REMI 2275. Volumen de fluidoterapia en pacientes quirúrgicos

ARTÍCULO ORIGINAL: Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2263-2274. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Se ha sugerido que la restricción hídrica puede ser beneficiosa en la cirugía electiva mayor abdominal [1]. El exceso de fluidos se ha relacionado con complicaciones respiratorias e infecciosas. Sin embargo, su restricción puede ocasionar mala perfusión de órganos. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de dos estrategias de manejo de volumen de fluidos.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado internacional. Se incluyeron 3.000 pacientes de riesgo, sometidos a cirugía electiva mayor abdominal. Un grupo recibió una pauta de fluidoterapia restrictiva durante la cirugía y las siguientes 24 horas, mientras que el otro grupo recibió una pauta liberal. El objetivo principal fue estar libres a los 30 días de una variable compuesta por mortalidad y secuelas mayores. El grupo restrictivo recibió 3,7 litros y el liberal 6,1 litros. El porcentaje de pacientes libres de la variable compuesta fue similar; sin embargo, los pacientes del grupo restrictivo presentaron más fracaso renal (9% frente 5%) con más depuración renal (1% frente 0%). Los autores concluyen que un régimen de restricción de fluidos no es superior a un régimen liberal y que además, se asocia a mayor porcentaje de fracaso renal.

   

COMENTARIO: Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes postoperados van mejor cuando reciben una cantidad generosa de fluidos (pero tampoco excesiva) durante las primeras horas. La mediana del estudio fue de 6 litros repartidos en 3 litros intraoperatorios y otros 3 en las siguientes 24 horas. Estos datos pueden servirnos de guía cuando recibamos a uno de estos pacientes. El estudio está realizado en pacientes electivos, pero probablemente sea extrapolable y con mayor significación a pacientes intervenidos de urgencia con sepsis. Eso sí, pasada la fase aguda, debemos vigilar los balances y valorar eliminar el exceso de líquido para facilitar el proceso de retirada de la ventilación mecánica [2, 3, 4, 5]. Agua y riñón juntan bien pero agua y pulmón, no.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. JAMA Surg 2017; 152: 292-298. [PubMed]
2. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. Claure-Del Granado R, Mehta RL. BMC Nephrol 2016; 17: 109. [PubMed] [PDF]
3. Weaning failure of cardiac origin: recent advances.Teboul JL, Monnet X, Richard C. Crit Care 2010; 14: 211. [PubMed] [PDF]
4. Natriuretic peptide-driven fluid management during ventilator weaning: a randomized controlled trial. Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, Tomicic V, Beduneau G, Sonneville R, Cabello B, Jaber S, Azoulay E, Castanares-Zapatero D, Devaquet J, Lellouche F, Katsahian S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 1256-1263.  [PubMed]
5. Destete guiado por los niveles de BNP. Díaz-Alersi R. [REMI 2013; 13(2): 1823]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: fluidoterapia en pacientes críticos.
• Sintaxis: amount of fluid therapy AND critically ill patient.
• [Resultados] 

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REMI 2235. Interrupción inmediata de la sedación en el postoperatorio de cirugía abdominal complicada

ARTÍCULO ORIGINAL: Immediate interruption of sedation compared with usual sedation care in critically ill postoperative patients (SOS-Ventilation): a randomised, parallel-group clinical trial. Chanques G, Conseil M, Roger C, Constantin JM, Prades A, Carr J, Muller L, Jung B, Belafia F, Cissé M, Delay JM, de Jong A, Lefrant JY, Futier E, Mercier G, Molinari N, Jaber S; SOS-Ventilation study investigators. Lancet Respir Med. 2017 Sep 18. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Hay acuerdo general sobre la importancia de evitar la sobresedación para disminuir los eventos adversos, pero no está claro qué nivel de sedación es deseable (y por tanto cuál sería sobresedación) en cada circunstancia en particular, ni cuál es el modo óptimo de evitar la sobresedación (interrupción de la sedación o uso de protocolos). El postoperatorio de cirugía abdominal en pacientes con disfunción de órganos es una situación en la que habitualmente se percibe que es conveniente mantener la sedación durante al menos unas horas, hasta asegurar la estabilidad hemodinámica y clínica, a pesar de que la propia sedoanalgesia puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica y la disfunción de órganos.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en tres UCI francesas en el que se incluyeron 137 pacientes ingresados en UCI tras cirugía abdominal, sin distrés respiratorio ni daño cerebral, con disfunción de uno o más órganos (SOFA ≥ 1), comparando un grupo control (sedación estándar, inicialmente pensada para 12 horas) con la interrupción inmediata de la sedación al ingreso. En más del 90% de los casos la cirugía fue urgente (no programada). Ambos grupos tuvieron una puntuación SOFA mediana de 8 puntos y el 81% de los pacientes presentaban shock séptico. Asegurando una correcta analgesia no fue necesario reiniciar la sedación en más del 70% de los pacientes en que se suspendió. El desenlace principal, el tiempo hasta la extubación con éxito fue menor en el grupo con interrupción de la sedación (8 horas frente a 50; diferencia entre grupos 33,6 horas; IC 95% 22,4-44,9 horas; P < 0,0001; HR ajustada 5,2; IC 95% 3,1-8,8). Los pacientes con interrupción de la sedación tuvieron menor incidencia de coma y delirio y menos días con delirio, y requirieron durante menos tiempo fármacos vasopresores. No hubo diferencias entre los grupos en la necesidad de ventilación no invasiva postoperatoria, ni en complicaciones mecánicas o infecciosas o necesidasd de reintervención.
   

