REMI A243. ISOREA: encuesta internacional sobre la estructura y organización de los cuidados críticos

Estimados lectores de REMI,

Les estaríamos muy agradecidos si pudieran responder la siguiente encuesta, avalada por el ESICM y otras sociedades científicas.

La encuesta ISOREA tiene por objetivo evaluar la estructura y organización de los cuidados críticos en una amplia muestra de países.

El resumen del estudio se adjunta a continuación, y el enlace a la encuesta es el siguiente (si tienen problemas con este enlace, por favor, vayan al enlace que hay en el resumen):

[ENLACE A LA ENCUESTA]

El tiempo necesario para responder la encuesta es de 15-30 minutos. Solo es necesario realizar una encuesta por servicio.

Muchas gracias por su interés.
 
Dr. Ferran Roche-Campo, ferranroche@gmail.com
Servicio de Medicina intensiva, Hospital de Tortosa, España.
 
Dr. Armand Mekontso-Dessap, armand.dessap@aphp.fr
Servicio de Medicina intensiva, Hospital Henri Mondor, Universidad Paris Este, Créteil, Francia.

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Encuesta Internacional sobre la estructura y la organización de las Unidades de Cuidados Intensivos (ISOREA)

  

Investigador Principal:

 
Pr Armand Mekontso Dessap, armand.dessap@aphp.fr; Service de Réanimation Médicale, Hôpitaux Universitaires Henri Mondor, Université Paris Est Créteil, France
 
Con los auspicios de:

- ESICM (European Society of Intensive Care Medicine)
- ESA (European Society of Anaesthesiology)
- SRLF (Société de Réanimation de Langue Française)
- SFAR (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation)
- SARAF (Société d’Anesthésie Réanimation d’Afrique Francophone)
- ISCCM (Indian Society of Critical Care Medicine)
- IPACCMS (International PanArab Critical Care Medicine Society)
- EICS (Emirates Intensive Care Society)
 

Sinopsis

 
Desde sus inicios, hace más de medio siglo, los cuidados intensivos se ha convertido en un vínculo esencial en los sistemas de salud, tanto en los países de altos ingresos como en los de bajos y medianos ingresos. El conocimiento preciso de las capacidades estructurales y organizativas de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es un requisito previo para cualquier estrategia que mejore su eficiencia y el beneficio real. 

  

Los datos sobre la estructura y organización de las UCI en todo el mundo son limitados, especialmente en países de ingresos bajos y medianos. Esta insuficiencia se debe en parte a la gran disparidad global en el suministro de atención para pacientes gravemente enfermos, a la diversidad de los modelos propuestos y a la dificultad de definir de forma universal lo que son los cuidados intensivos. El trabajo reciente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva, sin embargo, abre vías para la evaluación transnacional en un marco semántico común. 

  

El objetivo de esta encuesta es evaluar la estructura y la organización de las UCIs en una muestra amplia de países de ingresos altos, medianos y bajos. El diseño exhaustivo de la encuesta debe aportar datos útiles y pertinentes en este campo. 

  

Se considerarán las siguientes áreas: características del espacio físico, técnicas de soporte y monitoreo, recursos humanos, atención clínica entregada a los pacientes graves, actividades de investigación, capacitación y mejora de la calidad. Los datos se recogerán y se analizarán durante el año 2019. Ofrecerán una caracterización de las capacidades de las UCIs, una estratificación preliminar y una comparación de países según su nivel de ingresos. La identificación de áreas deficientes es crucial para los proyectos de mejora y para la acción de los decidores institucionales. 

  

Enlace para la encuesta (El tiempo necesario es de 15-30 minutos). 

 
https://www.wepi.org/accounts/5a74365f43980/enquetes//1034642176/scripts/connect.php?t=2060145288&s=f
 
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Marshall et al. What Is an Intensive Care Unit? J Crit Care 2017; 37: 270-276. doi:10.1016/j.jcrc.2016.07.015.

   

REMI 2285. Altas directas desde la UCI: ¿por qué no?

ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of the Safety of Discharging Select Patients Directly Home From the Intensive Care Unit: A Multicenter Population-Based Cohort Study. Stelfox HT, Soo A, Niven DJ, Fiest KM, Wunsch H, Rowan KM, Bagshaw SM. JAMA Intern Med. 2018 Aug 20.  [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La seguridad en dar de alta directamente desde la UCI a pacientes seleccionados es desconocida. El objetivo de este estudio fue evaluar el desenlace de este subgrupo de pacientes respecto a los que pasan por una sala convencional antes del alta hospitalaria.

