REMI 2291: ¿Debemos ventilar con bajos volúmenes también a los pacientes sin SDRA?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Writing Group for the PReVENT Investigators, Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM, Determann RM, Goekoop GJ, Heidt J, Horn J, Innemee G, de Jonge E, Juffermans NP, Spronk PE, Steuten LM, Tuinman PR, de Wilde RBP, Vriends M, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1872-1880. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica (VM) protectora, que incluye usar volúmenes circulantes (VC) bajos, típicamente < 6 ml/Kg de peso predicho, es actualmente un estándar en el soporte ventilatorio de los pacientes críticos, independientemente de que sufran SDRA u otra patología respiratoria. No obstante, conseguir estos volúmenes tan bajos puede ser complicado y no hay pruebas de que sean beneficiosos en pacientes sin SDRA. Este ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico se diseñó para determinar si esta estrategia con volúmenes circulante es más efectiva que otra con volúmenes intermedios en pacientes con SDRA. 
   
RESUMEN: Se incluyeron 961 pacientes que precisaron VM con una duración prevista de más de 24 horas. Se excluyeron los pacientes con SDRA, diagnosticado exclusivamente con los criterios de Berlín. Dichos pacientes fueron aleatorizados a ventilación con bajo VC (< 6 ml/Kg de peso predicho) o con VC intermedio (10 ml/Kg). El desenlace principal fue el número de días libres de VM y vivo al día 28, los secundarios incluyeron la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, la mortalidad a los 28 y los 90 días y el desarrollo de SDRA, neumonía, atelectasias graves o neumotórax. En el día 28, la media de días libres de VM fue de 21 (RIQ 0-26) en el grupo ventilado con VC bajo y 21 (RIQ 0-26) con VC intermedio (diferencia de medias -0,27; IC 95% -1,74 a 1,19; P = 0,71). No hubo tampoco diferencias significativas en ninguno de los desenlaces secundarios. El grupo de VC bajo se asoció con acidosis respiratoria.
  
COMENTARIO: En este ensayo clínico no se observan diferencias entre ventilar a los pacientes sin SDRA con un volumen circulante estrictamente bajo o con otro intermedio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esos fueron los VC de partida. Ya en el primer día, el 58% de los pacientes en el grupo de VC bajo fueron pasados a presión soporte, lo que permitió VC más elevados, de tal manera que el 59% recibieron realmente un VC de > 6 ml/Kg y un 14%, un volumen > 9,5 ml/Kg de peso predicho. Al mismo tiempo, solo el 25% de los pacientes del grupo control fueron ventilados con VC >10 ml/Kg el primer y segundo días. Por tanto, probablemente no hubo una separación adecuada entre los dos grupos, dificultando sacar concusiones de este estudio. Seguimos por tanto sin tener una respuesta clara de si la ventilación con bajos volúmenes es mejor que con volúmenes intermedios en pacientes sin SDRA, por más que esta última sea probablemente nuestra práctica real, especialmente cuando nos guiamos por otros parámetros como la "driving pressure" y deseamos evitar asincronías y la necesidad de sedación profunda (aunque hay estudios que niegan esta relación).
  
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
   
ENLACES: 
  1. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries.Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA 2016; 315: 788-800.  [PubMed] [Texto completo]
  2. Association between tidal volume size, duration of ventilation, and sedation needs in patients without acute respiratory distress syndrome: an individual patient data meta-analysis.Serpa Neto A, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Horn J, Juffermans NP, Linko R, de Oliveira RP, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz MJ. Intensive Care Med 2014; 40: 950-957. [PubMed] [Texto completo]
  3. Lung-Protective Ventilation With Low Tidal Volumes and the Occurrence of Pulmonary Complications in Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Individual Patient Data Analysis. Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, Biehl M, Determann RM, Elmer J, Friedman G, Gajic O, Goldstein JN, Linko R, Pinheiro de Oliveira R, Sundar S, Talmor D, Wolthuis EK, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ; PROtective Ventilation Network Investigators. Crit Care Med 2015; 43: 2155-2163. [PubMed]
    BÚSQUEDA EN PUBMED: 
    • Enunciado: ensayos clinicos sobre ventilación con bajo volumen circulante
    • Sintaxis: low tidal volume ventilation AND clinical trial 
    • [Resultados
          BÚSQUEDA EN PUBMED: 

