REMI 2250. Relación entre la hipotensión precoz tras la recuperación de la circulación espontánea tras una parada cardiaca y la mortalidad en niños

ARTÍCULO ORIGINAL: Association of Early Postresuscitation Hypotension With Survival to Discharge After Targeted Temperature Management for Pediatric Out-of-Hospital Cardiac Arrest Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. Topjian AA, Telford R, Holubkov R, Nadkarni VM, Berg RA Dean JM, Moler FW; for the Therapeutic Hypothermia After Pediatric Cardiac Arrest (THAPCA) Trial Investigators. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.4043. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La mortalidad de la parada cardiaca (PC) sigue siendo muy elevada. Existen algunos factores pronósticos sobre los que no se puede actuar, pero otros como la prevención, la mejoría en tiempo y calidad tanto de la reanimación cardiopulmonar (RCP) como de los cuidados postresucitación. Un porcentaje importante de niños que logran la recuperación de la circulación espontánea (RCE) fallecen posteriormente. Algunos autores han encontrado una asociación entre las alteraciones hemodinámicas y respiratorias tras la RCE en niños con la mortalidad, pero existen muy pocos estudios amplios.

  

RESUMEN: Se realizó un análisis secundario de un ensayo clínico previamente publicado (THAPCA) que analizó el efecto de la hipotermia tras la RCE en niños. Se estudió el efecto de la hipotensión precoz (presión arterial sistólica menor del percentil (P) 5 para su edad en las primeras 6 horas tras el ingreso en el estudio) sobre la mortalidad. Se analizaron 292 niños. El tiempo mediana entre la RCE y el inicio del estudio fue de 5,8 horas. 78 pacientes (26,7%) presentaron hipotensión en las primeras 6 horas (hipotensión precoz) y 161 (55,1%) en las primeras 72 horas. Un 24,2 % de los niños con hipotensión no recibieron fármacos vasoactivos. No existieron diferencias en la incidencia de hipotensión en los pacientes tratados con hipotermia y el resto. La supervivencia de los niños con hipotensión precoz (25,6%) fue significativamente menor que la de los niños sin hipotensión (43,5%) [OR 0,39]. No se encontró asociación entre la hipotensión en las primeras 72 horas y la mortalidad. 

  

COMENTARIO: La hipotensión es un hallazgo frecuente tras la RCE. Este estudio confirma que la hipotensión precoz es un factor de riesgo de mortalidad tras la RCE y subraya la importancia de la monitorización y el tratamiento precoz. Llama la atención que casi una cuarta parte de los pacientes con hipotensión no recibió tratamiento con fármacos vasoactivos. Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar no se analizó realmente la hipotensión precoz ya que los pacientes se estudiaron cuando se incluyeron en el estudio tras haber pasado 6 horas tras la RCE. En segundo lugar se analizó un valor de la tensión arterial sistólica menor de un P5. Sería importante valorar la asociación de la mortalidad con la tensión arterial media, la duración de la hipotensión y si otro límite de hipotensión (P10, P25, P50) para sugerir unos valores recomendados a conseguir durante el periodo tras la RCE.

  

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.

  

ENLACES:

1. Early postresuscitation hypotension is associated with increased mortality following pediatric cardiac arrest. Topjian AA, French B, Sutton RM, Conlon T, Nadkarni VM, Moler FW, Dean JM, Berg RA. Crit Care Med 2014; 42: 1518-1523. [PubMed]
2. Importance of Hypotension and Its Definition After Cardiac Arrest. Joffe AR. JAMA Pediatr. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.4099. [PubMed]

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• Enunciado: Hipotensión tras la parada cardiaca en niños
• Sintaxis: pediatric cardiac arrest AND hypotension
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REMI 2248. La hipotensión postintubación se asocia a aumento de mortalidad en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Increased mortality in trauma patients who develop postintubation hypotension. Green RS, Burler MB, Erdogan M. J Trauma Acute Care Surg 2017; 83: 569-574. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La hipotensión postintubación (HPI) en el paciente crítico se ha asociado con un peor pronóstico; sin embargo, se desconoce cómo afecta al paciente traumatizado grave.