  

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo. Se estudiaron 6732 pacientes dados de alta de 9 UCI canadienses. El 14% fueron dados de alta directamente a su domicilio. Estos pacientes eran más jóvenes y presentaban diagnósticos tales como intoxicación o epilepsia. La mayoría no fueron ventilados o lo fueron menos de 48 horas. Este subgrupo de pacientes se comparó con un subgrupo de pacientes con características similares y que pasaron por una sala convencional antes del alta definitiva. No hubo diferencias respecto a los días de estancia en UCI, que para ambos grupos fue de 3 días, pero sí en la estancia hospitalaria (3 días frente 9). La proporción de reingresos en el hospital o de consultas en urgencias durante los primeros 30 días del alta fue similar en los dos grupos. Los autores concluyen que dar de alta a pacientes seleccionados directamente desde la UCI es seguro.

  

COMENTARIO: La reflexión más importante tras conocer este estudio es que debemos individualizar la atención de los pacientes. En UCI de hospitales pequeños ingresan pacientes de baja complejidad que muchas veces solo requieren monitorización. Lo mismo sucede en las unidades de semicríticos de los hospitales grandes. Si predecimos el alta anticipadamente y aseguramos los circuitos para su seguimiento, algunos de estos pacientes pueden irse a su domicilio y ahorrar al paciente y al hospital varios días de ingreso [1, 2]. Lo mismo podríamos plantearnos con algunos pacientes que se pasan días en la UCI pendientes de cama en sala convencional [3]. Valoremos al paciente y olvidémonos de su ubicación.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2018.

ENLACES:

1. Survival and Safety Outcomes of ICU Patients Discharged Directly Home-A Direct From ICU Sent Home Study. Lau VI, Lam JNH, Basmaji J, Priestap FA, Ball IM. Crit Care Med 2018; 46: 900-906. [PubMed]
2. Patient, Family, and Physician Satisfaction With Planning for Direct Discharge to Home From Intensive Care Units: Direct From ICU Sent Home Study. Lam JNH, Lau VI, Priestap FA, Basmaji J, Ball IM. J Intensive Care Med 2017 Jan. [PubMed]
3. Delay of transfer from the intensive care unit: a prospective observational study of incidence, causes, and financial impact. Johnson DW, Schmidt UH, Bittner EA, Christensen B, Levi R, Pino RM. Crit Care 2013; 17: R128. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Alta directa a domicilio desde la UCI
• Sintaxis: Discharge AND directly home AND ICU
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
  

REMI 2155. Asociación entre utilización de la UCI y costos, uso de procedimientos invasivos y mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: Association Between Intensive Care Unit Utilization During Hospitalization and Costs, Use of Invasive Procedures, and Mortality. Chang DW, Shapiro MF. JAMA Intern Med. 2016 Aug 8. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Ante la ausencia de guías clínicas para decidir los ingresos en UCI y la variabilidad de los recursos disponibles y la organización en los distintos hospitales, la proporción de pacientes con la misma patología y comorbilidadades que son admitidos en la UCI varía ampliamente en todos los países. Sin embargo, la optimización de los recursos es fundamental cuando las camas de UCI son escasas y el sobreuso de estas camas puede conducir además a daños potenciales y excesivo consumo de otros recursos. El objetivo de este estudio fue examinar los patrones de ingreso en UCI para cuatro patologías determinadas en hospitales de dos estados de EE.UU.

   

RESUMEN: Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo de 156.842 episodios de hospitalización con los diagnósticos de cetoacidosis diabética, embolismo pulmonar, hemorragia digestiva alta y fallo cardiaco congestivo, identificados a través de los respectivos códigos ICD-9-CM. Se utilizaron modelos de regresión logística multinivel para determinar la utilización predicha de la UCI a nivel de hospital durante la hospitalización por esas cuatro condiciones. El desenlace principal fue la asociación entre las tasas de utilización de la UCI a nivel de hospital y el riesgo ajustado de mortalidad, el uso de procedimientos invasivos y los costos hospitalarios.