COMENTARIO: El estudio demuestra que en pacientes postquirúrgicos sin SDRA ni daño cerebral, la interrupción de la sedación a la llegada a UCI acorta sustancialmente la duración de la ventilación mecánica, viniendo a demostrar que la sedación postoperatoria es innecesaria en pacientes con shock séptico de origen abdominal que se intervienen de forma urgente. En estos casos, y sin indicaciones específicas, los pacientes no requieren sedación más allá de la recuperación del bloqueo neuromuscular y de la temperatura; el estudio desmonta el mito de que los pacientes requieran sedación mientras presenten inestabilidad hemodinámica. Y cuando no está indicada, la sedación no se debe reducir, sino suspender.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2017.

    

ENLACES:

1. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY, Bailey M; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group investigators. Intensive Care Med. 2013 May;39(5):910-8. [PubMed] [Texto completo]
2. Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival. Balzer F, Weiß B, Kumpf O, Treskatsch S, Spies C, Wernecke KD, Krannich A, Kastrup M. Crit Care. 2015 Apr 28;19:197. [PubMed] [Texto completo]
3. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Strøm T, Martinussen T, Toft P. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. [PubMed]
4. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sobresedación en Cuidados Intensivos
• Sintaxis: oversedation AND critical care[mh] 
• [Resultados]

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REMI 2122. Ventilación no invasiva para prevenir la reintubación en el fallo respiratorio hipoxémico tras cirugía abdominal

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Noninvasive Ventilation on Tracheal Reintubation Among Patients With Hypoxemic Respiratory Failure Following Abdominal Surgery: A Randomized Clinical Trial. Jaber S, Lescot T, Futier E, Paugam-Burtz C, Seguin P, Ferrandiere M, Lasocki S, Mimoz O, Hengy B, Sannini A, Pottecher J, Abback PS, Riu B, Belafia F, Constantin JM, Masseret E, Beaussier M, Verzilli D, De Jong A, Chanques G, Brochard L, Molinari N; NIVAS Study Group. JAMA 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La insuficiencia respiratoria aguda IRA es frecuente tras la cirugía abdominal y es uno de los factores que aumenta su  morbimortalidad. Durante el postoperatorio se produce una disfunción diafragmática, relacionada con la alteración de la pared abdominal, que puede conducir a una disminución de la capacidad vital, formación  de atelectasias y fallo hipoxémico. El tratamiento suele ser la reintubación y la ventilación mecánica (VM), las cuales se asocian también a aumento de la estancia en UCI y en el hospital y a una mayor mortalidad. El objetivo de este ensayo fue evaluar si la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) mejora los resultados en pacientes con fallo hipoxémico tras este tipo de cirugía.
 

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico realizado en 20 UCI francesas en el que 293 pacientes intervenidos de cirugía abdominal y que desarrollaron un fallo respiratorio hipoxémico en los primeros 7 días del postoperatorio, fueron aleatorizados a VMNI mediante máscara facial o a oxigenoterapia convencional. La cánula nasal de alto flujo no se permitió en ninguno de los dos grupos. El desenlace principal fue la reintubación por cualquier causa dentro de los 7 días tras la aleatorización. Los secundarios fueron el intercambio gaseoso, los días libres de VM hasta el día 30, las infecciones asociadas a los cuidados de la salud y la mortalidad a los 90 días. Fueron reintubados el 33,1% de los pacientes del grupo de VNI y el 45,5% de los del grupo se oxigenoterapia convencional (diferencia absoluta de -12,4%; IC 95% -23,5% a -1,3%; P = 0,03). La VMNI se asoció con más días libres de VM invasiva (25,4 contra 23,2 días; diferencia absoluta -2,2 días; IC 95% -0,1 a 4,6 días; P = 0,04). Hubo también menos episodios de infecciones en el grupo de VMNI (31,4% contra 49,2%, diferencia absoluta de -17,8%; IC 95% -30,2% a -5,4%; P = 0,003). No hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad a los 90 días (14,9% para la VNI y 21,5% para la oxigenoterapia convencional).

      

COMENTARIO: La VMNI ya se había mostrado efectiva previamente en situaciones como el fallo respiratorio hipercápnico y el edema agudo de pulmón. Sin embargo, durante algún tiempo se consideró contraindicada en el postoperatorio de cirugía digestiva por temor a producir distensión gástrica y abdominal y poner en riesgo las suturas. En este estudio se ha demostrado su efectividad en estos pacientes sin excluir ningún tipo de cirugía, ni siquiera esofágica o gástrica y sin que se produjeran eventos adversos derivados de la VMNI. Sería interesante comparar ahora la VMNI con la oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo, que podría ser un modo más simple de usar y mejor tolerado por los pacientes y con la que ya se ha comparado en el postoperatorio de cirugía torácica.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.

ENLACES:

1. Effectiveness and predictors of failure of noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure. Martín-González F, González-Robledo J, Sánchez-Hernández F, Moreno-García MN, Barreda-Mellado I. Med Intensiva 2016; 40: 9-17. [PubMed] [REMI]
2. High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery: A Randomized Clinical Trial. Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, Cosserant B, Flicoteaux G, Imbert A, Pilorge C, Bérard L; BiPOP Study Group. JAMA 2015; 313: 2331-2339. [Pubmed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre VNI en el fallo respiratorio postoperatorio
• Sintaxis: non invasive ventilation AND postoperative respiratory failure AND clinical trial 
• [Resultados] 

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