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 15 años de todos los pacientes traumatizados graves que precisaron intubación al ingreso en Urgencias. Se analizaron los pacientes que presentaron HPI y se compararon con un grupo control sin HIP. Se definió la HPI cuando hubo una presión arterial sistólica (PAS) menor de 80 mm Hg o disminución de la PAS ≥ 20% respecto a la basal, con presión arterial media menor de 60 mm Hg o incremento de perfusión de drogas vasoactivas. Analizan entre otras variables: datos demográficos, comorbilidades, tipo de lesiones, tiempo de la intubación, agentes de inducción, puntuación ISS y necesidad de drogas vasoactivas. Los datos fueron registrados durante los 15 minutos antes y después de la intubación. Hubo un total de 444 pacientes, con una prevalencia de HPI del 36,3%. El grupo que desarrolló hipotensión tenía mayor edad e ISS ≥ 12, siendo el resto de variables similares en ambos grupos. La mortalidad intrahospitalaria fue mayor en los pacientes que presentaron HPI (30% frente a 16% de los que no desarrollaron hipotensión; P = 0,001). Las drogas utilizadas para la inducción fueron ketamina, propofol y fentanilo, y los relajantes utilizados rocuronio y succinilcolina. El modelo de regresión logística mostró asociación entre la HPI, uso de drogas vasoactivas, mortalidad intrahospitalaria y mortalidad en urgencias; la mortalidad intrahospitalaria también estuvo asociada a la edad, al facultativo que realiza la técnica, ISS ≥ 12 y traumatismo craneoencefálico asociado.

COMENTARIO: Este estudio, aunque es retrospectivo, es el primero que analiza la relación de la HPI con la mortalidad. Es importante el dato de que la HPI tiene una prevalencia importante (un tercio de los pacientes intubados), estando asociada con un incremento de la mortalidad en Urgencias e intrahospitalaria, así como mayor uso de drogas vasoactivas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en el paciente traumatizado la hipotensión suele ser multifactorial y por tanto hay que ser cautos al analizar los factores que influyen en la hipotensión. Se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados obtenidos.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital Universitario General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.

      

ENLACES:

1. Predictors of the complication of postintubation hypotension during emergency airway management. Heffner AC, Swords DS, Nussbaum ML, Kline JA, Jones AE. J Crit Care 2012; 27: 587-593. [PubMed]
2. Postintubation hypotension in intensive care unit patients: A multicenter cohort study. Green RS, Turgeon AF, McIntyre LA, Fox-Robichaud AE, Fergusson DA, Doucette S, Butler MB, Erdogan M; Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG). J Crit Care 2015; 30: 1055-1060. [PubMed]
3. The frequency and significance of postintubation hypotension during emergency airway management. Heffner AC, Swords D, Kline JA, Jones AE. J Crit Care 2012; 27: 417.e9-13. [PubMed]

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• Enunciado: Hipotensión tras la intubación
• Sintaxis: postintubation hypotension
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REMI 2119. Desarrollo de una nueva definición y criterios clínicos para el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315(8): 775-787. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: El shock séptico tiene una definición de consenso, generada en 1991 y revisada en 2001, según la cual es una  disfunción cardiovascular asociada a una infección y que no puede ser explicada por otras causas. Desde entonces, se han acumulado datos de diversos registros que han dado lugar a múltiples estudios observacionales sobre su epidemiología. Sin embargo, la interpretación y la aplicación de la definición de consenso han sido bastante variables, lo que puede haber contribuido a una estimación también muy variable de su incidencia y pronóstico. El objetivo de este estudio fue el desarrollo de una nueva definición y unos nuevos criterios para la identificación del shock séptico en adultos.

      

RESUMEN: Se trata de un estudio conjunto desarrollado por la SCCM y la ESICM mediante una “task force” que condujo tres estudios: 1) una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales publicados entre 1992 y 2015 para determinar los criterios clínicos actualmente usados para identificar el shock séptico. 2) un estudio Delphy donde se discutieron estos resultados y los de los estudios de cohorte para alcanzar un consenso para una nueva definición del shock séptico y sus criterios clínicos. 3) tres estudios de cohortes para probar las variables identificadas por el proceso Delphy usando las bases de datos de la Surviving Sepsis Campaign y dos bases de datos más norteamericanas. La revisión sistemática identificó 44 estudios que comunicaron resultados clínicos del shock séptico, con un total de 166.479 pacientes, los cuales comunicaron diferentes puntos de corte y combinaciones de presión arterial, resucitación con líquidos, vasopresores, niveles de lactato y déficit de bases para identificar el shock séptico. La mortalidad cruda fue del 46,5% con una significativa hetereogeneicidad. El proceso Delphy identificó a la hipotensión, el lactato y los vasopresores como las variables a probar en los estudios de cohorte. Basadas en estas variables solas o en combinación, se generaron 6 grupos de pacientes. La base de datos de la SSC demostró que el grupo de pacientes que requirieron vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg y que tenían un lactato superior a 2 mmol/L después de la resucitación con líquidos tenían una mortalidad significativamente más elevada (42,3%) comparada con los otros 5 grupos. Estos hallazgos fueron validados con las otras dos bases de datos.

