REMI 2322. Vitamina C en pacientes con sepsis y SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial. Fowler AA 3rd, Truwit JD, Hite RD, Morris PE, DeWilde C, Priday A, Fisher B, Thacker LR 2nd, Natarajan R, Brophy DF, Sculthorpe R, Nanchal R, Syed A, Sturgill J, Martin GS, Sevransky J, Kashiouris M, Hamman S, Egan KF, Hastings A, Spencer W, Tench S, Mehkri O, Bindas J, Duggal A, Graf J, Zellner S, Yanny L, McPolin C, Hollrith T, Kramer D, Ojielo C, Damm T, Cassity E, Wieliczko A, Halquist M. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1261-1270. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis, especialmente los que presentan shock séptico y fallo multiorgánico, presentan niveles disminuidos de vitamina C, cofactor importante en múltiples procesos fisiológicos implicados en la respuesta del organismo a la infección [1, 2]. La administración de dosis relativamente altas de vitamina C en pacientes con sepsis se considera segura [3, 4], y se trata de un fármaco barato y ampliamente disponible. En estudios observacionales [5] se han encontrado beneficios clínicos importantes, pero la efectividad de la vitamina C en la sepsis no se ha evaluado hasta ahora de forma rigurosa.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y doble ciego que incluyó a 167 pacientes de 7 UCI de Estados Unidos entre 2014 y 2017, que presentaban sepsis (con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que recibieron vitamina C 50 mg/kg cada 6 horas durante 96 horas o placebo. Los pacientes presentaban niveles subnormales de vitamina C en el momento de la inclusión. Los desenlaces principales fueron el cambio en la puntuación de disfunción de órganos SOFA modificada (sin incluir las cifras de bilirrubina), y los niveles de proteína C reactiva y trombomodulina, evaluados secuencialmente hasta las 196 horas. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de estos desenlaces. Se llevaron a cabo además análisis de 46 desenlaces secundarios; uno de ellos, la mortalidad a los 28 días, presentó diferencias significativas en el análisis estadístico no ajustado para comparaciones múltiples (mortalidad 46,3% con placebo y 29,8% con vitamina C; P = 0,03). No se encontraron eventos adversos achacables al tratamiento.
  
COMENTARIO: El estudio presenta resultados formalmente negativos para la vitamina C, pero la reducción encontrada en la mortalidad, difícil de explicar sin haberse encontrado mejoría en la disfunción de órganos o los marcadores inflamatorios y de coagulación, obliga a seguir investigando la posible efectividad de la vitamina C en la sepsis. Las principales debilidades del estudio son su reducido tamaño muestral, y el inicio del tratamiento relativamente tarde en la evolución de la sepsis (pacientes con criterios de SDRA ya establecidos). Tampoco se conoce cuál podría ser la pauta de dosificación óptima de la vitamina C (dosis y duración del tratamiento), y si su efectividad se podría ver mejorada por la coadministración de tiamina y/o hidrocortisona. En la actualidad hay más de 20 ensayos clínicos en curso sobre la efectividad de la vitamina C en la sepsis, que irán aclarando dudas en los próximos años. Mientras tanto, la inocuidad y bajo coste del tratamiento y la existencia de déficit vitamínico C en la sepsis justifican su uso, aún sin evidencia de su efectividad.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.
      
ENLACES:
  1. Hydrocortisone, Ascorbic Acid and Thiamine (HAT Therapy) for the Treatment of Sepsis. Focus on Ascorbic Acid. Marik PE. Nutrients. 2018 Nov 14;10(11). [PubMed]
  2. Ascorbic acid, corticosteroids, and thiamine in sepsis: a review of the biologic rationale and the present state of clinical evaluation. Moskowitz A, Andersen LW, Huang DT, Berg KM, Grossestreuer AV, Marik PE, Sherwin RL, Hou PC, Becker LB, Cocchi MN, Doshi P, Gong J, Sen A, Donnino MW. Crit Care. 2018 Oct 29;22(1):283. [PubMed]
  3. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. Fowler AA 3rd, Syed AA, Knowlson S, Sculthorpe R, Farthing D, DeWilde C, Farthing CA, Larus TL, Martin E, Brophy DF, Gupta S; Medical Respiratory Intensive Care Unit Nursing, Fisher BJ, Natarajan R. J Transl Med. 2014 Jan 31;12:32. [PubMed]
  4. Safety of vitamin C in sepsis: a neglected topic. Khoshnam-Rad N, Khalili H. Curr Opin Crit Care. 2019 Aug;25(4):329-333. [PubMed]
  5. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]
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  • Enunciado: Ensayos clínicos de vitamina C en sepsis
  • Sintaxis: vitamin C sepsis clinical trial 
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