REMI 1942. ¿Qué es lo esencial en la resucitación del shock séptico?

Artículo original: A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Las guías de la campaña sobrevivir a la sepsis [1] recomiendan para la resucitación inicial del shock séptico seguir un protocolo guiado por objetivos hemodinámicos (PGOH) basado en el propuesto por Rivers [2], que incluye la monitorización de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), y cuya implantación ha funcionado en muchos hospitales en la última década. La necesidad de este esquema fue puesta en entredicho en otro estudio reciente [3], que mostró que con la monitorización del lactato, más sencilla y menos invasiva, se obtenían los mismos resultados. El presente es el primero en publicarse de tres ensayos clínicos independientes que revisan, diez años después, la resucitación inicial del shock séptico.
      
Resumen: En un ensayo clínico realizado en 31 servicios de urgencias de Estados Unidos se incluyeron 1.341 pacientes con shock séptico (hipotensión o lactato > 4 mmol/L), para cuya resucitación fueron aleatorizados en tres grupos: 1) PGOH; 2) protocolo basado en tratamiento estándar (vías venosas periféricas, medición de la presión arterial y valoración clínica del estado de la volemia); y 3) tratamiento habitual (sin protocolo). El desenlace principal fue la mortalidad a los 60 días. Previamente a la aleatorización, que ocurrió en los tres grupos aproximadamente a las tres horas de la llegada a urgencias, los pacientes de los tres grupos habían recibido más de 2 L de cristaloides, y habían alcanzado una PA sistólica de 100 mmHg y una PA media de 65 mmHg. En los dos primeros grupos la adherencia a los protocolos fue del 88,1% y el 95,6%, respectivamente, y en cerca de la mitad de los pacientes de los grupos 2 y 3 se había monitorizado la PVC en las primeras 6 horas, aunque no se requería por el estudio. En el momento de la aleatorización el 76% de los pacientes habían recibido la primera dosis de antibióticos, y el 97% a las seis horas de la misma. No hubo diferencias en la mortalidad entre los tres grupos (21,0%, 18,2% y 18,9%), ni en la mortalidad a largo plazo ni en la necesidad de soporte de órganos.
      
Comentario: El estudio confirma que lo importante en el tratamiento inicial del shock séptico es la precocidad en la administración de antibióticos y la resucitación, más que el seguimiento de un protocolo concreto, tal como apuntaba un metaanálisis previo [4]. A la espera de los resultados de dos ensayos clínicos en curso, parece que la PGOH no es superior al tratamiento estándar, por lo que las recomendaciones de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis y sus paquetes de medidas deberán modificarse en ese sentido [5, 6]. Por supuesto, estas conclusiones no son aplicables si el tratamiento "habitual" no protocolizado no es de la calidad del realizado en este estudio.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.
      
Enlaces:
  1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
  2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
  3. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 739-746. [PubMed] [REMI]
  4. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, Shapiro NI, Garrett JS, Heffner AC, Kline JA. Crit Care Med 2008; 36: 2734-2739. [PubMed] [REMI]
  5. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
  6. Nuevas guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis: lectura crítica. Palencia Herrejón E, Bueno García B. Med Intensiva 2013; 37: 600-604. [PubMed] [PDF]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Protocolo de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico
  • Sintaxis: "early goal directed therapy" AND septic shock
  • [Resultados]
         

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