      

COMENTARIO: Basado en este proceso de consenso, el shock séptico se define como una sepsis en la que las alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas asociadas condicionan un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola y que puede identificarse usando los criterios de hipotensión que requiere el uso de fármacos vasoactivos para mantener una PAM superior a 65 mmHg y unos niveles de lactato superiores a 2 mmol/L a pesar de una adecuada resucitación líquida.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

     

ENLACES: 

1. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315: 762-774. [PubMed] [Texto completo]
2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed] [Texto completo]
3. Iniciativas para combatir la sepsis. Palencia E. REMI C2. Vol 4 nº 10, octubre 2004 [Enlace]

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• Enunciado: criterios diagnósticos para el shock séptico
• Sintaxis:  septic shock AND diagnostic criteria 
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REMI 2051. ¿Podemos predecir en urgencias qué pacientes van a desarrollar shock séptico?

Artículo original: Predictors of patients who present to the emergency department with sepsis and progress to septic shock between 4 and 48 hours of emergency department arrival. Capp R, Horton CL, Takhar SS, Ginde AA, Peak DA, Zane R, Marill KA. Crit Care Med 2015; 43(5): 983-988. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: La detección y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar la supervivencia. Sin embargo ha sido poco estudiado qué pacientes con sepsis presentan un mayor riesgo de evolucionar a shock séptico. Su identificación precoz permitiría priorizar en ellos la vigilancia y la precocidad e intensidad del tratamiento.

       

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante seis meses en los servicios de urgencias de dos hospitales de EEUU a fin de averiguar cuántos pacientes con sepsis evolucionan a shock séptico en las 48 horas siguientes, y qué factores se asocian a dicha evolución. De 18.100 pacientes atendidos en urgencias, 3.960 (el 21,9%) presentaban en las primeras cuatro horas dos o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), y de ellos una tercera parte (1.316) se etiquetaron de sepsis. De ellos, 50 pacientes presentaron shock séptico en las primeras 4 horas, y 111 lo desarrollaron en las 48 horas siguientes. Los pacientes que evolucionaron a shock séptico entre las 4 y las 48 horas de la llegada a urgencias presentaron las siguientes características en el análisis multivariante: sexo femenino (OR 1,59), hipotensión no persistente (OR 6,24), lactato ≥ 4 mmol/L (OR 5,3) bandemia ≥ 10% (OR 2,6) e historia de enfermedad coronaria (OR 2,01).

      

Comentario: La cuantificación de la incidencia de sepsis y shock séptico ayuda a contextualizar la magnitud e importancia del problema y a desarrollar programas locales dirigidos a mejorar su atención. Este estudio presenta varias limitaciones: incluye solo pacientes atendidos en los servicios de urgencias, y no de hospitalización; sus resultados pueden no ser generalizables a otros hospitales o áreas geográficas, y el número escaso de pacientes que evolucionan a shock séptico hace los resultados del análisis multivariable poco robustos. Pese a todo, confirma los resultados de estudios previos, en el sentido de que la hipotensión transitoria (no persistente) y la hiperlactacidemia son marcadores de mala evolución que requieren atención inmediata, aun cuando el paciente no presente shock séptico franco inicialmente [1-3].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899. [PubMed]
2. Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Heffner AC, Kline JA, Jones AE. Resuscitation 2011. [PubMed] 
3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Hipotensión y lactato en la sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] AND hypotension AND lactate
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REMI 1859. Papel de la ecografía en la evaluación inicial del paciente hipotenso

Artículo original: Point-of-care multiorgan ultrasonography for the evaluation of undifferentiated hypotension in the emergency department. Volpicelli G, Lamorte A, Tullio M, Cardinale L, Giraudo M, Stefanone V, Boero E, Nazerian P, Pozzi R, Frascisco MF. Intensive Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: En situaciones de urgencia/emergencia la realización de pruebas diagnósticas requiere un tiempo del que muchas veces se carece, además de los riesgos y dificultades de todo tipo que supone el traslado intra o extrahospitalario de pacientes inestables. En estos casos, el proceso diagnóstico requiere un abordaje sistemático que incluya todas las causas posibles, empezando por las de riesgo vital inmediato, pero las baterías de pruebas tanto secuenciales como simultáneas presentan inconvenientes logísticos importantes. La ecografía a pie de cama es una exploración rápida, que permite la evaluación priorizada, simultánea y repetida de múltiples causas de inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.

