REMI 2113. ¿Influye la presencia de un médico en los equipos de emergencias sobre la supervivencia tras sufrir una parada cardiaca extrahospitalaria?

ARTÍCULO ORIGINAL: Influence of EMS-physician presence on survival after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: systematic review and meta-analysis. Böttiger B, Bernhard M, Knapp J, Nagele P. Crit Care 2016; 20: 4. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

    

INTRODUCCION: Hay una controversia histórica sobre si la presencia de “médico a bordo” en los equipos de emergencias (EE) que atienden las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCEH) influye en la supervivencia de los pacientes. Es una cuestión sobre la que no es posible realizar ensayos aleatorios, y los datos de la literatura resultan contradictorios.

   

RESUMEN: Revisión sistemática y metaanálisis de los artículos sobre PCEH publicados hasta junio de 2014 en que se comparan los resultados en supervivencia tras PCEH tratada por EE con y sin médico a bordo. La supervivencia documentada podía ser al alta hospitalaria o a los 30 días. Las fuentes consultadas fueron las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane. Se identificaron 3.153 estudios de los que solo 14 cumplían los criterios de inclusión, aunque con una cierta variabilidad y una alta heterogenidad. El total de la población incluida fue de 126.829 paradas. En el análisis estadístico, las PCEH atendidas por EE con médico a bordo tuvieron mejores resultados en los diferentes resultados analizados; recuperación de la circulación espontánea 36,2% frente a 23,4% (OR 1,89; IC 95% 1,36-2,63; P < 0,001; llegada con pulso al hospital 30,1% frente a 19,2% (OR 1,78; IC 95% 0,97-3,28; P = 0,06), y supervivencia al alta 15,1% frente a 8,4% (OR 2,03; IC 95% 1,48-2,79; P < 0,001). 

   

COMENTARIO: Como reconocen los autores, hay dos limitaciones importantes. La primera es la escasa representación en la literatura de los criterios de inclusión buscados. Eso hace que queden fuera excelentes estudios, con una estricta metodología, que podrían mostrar otro tipo de resultados. Además, el metaanálisis tiene una fuerte dependencia de dos estudios que aportan el 90% de la muestra analizada [1, 2], aunque los autores estimaron como apropiada la calidad de ambos. A pesar de estas limitaciones, hay otros aspectos relevantes que merecen ser resaltados, la muestra es muy importante y los resultados son consistentes en todas las fases analizadas (recuperación de la circulación, llegada al hospital, supervivencia). Por otra parte, la reanimación es una actividad fuertemente protocolizada, en la que el tiempo útil de actuación, la fracción de compresión [3] y algunos cuidados postreanimación, como combatir la hipotensión, resultan clave en la supervivencia final [4]. Estas acciones, además de las habilidades en el mantenimiento de la vía aérea, ya reseñado por los autores, podrían beneficiarse de la presencia de un médico en la escena. Dada la inviabilidad de un ensayo que ayude a dilucidar esta cuestión, los datos aportados por este trabajo soportan una hipótesis coherente que, aunque no cierra el debate sobre la estructura ideal de los EE, confluye con otros trabajos en el sentido de primar la presencia de médico en el tratamiento inicial de las patologías tiempo-dependientes [5].
 

Fernando Rosell Ortiz, Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES 061) Andalucía. Almería

José Mª Navalpotro Pascual, Servicio de Urgencias Medicas Madrid (SUMMA112). Madrid

Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

   

ENLACES

1. Physician presence in an ambulance car is associated with increased survival in out-of-hospital cardiac arrest: a prospective cohort analysis. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Nabeshima Y. PLoS One 2014; 9: e84424. [PubMed]
2. Collaborative effects of bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation and prehospital advanced cardiac life support by physicians on survival of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide population-based observational study. Yasunaga H, Horiguchi H, Tanabe S, Akahane M, Ogawa T, Koike S, Imamura T. Crit Care 2010; 14: R199. [PubMed]
3. Chest Compression Rates and Survival Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Idris AH, Guffey D, Pepe PE, Brown SP, Brooks SC, Callaway CW, Christenson J, Davis DP, Daya MR, Gray R, Kudenchuk PJ, Larsen J, Lin S, Menegazzi JJ, Sheehan K, Sopko G, Stiell I, Nichol G, Aufderheide TP; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Crit Care Med 2015; 43: 840-848. [PubMed]
4. Early arterial hypotension is common in the post-cardiac arrest syndrome and associated with increased in-hospital mortality. Kilgannon JH, Roberts BW, Reihl LR, Chansky ME, Jones AE, Dellinger RP, Parrillo JE, Trzeciak S. Resuscitation 2008; 79: 410-416. [PubMed]
5. Initial complications and factors related to prehospital mortality in acute myocardial infarction with ST segment elevation. Rosell-Ortiz F, Mellado-Vergel FJ, Fernández-Valle P, González-Lobato I, Martínez-Lara M, Ruiz-Montero MM, Romero-Morales F, Vivar Díaz I, García-Alcántara Á, García del Águila J. Emerg Med J 2015; 32: 559-563. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Presencia de médico durante la parada cardiaca intrahospitalaria
• Sintaxis: physician presence out-of-hospital cardiac arrest 
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REMI 1934. La presencia de médico en la ambulancia de soporte vital avanzado se asocia a mayor supervivencia en la parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: Physician Presence in an Ambulance Car Is Associated with Increased Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest:A Prospective Cohort Analysis. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Nabeshima Y. PLoS One 2014; 9(1): e84424. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

