasta el 40% de las necropsias han objetivado infiltrados de eosinófilos en la adventicia de la arteria comprometida, relacionando las proteínas de los gránulos de los eosinófilos que pueden lesionar el colágeno, la elastina o las células musculares lisas de las arterias coronarias, siendo causa de la DEAC. 
  
A veces puede originarse a partir de la ruptura de placas ateromatosas que puede estar acompañada por un colgajo intimal asociado a irregularidades en la luz del vaso, ulceraciones y aneurismas, confiriendo a la lesión un aspecto de placa compleja. La ruptura intimal lleva a la producción de un hematoma intramural que ocasionaría la disección de la arteria. 
  
En los casos relacionados con el parto y/o el puerperio se han descrito en autopsias infiltrados pericoronarios eosinofílicos. Esto podría estar relacionado con el efecto de los estrógenos y la progesterona, que estimulan la secreción eosinofílica de gránulos con sustancias líticas, siendo similar la patogenia en los tratamientos hormonales femeninos. La rotura y sangrado de los vasa vasorum también se ha involucrado en la patogenia. En el 78% de los casos se afecta la arteria descendente anterior con afectación multivaso en el 40% y el tronco coronario en el 24%. Las hormonas producirían proliferación del musculo liso, alteraciones de la síntesis del colágeno y proteínas, así como de mucopolisacaridos en la media. El aumento de la cantidad de sangre 40%-50% aumenta el estrés de la pared del vaso y contribuye a la disección. 
  
Pregunta número 4
Señale la respuesta correcta
  
  1. La clínica de la DEAC no difiere de otros síndromes coronarios agudos (SCA)
  2. El diagnóstico es similar al de los cuadros de SCA
  3. Los datos angiográficos tienen datos específicos de disección
  4. Todas son correctas.
La respuesta es la 4.
  
La clínica de la DEAC no es específica y puede ser similar a los otros SCA: dolor torácico, muerte súbita, arritmias, shock cardiogénico, taponamiento cardiaco e insuficiencia cardiaca con cambios en el ECG similares al SCA que sugieren isquemia miocárdica o trombosis coronaria. La escasa frecuencia de factores de riesgo coronarios y la edad del paciente puede alertar al diagnóstico. El diagnóstico de DEAC representa entre el 0,5% y el 0,7% de los casos de muerte súbita en pacientes con edades entre los 30-40 años. 
  
En general, la angiografía es diagnóstica porque la dilatación aneurismática de la arteria coronaria proximal a la disección está presente en la mayoría de los casos. La presencia de una falsa luz es patognomónica. Han sido propuestos varios patrones angiográficos como diagnóstico de disección coronaria. 
  
Se puede objetivar un hematoma intramural de la capa media de la pared del vaso (falsa luz) el cual produce un aplanamiento de la luz verdadera, conduciendo a la obstrución del flujo sanguineo e isquemia miocárdica aguda en ausencia de traumatismo o causa iatrógenica. 
  
La generalización de la coronariogafia en el SCA ha aumentado el número de casos diagnosticados y es frecuente la observación de un flap intimal que aparece como una línea radiotransparente que separa la doble luz junto con signos indirectos de disección, como la retención del contraste en la falsa luz en relación con estenosis. Con menos frecuencia se puede encontrar un estrechamiento arterial sin evidencia de flap cuando no hay flujo de contraste en la falsa luz. En caso de duda, la ecografía intravascular y aun en fases iniciales de implantación, la tomografía de coherencia óptica pueden ayudar al diagnostico definitivo sobre todo cuando se precisa comprobar antes de la intervención que la guía se encuentra en la luz verdadera. La tomografía computarizada coronaria puede ayudar igualmente a clarificar el diagnóstico de forma no invasiva, sobre todo cuando se sospechan complicaciones asociadas. 
  
Los autores refieren que la ecografía intravascular (IVUS) puede localizar placas de ateroesclerosis hasta en casos de mínima afectación. La rotura de placa de ateroesclerosis se objetivan cuando existe enfermedad coronaria, de ahí que se utilice el IVUS para su diagnóstico. 
   
