REMI 2290. Cánula nasal de alto flujo para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica del paciente inmunocomprometido

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of High-Flow Nasal Oxygen vs Standard Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: The HIGH Randomized Clinical Trial. Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, Nseir S, Argaud L, Pène F, Kontar L, Bruneel F, Klouche K, Barbier F, Reignier J, Berrahil-Meksen L, Louis G, Constantin JM, Mayaux J, Wallet F, Kouatchet A, Peigne V, Théodose I, Perez P, Girault C, Jaber S, Oziel J, Nyunga M, Terzi N, Bouadma L, Lebert C, Lautrette A, Bigé N, Raphalen JH, Papazian L, Darmon M, Chevret S, Demoule A. JAMA. 2018 Oct 24.  [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La necesidad de ventilación mecánica invasiva (VM) es un factor pronóstico clave para los pacientes inmunocomprometidos, por lo que evitarla es un objetivo prioritario en ellos. Por eso se ha utilizado la ventilación no invasiva (VNI), recomendada por algunas guías clínicas. Sin embargo, un ensayos clínico (ECA) multicéntrico de 2015 no consiguió demostrar ningún beneficio sobre la supervivencia de la VNI comparada con la oxigenoterapia estándar. Por otro lado, la comparación de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) con la oxigenoterapia estándar ha dado diferentes resultados en varios ensayos clínicos, así, mientras que consigue aumentar significativamente el número de días sin VM y disminuir la mortalidad a los 90 días en pacientes con fallo hipoxémico agudo, no se ha confirmado esto en pacientes inmunocomprometidos. Además, la CNAF tampoco se mostró útil para mejorar los síntomas en otro ECA piloto.
  
RESUMEN: Este estudio es un ECA multicéntrico que enroló a 776 pacientes inmunocomprometidos adultos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y cuyo objetivo fue determinar si la CNAF podía disminuir su mortalidad, comparada con la oxigenoterapia convencional con mascarilla. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a CNAF o a oxigenoterapia convencional y el desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Los secundarios incluyeron la necesidad de intubación y VM hasta el día 28, la PO2/FiO2 en los 3 días después de la intubación, la frecuencia respiratoria, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, las infecciones adquiridas en la UCI, el confort y la disnea. La mortalidad a los 28 días no fue significativamente diferente entre los dos grupos (35,6% contra 36,1%), como tampoco lo fueron la tasa de intubación (38,7% contra 43,8%). Los pacientes con CNAF tuvieron una PO2/FiO2 mayor (150 contra 119; diferencia de 19,5; IC 95% 4,4-34,6) y una frecuencia respiratoria menor después de 6 horas. No hubo diferencias para las estancias o las escalas de confort y disnea.
  
COMENTARIO: Estos resultados son contradictorios con el análisis post-hoc de subgrupo del ensayo FLORALI, en el que los pacientes con hipoxemia grave (PO2/FiO2 < 200) tenían menos probabilidad de intubación que los tratados con VNI o con oxigenoterapia estándar. Por ello, a pesar de que el empleo de la CNAF se ha ido extendiendo, impulsado por su facilidad de uso y quizás por la mejoría de parámetros como la PO2/FiOo la frecuencia respiratoria que produce, y que nos transmiten sensación de seguridad, no podemos considerar a la CNAF como el tratamiento de elección para evitar la intubación en pacientes inmunocomprometidos. Lo cierto es que se trata de un modo de oxigenoterapia aún sin los suficientes estudios para que podamos delimitar su espacio definitivo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en general.
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
   
ENLACES:

  1. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med 2015; 372: 2185-2196. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  1. Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial. Frat JP, Ragot S, Girault C, Perbet S, Prat G, Boulain T, Demoule A, Ricard JD, Coudroy R, Robert R, Mercat A, Brochard L, Thille AW; REVA network. Lancet Respir Med 2016; 4: 646-652 [PubMed] [Texto completo
  1. Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, Nyunga M, Girault C, Perez P, Guitton C, Ekpe K, Kouatchet A, Théodose I, Benoit D, Canet E, Barbier F, Rabbat A, Bruneel F, Vincent F, Klouche K, Loay K, Mariotte E, Bouadma L, Moreau AS, Seguin A, Meert AP, Reignier J, Papazian L, Mehzari I, Cohen Y, Schenck M, Hamidfar R, Darmon M, Demoule A, Chevret S, Azoulay E; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH). JAMA 2015; 314: 1711-1719. [PubMed] [Texto completo]
  • Enunciado: CNAF para la insuficiencia respiratoria aguda del paciente inmunocomprometido
  • Sintaxis: high flow nasal cannula AND Immunocompromised Patients AND acute respiratory failure

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