martes, 22 de diciembre de 2015

REMI 2100. ¿Sirven para algo los protocolos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Protocols and Hospital Mortality in Critically Ill Patients: The United States Critical Illness and Injury Trials Group Critical Illness Outcomes Study. Sevransky JE, Checkley W, Herrera P, Pickering BW, Barr J, Brown SM, Chang SY, Chong D, Kaufman D, Fremont RD, Girard TD, Hoag J, Johnson SB, Kerlin MP, Liebler J, O'Brien J, O'Keefe T, Park PK, Pastores SM, Patil N, Pietropaoli AP, Putman M, Rice TW, Rotello L, Siner J, Sajid S, Murphy DJ, Martin GS; United States Critical Illness and Injury Trials Group-Critical Illness Outcomes Study Investigators. Crit Care Med 2015; 43 (10): 2076-2084. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Los protocolos se diseñan para reducir la variabilidad clínica no justificada, y son un paso intermedio para aplicar a la práctica diaria los conocimientos, recogidos en las guías de práctica clínica. La existencia de protocolos se considera un indicador de calidad. Sin embargo, existe cierta resistencia en nuestro entorno a aplicar protocolos, que son vistos como un corsé rígido que puede competir con la valoración y el tratamiento individualizados. Recientemente se publicaron los resultados de tres ensayos clínicos que mostraban que el tratamiento protocolizado (siguiendo las pautas del protocolo de Rivers) en el shock séptico no era superior al tratamiento no protocolizado, basado en el juicio clínico de los profesionales [1].
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional en 59 UCI estadounidenses para evaluar si las unidades con un elevado número de protocolos tenían menor mortalidad hospitalaria que las menos protocolizadas. Se evaluaron 5.454 pacientes de 57 UCI con datos completos. La mediana de protocolos por unidad fue de 19 (rango: 15-21,5). Comparando las unidades con más de 19 y las de menos protocolos, no se apreciaron diferencias en la mortalidad en UCI ni hospitalaria, duración de la estancia, uso de ventilación mecánica, vasopresores, o sedación continua. Se evaluó el grado de cumplimiento de dos protocolos de manejo de la ventilación mecánica (ventilación protectora y destete), y éste fue moderado y no difirió entre las UCI con alto y bajo número de protocolos.
   
COMENTARIO: El estudio muestra que la mera existencia de protocolos escritos no se sigue necesariamente de mejores prácticas asistenciales y mejores resultados. Sin embargo, el estudio no evalúa la calidad de los protocolos, pre-requisito para que éstos puedan mejorar el pronóstico, y encontró que el nivel de cumplimiento de los protocolos era bajo en los dos grupos de hospitales evaluados, y hace una división arbitraria entre UCI con "alto" y "bajo" número de protocolos. Los protocolos son una herramienta útil y pueden mejorar desenlaces clínicos relevantes, pero solo si son de calidad y se cumplen; si no se desarrollan métodos para su implementación son, igual que las guías de práctica clínica, papel mojado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
 
ENLACES:
  1. Resucitación en el shock séptico: el final del protocolo de Rivers. Palencia Herrejón E. [REMI 2015; 15(4): 2044]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Protocolos en UCI y pronóstico
  • Sintaxis: ICU protocol outcomes 
  • [Resultados]
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2 comentarios:

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