REMI 2143. Manejo diferido de los traumatismos de aorta torácica grado III

ARTÍCULO ORIGINAL: Delayed management of Grade III blunt aortic injury: Series from a Level I trauma center. Smeds MR, Wright MP, Eidt JF, Moursi MM, Escobar GA, Spencer HJ, Ali AT. J Trauma Acute Care Surg 2016; 80: 947-951.  [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La mortalidad de los pacientes con traumatismo torácico es elevada y aumenta cuando se asocia a lesiones de aorta torácica. Las técnicas invasivas vía torácica endovascular (TEVAR) han sido utilizadas con éxito como alternativa a la cirugía abierta, además de tener menor número de complicaciones. El presente estudio analiza los resultados de los pacientes con lesiones grado III tratados con TEVAR de forma diferida.

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo de aproximadamente 9 años de los pacientes tratados con TEVAR por traumatismo de aorta torácica. Se analizó la morbimortalidad al día 30 postquirúrgico. Hubo dos grupos: grupo I reparación precoz (< 24 horas al ingreso) y grupo II reparación tardía (> 24 horas de ingreso). Hubo un total de 43 pacientes, de los cuales 26 tenían lesión de aorta grado III. Del total de pacientes recibieron TEVAR urgente un 38% y el 62% de forma diferida. En el grupo II se le realizó en el 81% TEVAR de forma diferida. La media de días hasta el tratamiento fue 20, con una mediana de 9 días (rango 2-91 años). No hubo diferencias significativas en ambos grupos en relación al sexo, edad, grado de lesión aórtica, Glasgow Coma Score (GCS) al ingreso, Injury Severity Score (ISS). A pesar de similar ISS y GCS se diagnosticó mayor número de traumatismos en el grupo II. Ambos grupos tenían similar número de pacientes con TCE, traumatismo torácico y traumatismo espinal, sin embargo, tuvieron significativamente mayores lesiones ortopédicas en el grupo de tratamiento diferido. El hematoma mediastínico estuvo presente en ambos grupos sin diferencias significativas. La mayoría de los pacientes de ambos grupos tenían otros procedimientos quirúrgicos antes de la realización de la TEVAR, siendo la cirugía abdominal en el grupo I y la cirugía ortopédica en el grupo II, así como múltiples procedimientos. La duración de la estancia fue mayor en el grupo II (16 frente a 27 días, P = 0,08). La supervivencia en el grupo I fue del 90% (9 de 10 pacientes) y 75% (12 de 16 pacientes) en el grupo II. 

  

COMENTARIO: El estudio muestra que las lesiones aisladas de aorta torácica son infrecuentes. En esta serie, los pacientes con lesiones grado III tenían una media de 9,5 lesiones diagnosticadas por paciente, siendo mayor en el grupo que fueron tratados de forma diferida a pesar de similar ISS y GCS al ingreso. Lo que sí está aceptado de forma unánime es la cirugía de emergencia en las lesiones Grado IV, sin embargo, no está tan claro en las lesiones II y III. En este estudio no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con lesiones grado III que fueron tratados de forma precoz y de forma diferida. Al día 30 postoperatorio, la supervivencia fue similar en ambos grupos y no hubo ninguna causa de mortalidad atribuida a la patología aórtica. Se precisan nuevos estudios prospectivos y multicéntricos que aclaren los hallazgos encontrados. 

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2016.

       

ENLACES:

1. Blunt traumatic thoracic aortic injuries: early or delayed repair--results of an American Association for the Surgery of Trauma prospective study. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, Jurkovich GJ, Karmy-Jones R, Teixeira PG, Hemmila MR, O'Connor JV, McKenney MO, Moore FO, London J, Singh MJ, Spaniolas K, Keel M, Sugrue M, Wahl WL, Hill J, Wall MJ, Moore EE, Lineen E, Margulies D, Malka V, Chan LS. J Trauma 2009; 66: 967-973. [PubMed]
2. Call for a new classification system and treatment strategy in blunt aortic injury. Heneghan RE, Aarabi S, Quiroga E, Gunn ML, Singh N, Starnes BW. J Vasc Surg 2016; 64: 171-176. [PubMed]

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• Enunciado: Tratamiento endovascular de las lesiones cerradas de aorta
• Sintaxis: blunt aortic injury AND endovascular repair 
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REMI 2043. Traumatismos cerrados de aorta torácica: tratamiento y pronóstico

Artículo original: Contemporary management and outcomes of blunt thoracic aortic injury: A multicenter retrospective study. DuBose JJ, Leake SS, Brenner M, Pasley J, O´Callaghan T, Luo-Owen X, Trust MD, Mooney J, Zhao FZ, Azizzadeh A, Aortic Trauma Foundation. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 360-369. [Resumen] [Artículos relacionados]

       

Introducción: El tratamiento aórtico endovascular (TAE) es una forma de tratamiento de los traumatismos de aorta torácica (TAT) que está reemplazando a la cirugía en los últimos años.

