REMI 2044. Resucitación del shock séptico: el final del protocolo de Rivers

Artículo original: Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, Jahan R, Harvey SE, Bell D, Bion JF, Coats TJ, Singer M, Young JD, Rowan KM; ProMISe Trial Investigators. N Engl J Med 2015; 372 (14):1301-1311. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo gratuito]
   
Introducción: En el año 2001 se publicó un pequeño ensayo clínico realizado en el servicio de urgencias de un solo hospital americano, el estudio de Rivers [1], que aplicando un esquema de actuación sencillo pero invasivo que incluye la medición rutinaria y precoz de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) reducía de modo importante la mortalidad del shock séptico. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis se basan en dicho esquema; sin embargo, en la práctica el seguimiento de esta recomendación ha sido escaso [2]. Dos grandes ensayos clínicos realizados recientemente, el ARISE australiano [3] y el PROCESS estadounidense [4], no han encontrado ventajas del protocolo de Rivers sobre el tratamiento "usual" no protocolizado, que incluye la administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos. Faltaba por publicarse el tercero de ellos, el PROMISE, realizado en Reino Unido.

      

Resumen: En este ensayo clínico realizado en 56 hospitales del Reino Unido se incluyeron 1.251 pacientes con sepsis grave o shock séptico, aleatorizados a recibir resucitación basada en el algoritmo de Rivers [1], que incluyó la monitorización obligada de la PVC y la SvcO2, o tratamiento usual no protocolizado, en el que solo la mitad de los pacientes tenían una vía central y en ninguno se monitorizó la SvcO2. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días, no difirió en ambos grupos (29,5 frente a 29,2%; RR 1,01; IC 95% 0,85-1,20). No hubo tampoco diferencias en los desenlaces secundarios.

      

Comentario: La tabla I resume los resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control que recibe tratamiento "usual" (no protocolizado). Entre el primero y los tres restantes han pasado más de diez años, en que se han hecho importantes progresos en la detección y resucitación precoces y el tratamiento de la disfunción de órganos; la mortalidad de la sepsis grave y shock séptico en los grupos control es ahora la mitad que entonces. Con dichas premisas (administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos y tratamiento de soporte óptimo), la aplicación del protocolo de Rivers no aporta beneficio adicional. Un ensayo clínico reciente encontró que la resucitación guiada por las cifras de lactato era equivalente y menos invasivo que la guiada por la SvcO2 [5]. Los resultados de estos ensayos clínicos dejan claro que para la resucitación inicial de la sepsis grave y el shock séptico la monitorización de la PVC y la SvcO2 no están indicadas.
   
Tabla I. Resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control de tratamiento no protocolizado

   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

   

Enlaces:

1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
2. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA 2008; 299: 2294-2303. [PubMed] [REMI] 
3. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014; 371: 1496-1506. [PubMed] [REMI]
4. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693. [Resumen] [REMI]
5. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303(8): 739-746. [Resumen] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre la fase de resucitación del shock séptico
• Sintaxis: shock, septic[mh] AND resuscitation[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

           

REMI 1879. Una saturación venosa central de oxígeno normal no excluye la necesidad de fluidoterapia

Artículo original: Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N, Lequoy M, Gosset C, Jozwiak M, Persichini R, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Crit Care Med 2013; 41(6): 1412-1420. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) se recomienda como guía para la resucitación inicial en la sepsis grave y el shock séptico [1, 2]; sin embargo, mientras que una SvcO2 baja generalmente indica hipoperfusión, se ha mostrado que una SvcO2 normal en los pacientes sépticos no excluye la respuesta a volumen (aumento del gasto cardiaco en respuesta a la administración rápida de fluidos) [3], lo que cuestiona la idoneidad de una SvcO2 ≥ 70% como objetivo hemodinámico de la resucitación [4].

  

Resumen: En 51 pacientes con fallo circulatorio agudo monitorizados con PiCCO-2 (78% de origen séptico) se midieron SvcO2 y parámetros de perfusión tisular (lactato y relación entre diferencia veno-arterial de pCO2 y diferencia arterio-venosa de O2: [DvaCO2/DavO2] [5]) antes y después de administrar una carga de cristaloides (500 ml de suero salino isotónico en 30 minutos). El 90% de los pacientes estaban en ventilación mecánica y el 86% recibían noradrenalina. El 49% respondieron a la carga de salino (aumento en el gasto cardiaco ≥ 15%). Sin embargo, entre los que respondieron a volumen, solo se produjo un aumento en el consumo de oxígeno ≥ 15% en el 56%. El lactato y la DvaCO2/DavO2, pero no la SvcO2, predijeron el aumento en el consumo de oxígeno (áreas bajo la curva ROC respectivas: 0,94±0,05; 0,91±0,06 y 0,68±0,11). En los que no respondieron a volumen, el gasto cardiaco no cambió, y el transporte de oxígeno disminuyó por el descenso de la hemoglobina debido a hemodilución.

  

Comentario: El principal problema que limita la aplicabilidad de este estudio es metodológico, pues se trata de una muestra de pequeño tamaño, heterogénea (distintos tipos de shock) y de conveniencia (no pacientes consecutivos con unos criterios clínicos definidos). Los resultados dependen del umbral de positividad del 15% para los cambios en el consumo de oxígeno elegido por los autores, que probablemente es demasiado exigente y en cualquier caso es arbitrario. Limitaciones aparte, el estudio sirve para recordar un concepto importante en resucitación: que un paciente "responda" a fluidos no quiere decir que los necesite, por lo que es necesario valorar además si existe hipoperfusión, y para ello la SvcO2 no es un buen parámetro, pero sí lo son lactato y DvaCO2/DavO2, como también lo es la diferencia veno-arterial de pCO2, recientemente comentada en REMI [4]. Un importante hallazgo "colateral" de este estudio es que la infusión de volumen puede disminuir el transporte de oxígeno en los no respondedores, debido a su efecto dilucional, lo que es un argumento más a favor de predecir la respuesta a volumen antes de su administración, para no obtener el efecto contrario al buscado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2013.

  

Enlaces:

1. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed]
2. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
3. High mixed venous oxygen saturation levels do not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients. Velissaris D, Pierrakos C, Scolletta S, De Backer D, Vincent JL. Crit Care 2011, 15: R177. [PubMed]
4. Central venous-arterial pCO₂ difference as a tool in resuscitation of septic patients. van Beest PA, Lont MC, Holman ND, Loef B, Kuiper MA, Boerma EC. Intensive Care Med 2013; 39(6): 1034-1039. [PubMed] [REMI]
5. Combination of venoarterial PCO2 difference with arteriovenous O2 content difference to detect anaerobic metabolism in patients. Mekontso-Dessap A, Castelain V, Anguel N, Bahloul M, Schauvliege F, Richard C, Teboul JL. Intensive Care Med 2002; 28: 272-277. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Evaluación de la respuesta a volumen en el shock séptico
• Sintaxis: fluid responsiveness AND septic shock
• [Resultados]