ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of High-Flow Nasal Oxygen vs Standard Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: The HIGH Randomized Clinical Trial. Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, Nseir S, Argaud L, Pène F, Kontar L, Bruneel F, Klouche K, Barbier F, Reignier J, Berrahil-Meksen L, Louis G, Constantin JM, Mayaux J, Wallet F, Kouatchet A, Peigne V, Théodose I, Perez P, Girault C, Jaber S, Oziel J, Nyunga M, Terzi N, Bouadma L, Lebert C, Lautrette A, Bigé N, Raphalen JH, Papazian L, Darmon M, Chevret S, Demoule A. JAMA. 2018 Oct 24. [Resumen] [Artículos relacionados]
INTRODUCCIÓN: La
necesidad de ventilación mecánica invasiva (VM) es un factor pronóstico
clave para los pacientes inmunocomprometidos, por lo que evitarla es
un objetivo prioritario en ellos.
Por
eso
se ha utilizado la ventilación no invasiva (VNI), recomendada por algunas guías clínicas. Sin
embargo, un ensayos clínico (ECA) multicéntrico de 2015 no consiguió demostrar ningún
beneficio sobre la supervivencia de la VNI comparada con la
oxigenoterapia estándar. Por
otro lado, la
comparación de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) con la oxigenoterapia estándar ha dado
diferentes resultados en varios ensayos clínicos, así, mientras que consigue
aumentar significativamente el número de días sin VM y disminuir la
mortalidad a los 90 días en pacientes con fallo hipoxémico agudo,
no se ha confirmado
esto en pacientes inmunocomprometidos. Además,
la CNAF tampoco se mostró útil para mejorar los síntomas en otro
ECA piloto.
RESUMEN: Este
estudio es un ECA multicéntrico que enroló a 776 pacientes
inmunocomprometidos adultos con insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica y cuyo objetivo fue determinar si la CNAF podía disminuir
su mortalidad, comparada con la oxigenoterapia convencional con
mascarilla. Los
pacientes fueron asignados aleatoriamente a CNAF o a oxigenoterapia
convencional y el desenlace principal fue la mortalidad a los 28
días. Los secundarios incluyeron la necesidad de intubación y VM
hasta el día 28, la PO2/FiO2 en los 3 días después de la intubación,
la frecuencia respiratoria, la duración de la estancia en la UCI y
en el hospital, las infecciones adquiridas en la UCI, el confort y la
disnea. La mortalidad a los 28 días no fue significativamente
diferente entre los dos grupos
(35,6% contra 36,1%), como tampoco lo fueron la tasa de intubación
(38,7% contra 43,8%). Los pacientes con CNAF tuvieron una PO2/FiO2 mayor
(150 contra 119; diferencia de 19,5; IC 95% 4,4-34,6) y
una frecuencia respiratoria menor después de 6 horas. No
hubo diferencias para las estancias o las escalas de confort y
disnea.
COMENTARIO: Estos
resultados son contradictorios con el análisis post-hoc de subgrupo
del ensayo FLORALI, en el que los pacientes con hipoxemia grave (PO2/FiO2 < 200) tenían menos probabilidad de intubación que los tratados
con VNI o con oxigenoterapia estándar. Por ello, a pesar de que el
empleo de la CNAF se ha ido extendiendo, impulsado por su facilidad
de uso y quizás por la mejoría de parámetros como la PO2/FiO2 o la
frecuencia respiratoria que produce, y que nos transmiten sensación
de seguridad, no podemos considerar a la CNAF como el tratamiento de
elección para evitar la intubación en pacientes
inmunocomprometidos. Lo
cierto es que se trata de un modo de oxigenoterapia aún sin los
suficientes estudios para que podamos delimitar su espacio definitivo
en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en general.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
ENLACES:
- High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med 2015; 372: 2185-2196. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
- Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial. Frat JP, Ragot S, Girault C, Perbet S, Prat G, Boulain T, Demoule A, Ricard JD, Coudroy R, Robert R, Mercat A, Brochard L, Thille AW; REVA network. Lancet Respir Med 2016; 4: 646-652 [PubMed] [Texto completo]
- Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, Nyunga M, Girault C, Perez P, Guitton C, Ekpe K, Kouatchet A, Théodose I, Benoit D, Canet E, Barbier F, Rabbat A, Bruneel F, Vincent F, Klouche K, Loay K, Mariotte E, Bouadma L, Moreau AS, Seguin A, Meert AP, Reignier J, Papazian L, Mehzari I, Cohen Y, Schenck M, Hamidfar R, Darmon M, Demoule A, Chevret S, Azoulay E; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH). JAMA 2015; 314: 1711-1719. [PubMed] [Texto completo]
- Enunciado: CNAF para la insuficiencia respiratoria aguda del paciente inmunocomprometido
- Sintaxis: high flow nasal cannula AND Immunocompromised Patients AND acute respiratory failure
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