      

Resumen: Análisis retrospectivo de 6 años de 382 pacientes con traumatismo de aorta torácica (TAT). Presentaron hipotensión arterial (TAS< 90 mm Hg) al ingreso 5%, puntuación de Glasgow ≤ 8 puntos 29%, AIS ≥ 3 para las regiones: cabeza 36%, abdomen 35% y extremidades 41%. El angio-TAC fue el primer método diagnóstico utilizado, diagnosticando las lesiones en el 95% de los pacientes. Los grados de lesión del TAT fueron: 25% lesión grado I, 18% lesión grado 2 y 50% lesión grado 3. Las imágenes radiológicas encontradas: hematoma mediastínico con compresión de estructuras 27% y hemotórax 29%. El 32% de los pacientes fueron manejados de forma conservadora, y estos tenían mayor edad, mayor probabilidad de TAT grado I y menor probabilidad de hematoma mediastínico. La mortalidad fue del 35%, con una mortalidad asociada al TAT del 10%. Se realizó tratamiento quirúrgico en el 16%, con un tiempo medio hasta la cirugía de 36 horas, la mortalidad quirúrgica fue del 9% con una mortalidad referida a la aorta del 3%. El TAE se realizó en el 52% con una media de 75 horas hasta su realización. Comparando los pacientes con TAE y cirugía, los pacientes tratados quirúrgicamente tenían mayor ISS, mayor probabilidad de hematoma mediastínico, y mayor número de transfusión de hemoderivados durante las primeras 24 horas de ingreso. Los pacientes con lesiones leves grado I y II a los que se trató de forma conservadora comparados con pacientes con TAT leve y TAE no tuvieron diferencias significativas en la evolución. La mortalidad total fue 19% (conservador 34%, quirúrgico 20%, TAE 9%) y la mortalidad asociada a la aorta del 6,5% (conservador 10%, quirúrgico 13% y TAE 3%). Los predictores independientes de mortalidad fueron: mayor ISS y mayor grado de TAT, menor puntuación de Glasgow al ingreso, mayor necesidad de transfusión en las primeras 24 horas y tratamiento conservador. Los factores independientes de mortalidad relacionados con la aorta incluyeron mayor ISS, mayor grado de TAT y mayor AIS de tórax.

      

Comentario: Aunque es un estudio retrospectivo incluye un amplio número de pacientes y muestra que el TAE en los TAT, cuando está indicado, ha reemplazado a la cirugía con mejoría significativa de la morbimortalidad. Un dato importante encontrado es el menor número de complicaciones asociadas a la técnica y de complicaciones neurológicas comparado con estudios previos. La cirugía quedaría indicada en situaciones de emergencia, cuando la lesión no es anatómicamente accesible o el tiempo hasta el tratamiento endovascular es excesivo. Se precisan más estudios que definan mejor las indicaciones del TAE. 

   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular repair. Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd, Coogan SM, Safi HJ, Estrera AL. J Vasc Surg 2009; 49: 1403-1408. [PubMed]
2. Late outcomes following open and endovascular repair of blunt thoracic aortic injury. Patel HJ, Hemmila MR, Williams DM, Diener AC, Deeb GM. J Vasc Surg 2011; 53: 615-620. [PubMed]

      
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REMI 1896. Ictus isquémico agudo. ¿fibrinolisis intravenosa o tratamiento intervencionista?

Artículo original: Endovascular therapy for acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis. Singh B, Parsaik AK, Prokop L, Mittal M. Mayo Clin Proc 2013; 88: 1056-1065. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: En los pacientes con ictus isquémico agudo, cuando están en las primeras 3 a 4,5 horas de evolución y no hay contraindicación para ello, se suele recomendar tratamiento de reperfusión iv con r-TPA. En algunos trabajos, a semejanza con la reperfusión coronaria, se ha realizado comparación de tratamiento iv (TIV) con tratamiento endovascular (TEV), no evidenciándose en dichos trabajos una diferencia estadísticamente significativa entre una terapia y otra. En la presente publicación se realiza un metaanálisis de los estudios en los que se comparan TIV y TEV en los pacientes con ictus isquémico.

    

Resumen: Fueron seleccionados 5 estudios con un total de 1.252 pacientes con ictus isquémico que fueron aleatorizados a TIV o TEV. Globalmente no hubo diferencias entre un tratamiento y otro en la evolución clínica favorable (RR 1,02), mortalidad (RR 0,99) así como en la tasa de complicaciones hemorrágicas intracerebrales (RR 0,98). En el análisis de subgrupos, los pacientes con ictus más grave (puntuación NHISS > 19) que fueron tratados con TEV presentaron mejores resultados que los tratados con TIV (RR 1,4) quedando en el límite de la significación estadística.

    

Comentario: En el presente metaanálisis no se evidencia superioridad del tratamiento endovascular comparado con el tratamiento fibrinolítico intravenoso en los pacientes con ictus isquémico, que sigue siendo el tratamiento de reperfusión estándar para dichos pacientes con criterios para tratamiento de reperfusion [1]; sin embargo, sí se observa una tendencia a mejor evolución en los pacientes con mayor afectación neurológica (NHISS > 19), lo cual puede hacer decantarse por esta opción terapéutica ante pacientes con contraindicación para fibrinolisis iv y para pacientes con ictus isquémicos graves que sean atendidos en hospitales de tercer nivel con experiencia suficiente en tratamiento endovascular del ictus.

    

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

    

Enlaces:

1. The quest to prove endovascular stroke therapy: Searching for the “sweet spot” in patient selection. Liebeskind D, Cucchiara B. Mayo Clin Proc 2013; 88: 1039-1041. [PubMed]

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