REMI 2134. ¿Comienzo precoz o no de la sustitución renal en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, Boanta A, Gerß J, Meersch M. JAMA 2016; 315(20): 2190-2199. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente del paciente crítico que tiene un importante efecto sobre la morbimortalidad. A pesar de los avance hechos en nuestro conocimiento y en las terapias de sustitución renal, la mortalidad asociada con ella continúa muy elevada. Las terapias de sustitución renal causan un aumento considerable de la complejidad del tratamiento del paciente crítico y el mejor momento de comenzarlas sigue estando discutido. Aunque la necesidad de estas terapias no se discute en caso de complicaciones amenazantes para la vida, el momento de hacerlo cuando estas complicaciones no existen no está bien definido. El objetivo de este estudio es determinar si un comienzo precoz es mejor que otro más tardío en este escenario.

    

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un solo centro en el cual 231 pacientes críticos con una insuficiencia renal aguda en estadio 2 KDIGO [1] y unos niveles de neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) mayores de 150 ng/mL [2] fueron aleatorizados a recibir precozmente (dentro de las primeras 8 horas del diagnóstico) terapias de sustitución renal o de manera más tardía (dentro de las 12 horas del diagnóstico de un estadio 3 KDIGO o no iniciación). El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días y entre los secundarios se incluyeron la mortalidad a los 28 y a los 60 días, la evidencia clínica de disfunción orgánica, la recuperación de la función renal, el requerimiento de sustitución renal más allá del día 90, la duración del soporte renal, y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital.

    

Todos los pacientes del grupo de soporte precoz y el 90,8% de los del tardío recibieron tratamiento sustitutivo. El tiempo medio hasta el inicio fue significativamente más corto en el grupo de inicio precoz (6 horas, RIQ 4-7 contra 25,5 horas, RIQ 18,8- 40,3; diferencia de -21 horas, IC 95% -24 a -18; P < 0,001). El inicio precoz se asoció con una reducción de la mortalidad a los 90 días (39,3% contra 54,7%; HR 0,66; IC 95% 0,45 a 0,97). También se asoció con una recuperación de la función renal más frecuente al día 90 (53,6% contra 38,7%), una menor duración de la terapia sustitutiva y de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias significativas para otros desenlaces.

    

COMENTARIO: La importante diferencia en mortalidad puede deberse a que se trata de un estudio en un solo centro y necesita validarse con estudios multicéntricos. Sin embargo, el estudio está bien diseñado, el grupo experimental comenzó el tratamiento de modo muy precoz y los pacientes estaban bien seleccionados, como demuestra que solo un 5% de los del grupo control no llegaron a precisar tratamiento sustitutivo.

    

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.

   

ENLACES: 

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Volume 2 | Issue1 | March 2012 http://www.kidney-international.org [Texto completo] 
2. Clinical review: Predictive value of neutrophil gelatinase-associated lipocalin for acute kidney injury in intensive care patients. Hjortrup PB, Haase N, Wetterslev M, Perner A. Crit Care 2013; 17: 211. [PubMed] [Texto completo] 
3. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D; AKIKI Study Group. N Engl J Med 2016. [Pubmed] [REMI] 
4. The impact of "early" versus "late" initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Wierstra BT, Kadri S, Alomar S, Burbano X, Barrisford GW, Kao RL. Crit Care 2016; 20: 122. [PubMed] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre cuando comenzar la sustitución renal en la UCI 
• Sintaxis: renal replacement therapy AND timing AND critical care AND clinical trial 
• [Resultados] 

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/] 

   

REMI 2133. ¿Cuando iniciar la depuración extrarrenal en el paciente crítico con insuficiencia renal aguda?

ARTÍCULO ORIGINAL: Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D; AKIKI Study Group. N Engl J Med 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: En los últimos años se ha aclarado que las "dosis de diálisis" estándar en pacientes con disfunción renal aguda (DRA) son preferibles a las dosis altas; sin embargo, existen pocos estudios que evalúen el momento óptimo de inicio de la depuración extrarrenal en pacientes críticos.

    

RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico en el que se incluyeron 620 pacientes críticos ingresados en UCI con disfunción renal aguda grave (KDIGO 3) que recibieran ventilación mecánica, infusión de catecolaminas o ambos, y que no necesitaran diálisis de emergencia por una complicación de riesgo vital inmediata. Los pacientes fueron aleatorizados a ser tratados con una estrategia de depuración extrarrenal precoz (inmediatamente tras la aleatorización) o diferida (solo se dializaba si se cumplía al menos uno de cinco criterios preespecificados [hiperpotasemia grave, acidosis metabólica, edema pulmonar, urea > 240 mg/dL, oliguria durante más de 72 horas]). El objetivo principal fue la mortalidad a los sesenta días, y no se encontraron diferencias entre los dos grupos (48,5% con la estrategia precoz y 49,7% en la diferida; P = 0,79). El 49% de los asignados a la estrategia diferida no requirió finalmente diálisis. Los pacientes de la estrategia precoz tuvieron más bacteriemia por catéter y un mayor retraso en la recuperación de la diuresis.