   

Introducción: La presencia de médico en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) parece beneficiosa [1, 2], aunque su efectividad no se ha establecido. Sería necesario evaluar la influencia de factores como características de los pacientes, presencia de testigos y realización de RCP por otros profesionales. 

      

Resumen: Estudio prospectivo observacional, no aleatorizado, utilizando la base de datos de PCEH de Japón entre 2005 y 2010. Se realizó análisis de propensión y se examinó la asociación entre presencia de médico y supervivencia a corto plazo, mediante modelo de regresión logística. El personal de las ambulancias estaba formado por tres miembros al menos uno técnico en soporte vital (curso certificado de 180 horas). Con aprobación on-line podían insertar vías intravenosas y administrar adrenalina. La presencia de médico no estuvo planeada y su papel no especificado. Los objetivos primarios fueron, recuperación de circulación espontánea (RCE), supervivencia al mes y supervivencia al mes con Cerebral Performance Category (CPC) 1-2. La presencia de médico no se asignó aleatoriamente, por lo que se realizó un análisis de propensión controlado para la misma. Se estudiaron 619.928 casos, con presencia de médico en 17.186. En el análisis de propensión se estudiaron 9.231 con presencia de médico frente a 9.231 sin ella. Se observó una asociación positiva de presencia de médico y RCE (OR 1,84; P < 0,005), supervivencia a 1 mes (OR 1,29; P < 0,05) y supervivencia a 1 mes con CPC 1-2 (OR 1,54; P < 0,05). Como limitaciones del estudio destacaron: no asignación aleatoria, no consideración del tratamiento hospitalario posterior, ausencia de información sobre titulación y competencia de los médicos actuantes y falta de información sobre supervivencia a 6 meses. 

      

Comentario: Los resultados confirman una revisión sistemática previa [3]. Posibles razones para la asociación positiva entre presencia de médico y buenos resultados: realización de procedimientos como manejo de vía aérea y utilización de fármacos; aplicación adecuada de tratamientos ajustados a las guías; y mayor eficiencia en el manejo del equipo de resucitación definiendo su presencia como líder. Probablemente todo ello traducido en mayor calidad en los cuidados aplicados, tanto pre como postresucitación inmediata, aunque también podría deberse a la actuación de 4 reanimadores en lugar de 3 [4]. La consideración en nuestro medio es positiva, si bien las unidades de SVA de los SEM en España, en ningún caso están únicamente dotadas por técnicos, sino por enfermeros y médicos [5, 6].

   
Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Jose Mª Navalpotro Pascual, Médico de Emergencias SUMMA 112, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2014.
   
Enlaces:

1. Comparison of physician staffed emergency teams with paramedic teams assisted by telemedicine: a randomized, controlled simulation study. Rörtgen D, Bergrath S, Rossaint R, Beckers SK, Fischermann H, Na I-S, Peters D, Fitzner C, Skorning M. Resuscitation 2013; 84: 85-92. [PubMed]
2. Fischer M, Kamp J, Garcia-Castillo Riesgo L, Robertson-Steel I, Overton J, Ziemann A, Krafft T. Comparing emergency medical service systems – A proyect of the European Emergency Data (EED) Project. Resuscitation 2011; 82: 285-293. [PubMed]
3. A systematic review of controlled studies: do physicians increase survival with prehospital treatment? Botker MT, Bakke SA, Christensen EE. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009; 17: 12. [PubMed]
4. Out-of hospital advanced life support with or without a physician: effects on quality of CPR and outcome. Olasveegen TM, Lund-Kordahl I, Steen PA, Sunde K. Resuscitation 2009; 80: 1248-1252. [PubMed]
5. Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, por el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera. Madrid: Boletín Oficial del Estado nº 137 de 8 de junio de 2012.
6. Los recursos médicos y de enfermería de los sistemas de emergencias médicas y centros de coordinación de urgencias en España. Martín Reyes D, Arcos González P, Castro Delgado. Emergencias 2014; 26: 7-12. [PDF]

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