 

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo que incluyó 108 pacientes adultos que presentaron en el departamento de urgencias de un hospital hipotensión sintomática de etiología incierta. Se realizó una exploración ecográfica sistemática (tabla I) por parte de médicos con amplia experiencia, a fin de identificar uno de nueve patrones ecográficos preespecificados (hipovolémico, distributivo, hipovolémico/distributivo, taponamiento cardiaco obstructivo, embolia pulmonar obstructiva, neumotórax a tensión obstructivo, cardiogénico, mixto e indefinido), y el diagnóstico ecográfico se comparó con el diagnóstico final obtenido tras la revisión independiente de la historia clínica. La exploración ecográfica se completó en 4,9 ± 1,3 minutos. La exploración ecográfica pulmonar fue "decisiva" para alcanzar el diagnóstico ecográfico en el 22% de los casos. La concordancia entre diagnóstico ecográfico y diagnóstico final fue buena (kappa 0,710; IC 95% 0,614-0,806; P < 0,0001); tras eliminar los 13 casos con diagnóstico final incierto, la concordancia fue excelente (kappa 0,971; IC 95% 0,932-1,000; P < 0,0001).

 

Comentario: La ecografía a pie de cama es una excelente herramienta para el diagnóstico rápido del paciente con compromiso respiratorio o hemodinámico; su utilidad debería evaluarse en función de cómo influye en desenlaces clínicos relevantes, más que en su capacidad para predecir o corroborar los diagnósticos definitivos al alta hospitalaria. En este sentido éste parece un estudio un poco desenfocado, pues no evalúa su valor añadido a otras pruebas diagnósticas ni su impacto sobre los resultados. En cualquier caso, reafirma el papel de un protocolo de evaluación que se puede completar en un periodo de tiempo excepcionalmente corto, en el que se puede obtener gran cantidad de información útil para el manejo inmediato del enfermo.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.
  
Tabla I. Exploración ecográfica sistemática del paciente hipotenso (modificado de Volpicelli). La exploración se detiene si se encuentra una causa suficiente. +/-: indefinido. NE: no explorado.
 

 

Enlaces:

1. Usefulness of emergency ultrasound in nontraumatic cardiac arrest. Volpicelli G. Am J Emerg Med 2011; 29: 216-223. [PubMed]
2. Effect of bedside ultrasonography on the certainty of physician clinical decisionmaking for septic patients in the emergency department. Haydar SA, Moore ET, Higgins GL 3rd, Irish CB, Owens WB, Strout TD. Ann Emerg Med 2012; 60: 346-358. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ecografía urgente a pie de cama en el paciente con hipotensión
• Sintaxis: emergency bedside ultrasound hypotension
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REMI 1684. Utilidad de la SvcO2 para determinar la respuesta a la fluidoterapia

Artículo original: ScvO2 As a Marker to Define Fluid Responsiveness. Giraud R, Siegenthaler N, Gayet-Ageron A, Combescure C, Romand J-A, Bendjelid K. J Trauma 2011; 70(4): 802-807. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se ha definido como respuesta a volumen el aumento del gasto cardiaco en al menos un 15% tras la administración de un bolo de fluidos [1]. Sin embargo, muchos pacientes críticos no tienen monitorizado el gasto cardiaco, por lo que sería útil disponer de otro parámetro menos invasivo que confirme si el paciente ha respondido adecuadamente a la fluidoterapia.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio en 30 pacientes con hipotensión secundaria a shock cardiogénico o en el postoperatorio de cirugía cardiaca tratados con bolos de líquidos, a fin de determinar la validez de cuatro parámetros (saturación venosa mixta de oxígeno [SvO2], saturación venosa central de oxígeno [SvcO2], presión arterial media [PAM], presión venosa central [PVC)) para diagnosticar la respuesta a líquidos (positiva: aumento del gasto cardiaco en al menos un 15%; negativa: en caso contrario). Todos los pacientes tenían un catéter en arteria radial y otro en arteria pulmonar. De los cuatro parámetros evaluados, el que tuvo una mejor correlación con el gasto cardiaco fue la SvcO2 (r = 0,67; P < 0,001). Un aumento en la SvcO2 ≥ 4% tras la sobrecarga de volumen tuvo una sensibilidad para diagnosticar la respuesta a volumen del 86% (IC 95% 57-98%), y una especificidad del 81% (IC 95% 54-96%). El área bajo la curva ROC diagnóstica para la SvcO2 (0,90 ± 0,06) fue superior a la de los otros tres parámetros.

