REMI 1925. El desescalamiento de la antibioterapia empírica se asocia con menor mortalidad en pacientes con sepsis grave y shock séptico

[English version]

Artículo original: De-escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Garnacho-Montero J, Gutiérrez-Pizarraya A, Escoresca-Ortega A, Corcia-Palomo Y, Fernández-Delgado E, Herrera-Melero I, Ortiz-Leyba C, Márquez-Vácaro JA. Intensive Care Med 2014; 40(1): 32-40. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Numerosos estudios destacan la importancia de acertar con el tratamiento empírico en pacientes con sepsis grave (SG) o shock séptico (SS) para reducir la mortalidad [1], lo que suele llevar a iniciar antibióticos de amplio espectro. Se aconseja luego reducir el espectro (desescalar) cuando se reciben los resultados microbiológicos, aunque una reciente revisión no encuentra suficientes pruebas para generalizar esta estrategia [2].

       

Resumen: Estudio observacional prospectivo. Analizan 626 pacientes que ingresan en una UCI polivalente por SG o SS el impacto del desescalamiento antibiótico sobre la mortalidad hospitalaria y a 90 días. Se obtuvieron cultivos positivos en 76,7% de ellos y bacteriemia en 38,4%. Se desescaló en 219 casos (34,9%). Mediante análisis multivariante los factores independientes asociados con mortalidad hospitalaria fueron: SS, SOFA el día de los resultados microbiológicos y el tratamiento empírico inadecuado. El desescalamiento fue un factor protector (OR 0,58: IC 95% 0,36-0,93). Al encontrar diferencias en las características basales y en la situación clínica entre los pacientes según siguieron una estrategia de desescalamiento o no el día que se reciben los resultados microbiológicos, realizan un análisis de propensión, que también identifica el desescalamiento como factor protector de mortalidad. Comparando el subgrupo de pacientes en los que los resultados de los cultivos permitían desescalar pero no se hizo (180) con los que sí se desescaló (179), con similar APACHE al ingreso y SOFA el día de los resultados de cultivos, hubo menor mortalidad hospitalaria (24,5 frente a 32,8%; P = 0,08) y a los 90 días (25,1 frente a 36,1%; P = 0,024) en quienes se desescaló. Concluyen que el desescalamiento es seguro y se asocia con menor mortalidad en pacientes con SG y SS.

      

Comentario: Este estudio observacional en una población heterogénea de pacientes con SG y SS muestra cómo reducir el espectro antibiótico al conocer el resultado de los cultivos se asocia con menor mortalidad tanto en el análisis de regresión logística como en el análisis de propensión. Con las limitaciones propias de no ser un estudio aleatorizado, este trabajo va en línea con otros observacionales en los que el desescalamiento también se asoció con menor mortalidad [3]. Cabe resaltar que la prevalencia de microorganismos multirresistentes (ESKAPE) en estos pacientes en que la infección es el motivo de ingreso en UCI es baja, y esta estrategia podría no ser extrapolable a infecciones nosocomiales o recurrentes. Tampoco se especifica si hubo diferencias en las medidas adicionales para controlar el foco (cirugía, drenajes, etc.). A pesar de todo, este estudio muestra que no es preciso prolongar coberturas antibióticas innecesarias. Incluso en un estudio observacional de 101 pacientes neutropénicos publicado en este mismo número [4], desescalar muestra una mortalidad similar a los 30 días y al año del episodio.

   
Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2014.
   
Enlaces:

1. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis. Paul M, Shani V, Muchtar E, Kariv G, Robenshtok E, Leibovici L. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 4851-4863. [PubMed]
2. De-escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salomao R. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD007934. [PubMed]
3. Carbapenem de-escalation therapy in a resource-limited setting. Apisarnthanarak A, Bhooanusas N, Yaprasert A, Mundy LM. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34: 1310-1313. [PubMed]
4. De-escalation of antimicrobial treatment in neutropenic patients with severe sepsis: results from an observational study. Mokart D, Slehofer G, Lambert J, Sannini A, Chow-Chine L, Brun JP, Berger P, Duran S, Faucher M, Blache JL, Saillard C, Vey N, Leone M. Intensive Care Med 2014. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Desescalamiento antibiótico en pacientes con sepsis
• Sintaxis: antibiotic de-escalation sepsis
• [Resultados]

         

REMI 1755. ¿Pueden los antibióticos desescalarse en la sepsis?

Artículo original: Antibiotic strategies in severe nosocomial sepsis: why do we not de-escalate more often? Heenen S, Jacobs F, Vincent JL. Crit Care Med 2012; 40(5): 1404-1409. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En el manejo de la sepsis grave se recomienda el uso inicial de antibióticos de amplio espectro y desescalar lo antes posible [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el uso del desescalamiento antibiótico en pacientes con sepsis grave nosocomial.

Resumen: Estudio retrospectivo en una UCI polivalente belga donde especialistas en enfermedades infecciosas supervisan 3 veces por semana los tratamientos antibióticos. Se revisaron todos los episodios de sepsis grave nosocomial tratados durante un año. La antibioticoterapia empírica inicial se realizó con un beta lactámico de amplio espectro solo o en asociación. De acuerdo con la estrategia antibiótica al 5º día del ingreso, los pacientes se clasificaron en 4 grupos: (A) desescalada (retirada o reducción del espectro); (B) sin cambios; (C) ampliación del espectro; (D) cambios mixtos. De los 216 episodios estudiados, se obtuvieron datos microbiológicos positivos en el 77% de los episodios. Se pudo desescalar en el 43% de los episodios, no se modificó la pauta en el 36%, se amplió en el 10% y se realizaron cambios mixtos en el 11%. Los motivos principales para no modificar la pauta, fueron la propia sensibilidad de los microorganismos y la falta de datos microbiológicos concluyentes. Sólo en un 5% de los casos se podía haber desescalado y no se hizo. Los autores concluyen que a pesar de la estrecha colaboración entre profesionales de distintas especialidades, en este centro, el desescalamiento antibiótico es posible en menos del 50% de los casos.

Comentario: El estudio pone de relieve la divergencia entre la teoría y la práctica clínica diaria. Bajo condiciones óptimas, como serían las de este centro, se puede desescalar de manera objetiva en menos de la mitad de los casos. De todos modos y a pesar del atractivo teórico de esta actitud, seguimos sin tener estudios aleatorizados que comparen una estrategia restrictiva frente a una liberal. Otro enfoque para reducir la exposición a antibióticos de amplio espectro sería restringir su duración, pero también en este aspecto la evidencia es escasa [2, 3]. La aparición de biomarcadores o nuevos test diagnósticos rápidos podrían facilitarnos la toma de decisiones [4].

Ferran Roche Campo
Hospital de Sant Pau, Barcelona
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2012.

Enlaces:

1. Clinical approach to the patient with suspected ventilator-associated pneumonia. Vidaur L, Sirgo G, Rodríguez AH, Rello J. Respir Care 2005; 50(7): 965-974. [PubMed] [PDF] 
2. Duration of antibiotic therapy for bacteremia: a systematic review and meta-analysis. Havey TC, Fowler RA, Daneman N. Crit Care 2011; 15(6): R267. [PubMed] [PDF] 
3. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, Clementi E, Gonzalez J, Jusserand D, Asfar P, Perrin D, Fieux F, Aubas S; PneumA Trial Group. JAMA 2003; 290(19): 2588-2598. [PubMed] [PDF] 
4. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial. Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(5): 498-505. [PubMed] [PDF] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Desescalamiento antibiótico
• Síntaxis: Antibiotic de-escalation
• [Resultados]