   

Los 156.842 ingresos de los 94 hospitales incluidos en el estudio representan el 4,7% del total de hospitalizaciones. Las tasas de ingreso en UCI variaron del 16,3% al 81,2% para la cetoacidosis diabética, del 5% al 44,2% para el embolismo pulmonar, del 11,5% al 51,2% para la hemorragia digestiva alta y del 3,9% al 48,8% para el fallo cardiaco congestivo. Los coeficientes de correlación de rango de Spearman para esos cuatro procesos mostraron una correlación significativa para la utilización de la UCI entre los hospitales para todas las comparaciones. Para cada condición el uso de la UCI en cada hospital no se asoció con la mortalidad hospitalaria. En cambio, el uso de procedimientos invasivos fue mayor en aquellos hospitales con mayores tasas de utilización de la UCI para cualquiera de las cuatro condiciones.

  

COMENTARIO: En este estudio se confirma la gran variabilidad existente en la utilización de la UCI, incluso después de ajustar para múltiples factores de riesgo ligados a los pacientes y los hospitales. Los patrones de utilización de la UCI en cada hospital para esas condiciones fueron consistentes, sugiriendo la existencia de factores sistemáticos institucionales que influyen fuertemente en la decisión de los clínicos para decidir el ingreso en UCI. Dado que el mayor empleo de la UCI no mejora la mortalidad y sí la utilización de recursos y procedimientos invasivos, este estudio llama la atención sobre la necesidad de racionalizar los criterios de ingreso en UCI en cada Hospital.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2016.

  

ENLACES:

1. Variation in critical care services across North America and Western Europe. Wunsch H, Angus DC, Harrison DA, Collange O, Fowler R, Hoste EA, de Keizer NF, Kersten A, Linde-Zwirble WT, Sandiumenge A, Rowan KM. Crit Care Med 2008; 36: 2787-2793. [PubMed] 
2. Hospital-level variation in ICU admission and critical care procedures for patients hospitalized for pulmonary embolism. Admon AJ, Seymour CW, Gershengorn HB, Wunsch H, Cooke CR. Chest 2014; 146: 1452-1461. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: costos relacionados con la utilización de la UCI 
• Sintaxis: Critical Care/economics 
• [Resultados] 

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A222. Medios y fines. Acerca de la utilidad de las listas de objetivos diarios

Recientemente se ha publicado en JAMA un estudio cuestionando que la introducción de una lista de objetivos diarios, en el pase de visita en UCI, mejore la mortalidad de los pacientes [1]. Este estudio, que tiene como fortaleza ser aleatorizado, no es el primero en no poder reproducir los resultados exitosos de otras propuestas de lista de objetivos, por ejemplo, para la prevención de incidentes en cirugía [2]. Hay muchos factores a tener en cuenta en la interpretación de los resultados, pero no es mi intención presentar un estudio metodológico detallado. Lo que quería comentar es que este tipo de estudios me recuerda otras antiguas controversias con el uso de técnicas de monitorización hemodinámica, esto es, si el uso del catéter de Swan-Ganz mejoraba o no la mortalidad de los pacientes. Listas de objetivos o sistemas de monitorización son medios aislados para facilitar la realización de actuaciones, basadas en el conocimiento, que deben llevar a los fines deseados [3]. Si no hay una voluntad de cambio y conocimiento para hacerlo, los instrumentos son solo eso, instrumentos. 

   

Personalmente, he visto fracasar la introducción de las listas de objetivos diarios en varias UCI que veían en esta herramienta la varita mágica que iba a transformar la organización sin más esfuerzo. También he vivido resultados notables dentro de un programa de cambios hacia los objetivos que la lista debería facilitar: disminución significativa de pacientes con ventilación mecánica, vías centrales y sonda vesical, menor uso de antibióticos, disminución de la mortalidad hospitalaria, de los reingresos, de la estancia media, incremento de los pacientes con medidas de adecuación del esfuerzo terapéutico. Cualquier proceso de cambio debe comenzar sabiendo lo que se quiere conseguir. A partir de ahí podremos determinar cómo evaluaremos si conseguimos lo que pretendíamos y definir cómo lo alcanzaremos [4]. Además, debemos prever que se tendrán que ir haciendo sucesivos ajustes y correcciones. El papel del liderazgo es esencial, tanto para iniciar el plan como para soportarlo durante el desarrollo. Esencial también la comunicación, para que todos entiendan las razones de la iniciativa, se conozca los resultados y se aprenda cómo contribuir. Extender o trasladar la experiencia de la introducción de una lista de objetivos diarios sin tener en cuenta estos aspectos está condenado al fracaso [5, 6].