   

COMENTARIO: Este estudio representa la principal evidencia existente hasta ahora (tanto por el número de pacientes incluidos como por la calidad metodológica) sobre el momento idóneo para iniciar la depuración extrarrenal en pacientes críticos con DRA [1, 2], y sus resultados indican claramente que el inicio precoz no mejora la mortalidad y empeora otros desenlaces secundarios. La mitad de los pacientes tratados con una estrategia conservadora no requieren diálisis, con lo que ello conlleva de ahorro de costes y de morbilidad asociada. Aunque el inicio de la diálisis debe ser individualizado, la estrategia conservadora parece preferible, y no se ha identificado ningún subgrupo de pacientes en que sea preferible una estrategia más agresiva.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.

      

ENLACES:

1. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, Boanta A, Gerß J, Meersch M. JAMA 2016; 315: 2190-2199. [PubMed]
2. The impact of "early" versus "late" initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Wierstra BT, Kadri S, Alomar S, Burbano X, Barrisford GW, Kao RL. Crit Care 2016; 20: 122. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Momento de inicio de la terapia de sustitución renal en pacientes críticos con disfunción renal aguda
• Sintaxis: initiation AND "renal replacement therapy"[MH] AND critical care AND "acute kidney injury"
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
    

REMI 1773. Variabilidad en la concentración plasmática de antibióticos en pacientes críticos con depuración extrarrenal continua

Artículo original: Variability of antibiotic concentrations in critically ill patients receiving continuous renal replacement therapy: a multicentre pharmacokinetic study. Roberts DM, Roberts JA, Roberts MS, Liu X, Nair P, Cole L, Lipman J, Bellomo R; RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Crit Care Med 2012; 40(5): 1523-1528. [Resumen] [Artículos relacionados] 

Introducción: Las técnicas de depuración extrarrenal continua (TDEC) eliminan líquidos y toxinas pero también antibióticos y otros medicamentos. Su grado de eliminación depende de múltiples variables [1]. No existen recomendaciones claras sobre la dosificación de antibióticos en pacientes con TDEC. El objetivo de este estudio observacional fue evaluar la variabilidad en las concentraciones plasmáticas de distintos antibióticos en pacientes críticos con TDEC.

Resumen: Análisis secundario de un estudio multicéntrico australiano que comparó distintas dosis de depuración extrarrenal en pacientes críticos con fracaso renal agudo [2]. Se analizaron las concentraciones plasmáticas de cuatro antibióticos (meropenem, tazobactam, vancomicina y ciprofloxacino) en 40 muestras de 24 pacientes. La dosificación de los antibióticos no estuvo controlada y dependió del médico responsable. Las concentraciones plasmáticas fueron comparadas con la concentración mínima inhibitoria (CMI) de las bacterias más problemáticas de tratar en pacientes críticos. En función de la CMI, se consideraron tres niveles terapéuticos: mínimo, ideal y excesivo. La variabilidad interindividual de las concentraciones plasmáticas de los distintos antibióticos fue elevada (de 7 veces para meropenem, de 11 veces para tazobactam, de 2 veces para vancomicina y de 4 veces para ciprofloxacino). Globalmente, el 15% de las muestras no alcanzaron el nivel terapéutico mínimo, el 40% no alcanzaron el nivel terapéutico ideal y un 10% se consideraron niveles terapéuticos excesivos. No hubo diferencias en función de la intensidad de la TDEC probablemente por el escaso número de pacientes.

Comentario: Este estudio pone de relieve el riesgo de no alcanzar la concentración ideal de antibiótico cuando utilizamos TDEC y dosis empíricas de antibióticos. Los estudios son complejos de realizar por la cantidad de variables implicadas y la bibliografía existente es escasa. A día de hoy, parece razonable seguir las recomendaciones de autores con amplia experiencia en estas técnicas [3]. Pero éste no es un fenómeno aislado de las TDEC, la dosificación de antibióticos en el paciente crítico es un tema pendiente de investigación [4].

Ferran Roche Campo
Hospital Sant Pau. Barcelona
© REMI. http://medicina-intensiva.com. Agosto 2012.

Enlaces:

1. Principles of antibacterial dosing in continuous renal replacement therapy. Choi G, Gomersall CD, Tian Q, Joynt GM, Freebairn R, Lipman J. Crit Care Med 2009; 37(7): 2268-2282. [PubMed]
2. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L,Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R,Scheinkestel C, Su S. N Engl J Med 2009; 361(17): 1627-1638. [PubMed] [PDF]
3. Dosificación de fármacos durante los tratamientos de depuración extracorpórea de sangre. Mainar J, Sánchez-Izquierdo JA. NefroPlus 2010; 3(3): 20-26. [PDF]
4. Insufficient β-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock. Taccone FS, Laterre PF, Dugernier T, Spapen H, Delattre I, Wittebole X, De Backer D, Layeux B, Wallemacq P, Vincent JL, Jacobs F. Crit Care 2010; 14(4): R126. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Concentración de antibiótico en diálisis
• Sintaxis: Antibiotic AND continuous renal replacement therapy AND (intensive care OR critically ill OR critical care)
• [Resultados]