Pregunta número 5
Indique la respuesta correcta
  1. El tratamiento de la DEAC es controvertido y depende principalmente de la situación del paciente, localización y extensión de la disección
  2. La fibrinolisis se indica por el mínimo riesgo de expansión de la disección
  3. La revascularización percutánea siempre se ha de realizarse
  4. La correcta es la 1
La respuesta correcta es la 4.
  
El tratamiento es controvertido y depende de la localización, extensión enfermedades coexistentes y situación clínica del paciente. Los nitratos pueden reducir el espasmo coronario asociado a la disección. Algunos autores obtienen buenos resultados con tratamiento conservador. El tratamiento trombolítico es controvertido y ha sido utilizado para el manejo de la disección pensando que puede lisar el trombo extraluminal y permitir reexpandirse la verdadera luz; sin embargo, existen el riesgo de extensión de la disección. 
  
Ante casos dudosos y previamente a un posible intervencionismo es recomendable realizar técnicas de imagen endovasculares. El IVUS aportan información precisa de la localización y extensión.
  
La revascularización percutánea (ICP) coronaria ha dado buenos resultados en casos donde ha estado indicada, incluso en disecciones de tronco coronario. pero existe riesgo de perforación al progresar la guía a través del vaso dañado. Existen autores que dicen que podría estar indicada en disecciones de extensión limitada a 1 cm y que presenten un estrechamiento de la luz menor del 50%. Posteriormente se debe proceder a la colocación de stent para evitar la extensión o la recurrencia. Para otros autores la ICP podría ser de elección en lesiones coronarias que no comprometan el tronco común. La ecografía intravascular puede ser importante para la identificación correcta de la verdadera luz que permita la colocación de la guía coronaria previa colocación del stent y expansión. 
  
La cirugía también ha sido recomendada en pacientes con DEAC. Las indicaciones para intervención quirúrgica son las mismas que para pacientes con enfermedad aterosclerótica. En casos de enfermedad multivaso y especialmente cuando el tronco común izquierdo se ve afectado, la cirugía cardiaca podría ser el tratamiento de elección. A pesar de ello, se han comunicado casos donde la disección del tronco ha sido manejada con éxito de forma conservadora. Las pacientes embarazadas pueden ser operadas con seguridad con cirugía de bypass coronario. 
  
En los pacientes estables, disecciones pequeñas, o zonas donde no es posible el intervencionismo, la terapia médica conservadora debe ser de elección, ya que en la evolución se objetiva la resolución de la disección. El tratamiento médico incluye antiagregación con aspirina y clopidogrel. Existe pocos datos del uso de anticoagulantes o inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. 
  
Actualmente la antiagregación con AAS y clopidogrel se recomienda, dado que la resolución de la disección es evidente en las semanas siguientes en las pruebas de imagen de control
  
BIBLIOGRAFÍA
  1. Saw J. Spontaneous Coronary Artery Disection. Canadian journal of Cardiology 29 (2013) 1027-1033.
  2. Mortensen KH, Thussen L, Kristensen IB, Christiansen EH. Catherterization and Cardiovascular Interventions (2009) 74: 710-717.
  3. Saw J, Ricci D, Starovoytov A, Fox R, Buller CE. J Am Coll Cardiolo Inttv 2013; 6: 44-52.
  4. Butler R, Webster MW, Davies G, Kerr A, Bass N, Armstrong G, Stewart G, Ruigrok P. Heart 2005; 91: 223-224.
  5. Romero-Rodriguez N, Fernández Quero M, Villa Gil-Ortega M, et al. Disección coronaria espontánea y sus implicaciones pronósticas a largo plazo en una cohorte de 19 casos. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (9): 1088-91.
  6. Maeder M, Aummann P, Angehrn W, Rickli H. Idiopathic spontaneous coronary artery disection: incidence, diagnosis and treatment. International Journal of Cardiology 101 (2005): 363-369.
Autores: Encarnación Molina Domínguez, Pedro Pérez Díaz, Ana Bueno González, Alfonso Jurado Román, Hassania Abdel-Hadi Alvárez, Carmen Hornos López y Alfonso Ambrós Checa.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
©REMIhttp://medicina-intensiva.com. Marzo 2019.
   

REMI 2307. Detección precoz de la sepsis en el triaje de los servicios de urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [ P...