   

Francisco Baigorri

Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.

   

ENLACES:

1. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklist, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients. A randomized clinical trial. Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet). JAMA 2016; 315: 1480-1490. [PubMed]
2. Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R, Wilton AS, Baxter N. N Engl J Med 2014; 370: 1029-1038. [PubMed]
3. The problem with checklists. Catchpole K, Russ S. BMJ Qual Saf 2015; 24: 545-549. [PubMed]
4. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd edition). Langley GL, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009.
5. Massoud MR, Nielsen GA, Nolan K, Schall MW, Sevin C. A Framework for Spread: From Local Improvements to System-Wide Change. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2006. 
6. Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL 2005: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network (FMHI Publication #231).

BÚSQUEDA EN GOOGLE:

• Enunciado: Lista de objetivos diarios en UCI
• Sintaxis: ICU daily goals checklist
• [Resultados]

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REMI 2100. ¿Sirven para algo los protocolos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Protocols and Hospital Mortality in Critically Ill Patients: The United States Critical Illness and Injury Trials Group Critical Illness Outcomes Study. Sevransky JE, Checkley W, Herrera P, Pickering BW, Barr J, Brown SM, Chang SY, Chong D, Kaufman D, Fremont RD, Girard TD, Hoag J, Johnson SB, Kerlin MP, Liebler J, O'Brien J, O'Keefe T, Park PK, Pastores SM, Patil N, Pietropaoli AP, Putman M, Rice TW, Rotello L, Siner J, Sajid S, Murphy DJ, Martin GS; United States Critical Illness and Injury Trials Group-Critical Illness Outcomes Study Investigators. Crit Care Med 2015; 43 (10): 2076-2084. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Los protocolos se diseñan para reducir la variabilidad clínica no justificada, y son un paso intermedio para aplicar a la práctica diaria los conocimientos, recogidos en las guías de práctica clínica. La existencia de protocolos se considera un indicador de calidad. Sin embargo, existe cierta resistencia en nuestro entorno a aplicar protocolos, que son vistos como un corsé rígido que puede competir con la valoración y el tratamiento individualizados. Recientemente se publicaron los resultados de tres ensayos clínicos que mostraban que el tratamiento protocolizado (siguiendo las pautas del protocolo de Rivers) en el shock séptico no era superior al tratamiento no protocolizado, basado en el juicio clínico de los profesionales [1].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional en 59 UCI estadounidenses para evaluar si las unidades con un elevado número de protocolos tenían menor mortalidad hospitalaria que las menos protocolizadas. Se evaluaron 5.454 pacientes de 57 UCI con datos completos. La mediana de protocolos por unidad fue de 19 (rango: 15-21,5). Comparando las unidades con más de 19 y las de menos protocolos, no se apreciaron diferencias en la mortalidad en UCI ni hospitalaria, duración de la estancia, uso de ventilación mecánica, vasopresores, o sedación continua. Se evaluó el grado de cumplimiento de dos protocolos de manejo de la ventilación mecánica (ventilación protectora y destete), y éste fue moderado y no difirió entre las UCI con alto y bajo número de protocolos.

   

COMENTARIO: El estudio muestra que la mera existencia de protocolos escritos no se sigue necesariamente de mejores prácticas asistenciales y mejores resultados. Sin embargo, el estudio no evalúa la calidad de los protocolos, pre-requisito para que éstos puedan mejorar el pronóstico, y encontró que el nivel de cumplimiento de los protocolos era bajo en los dos grupos de hospitales evaluados, y hace una división arbitraria entre UCI con "alto" y "bajo" número de protocolos. Los protocolos son una herramienta útil y pueden mejorar desenlaces clínicos relevantes, pero solo si son de calidad y se cumplen; si no se desarrollan métodos para su implementación son, igual que las guías de práctica clínica, papel mojado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
 
ENLACES:

1. Resucitación en el shock séptico: el final del protocolo de Rivers. Palencia Herrejón E. [REMI 2015; 15(4): 2044]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Protocolos en UCI y pronóstico
• Sintaxis: ICU protocol outcomes 
• [Resultados]

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