Comentario: El estudio muestra que los cambios en la SvcO2 se correlacionan mejor que los de la PVC, la PAM y la SvO2 con el gasto cardiaco, y que la SvcO2 es superior a ellos para diagnosticar la respuesta a volumen. Ello podría tener importantes consecuencias para la monitorización hemodinámica, al permitir obviar la necesidad de monitorización del gasto cardiaco. Sin embargo, se trata de un estudio observacional (de cohortes), con pocos pacientes (intervalos de confianza poco precisos), y que se llevó a cabo en una población muy específica (shock cardiogénico o postoperatorio de cirugía cardiaca). Además, las cifras de SvcO2 antes de la sobrecarga hídrica eran bajas (62 ± 12). Por tanto, sus hallazgos no son extrapolables a otras situaciones como la sepsis, o a pacientes con SvcO2 basales normales. Hay datos preliminares que sugieren que en la sepsis las cifras elevadas de SvO2 no excluyen la posibilidad de respuesta a líquidos [2].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Michard F.Anesthesiology 2005; 103(2): 419-428. [PubMed]
2. High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011; 15(4): R177. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Saturación venosa central de oxígeno y respuesta a líquidos
• Sintaxis: fluid responsiveness AND central venous oxygen saturation
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REMI 1682. Hipotensión sin hiperlactacidemia: ¿es shock séptico?

Articulo original: Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: Is it really septic shock? Hernandez G, Castro R, Romero C, de la Hoz C, Angulo D, Aranguiz I, Larrondo J, Bujes A, Bruhn A. J Crit Care 2011; 26(4): 435.e9-435.e14. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El valor pronóstico de la hiperlactacidemia en el shock séptico es incuestionable; sin embargo, las definiciones actuales no la incluyen como un criterio diagnostico obligatorio [1, 2]. La importancia de la hipotensión persistente inducida por la sepsis sin hiperlactacidemia no está clara.

Resumen: El objetivo del estudio fue determinar las diferencias entre pacientes con diagnóstico de shock séptico, comparando los niveles normales y elevados de lactato durante la evolución. También exploraron las potenciales implicaciones de la inclusión de hiperlactacidemia como criterio diagnóstico obligatorio. Se realizó un análisis retrospectivo de una cohorte con shock séptico, durante un periodo de 6 años (marzo de 2002 a marzo de 2008). Trescientos dos pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Cuando se dividieron a los pacientes según la presencia de hiperlactacidemia, el 34% evolucionó sin hiperlactacidemia y presentaron un riesgo de mortalidad muy bajo (7,7% en comparación con el 42,9% de las personas con hiperlactacidemia). Estos pacientes también presentaron disfunciones orgánicas menos graves, un mejor valor de saturación venosa central de oxígeno y requirieron dosis más bajas de noradrenalina. La posible inclusión de hiperlactacidemia en la definición de shock séptico podría reducir la incidencia en un 34%, pero aumentaría en términos absolutos el riesgo de mortalidad en un 11%.

Comentario: Los autores concluyen que la persistencia de hipotensión inducida por la sepsis sin hiperlactacidemia puede no constituir un verdadero shock séptico. Y apoyan la necesidad de revisar la actual definición de shock séptico, utilizando la hiperlactacidemia como parámetro objetivo obligado. El estudio presenta varias limitaciones: se trata de un análisis retrospectivo con la consiguiente posibilidad de pérdida de datos y variabilidad de los criterios diagnósticos durante tan largo periodo de tiempo, solo se incluyen pacientes de un solo centro, y se realiza una comparación de dos cohortes no independientes. El valor del punto de corte de lactato ≥2,5 mmol/L [3] “normal” puede ser polémico y existe una falta de datos a largo plazo de los resultados (por ejemplo, mortalidad a 90 días). Los resultados podrían contribuir a una reevaluación de las definiciones actuales y la hiperlactacidemia podría ser un parámetro objetivo digno de ser explorado de forma prospectiva y validado como un posible criterio de diagnóstico obligatorio para el shock séptico. Una posible objeción a la inclusión de lactato en la definición de shock séptico es su falta de especificidad como un marcador de hipoperfusión tisular, ya que aparece en una serie de condiciones relacionadas con la hipoperfusión global, como focos de necrosis, insuficiencia hepática, infección sin resolver, o inflamación.

Ana Loza Vázquez
Hospital Universitario de Valme, Sevilla.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2011.

Enlaces:

1. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G. Crit Care Med 2003; 31:1250-1256. [PubMed] 
2. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34(1): 17-60. [PubMed]
3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Hiperlactacidemia y diagnóstico de shock séptico
• Sintaxis: hyperlactatemia AND diagnosis AND septic shock
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