          REMI 2290. Cánula nasal de alto flujo para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica del paciente inmunocomprometido

          ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of High-Flow Nasal Oxygen vs Standard Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: The HIGH Randomized Clinical Trial. Azoulay E, Lemiale V, Mokart D, Nseir S, Argaud L, Pène F, Kontar L, Bruneel F, Klouche K, Barbier F, Reignier J, Berrahil-Meksen L, Louis G, Constantin JM, Mayaux J, Wallet F, Kouatchet A, Peigne V, Théodose I, Perez P, Girault C, Jaber S, Oziel J, Nyunga M, Terzi N, Bouadma L, Lebert C, Lautrette A, Bigé N, Raphalen JH, Papazian L, Darmon M, Chevret S, Demoule A. JAMA. 2018 Oct 24.  [Resumen] [Artículos relacionados]
             
          INTRODUCCIÓN: La necesidad de ventilación mecánica invasiva (VM) es un factor pronóstico clave para los pacientes inmunocomprometidos, por lo que evitarla es un objetivo prioritario en ellos. Por eso se ha utilizado la ventilación no invasiva (VNI), recomendada por algunas guías clínicas. Sin embargo, un ensayos clínico (ECA) multicéntrico de 2015 no consiguió demostrar ningún beneficio sobre la supervivencia de la VNI comparada con la oxigenoterapia estándar. Por otro lado, la comparación de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) con la oxigenoterapia estándar ha dado diferentes resultados en varios ensayos clínicos, así, mientras que consigue aumentar significativamente el número de días sin VM y disminuir la mortalidad a los 90 días en pacientes con fallo hipoxémico agudo, no se ha confirmado esto en pacientes inmunocomprometidos. Además, la CNAF tampoco se mostró útil para mejorar los síntomas en otro ECA piloto.
            
          RESUMEN: Este estudio es un ECA multicéntrico que enroló a 776 pacientes inmunocomprometidos adultos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y cuyo objetivo fue determinar si la CNAF podía disminuir su mortalidad, comparada con la oxigenoterapia convencional con mascarilla. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a CNAF o a oxigenoterapia convencional y el desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Los secundarios incluyeron la necesidad de intubación y VM hasta el día 28, la PO2/FiO2 en los 3 días después de la intubación, la frecuencia respiratoria, la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, las infecciones adquiridas en la UCI, el confort y la disnea. La mortalidad a los 28 días no fue significativamente diferente entre los dos grupos (35,6% contra 36,1%), como tampoco lo fueron la tasa de intubación (38,7% contra 43,8%). Los pacientes con CNAF tuvieron una PO2/FiO2 mayor (150 contra 119; diferencia de 19,5; IC 95% 4,4-34,6) y una frecuencia respiratoria menor después de 6 horas. No hubo diferencias para las estancias o las escalas de confort y disnea.
            
          COMENTARIO: Estos resultados son contradictorios con el análisis post-hoc de subgrupo del ensayo FLORALI, en el que los pacientes con hipoxemia grave (PO2/FiO2 < 200) tenían menos probabilidad de intubación que los tratados con VNI o con oxigenoterapia estándar. Por ello, a pesar de que el empleo de la CNAF se ha ido extendiendo, impulsado por su facilidad de uso y quizás por la mejoría de parámetros como la PO2/FiOo la frecuencia respiratoria que produce, y que nos transmiten sensación de seguridad, no podemos considerar a la CNAF como el tratamiento de elección para evitar la intubación en pacientes inmunocomprometidos. Lo cierto es que se trata de un modo de oxigenoterapia aún sin los suficientes estudios para que podamos delimitar su espacio definitivo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en general.
            
          Ramón Díaz-Alersi
          Hospital U. Puerto Real.
          © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
             
          ENLACES:

          1. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med 2015; 372: 2185-2196. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
          1. Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial. Frat JP, Ragot S, Girault C, Perbet S, Prat G, Boulain T, Demoule A, Ricard JD, Coudroy R, Robert R, Mercat A, Brochard L, Thille AW; REVA network. Lancet Respir Med 2016; 4: 646-652 [PubMed] [Texto completo
          1. Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, Nyunga M, Girault C, Perez P, Guitton C, Ekpe K, Kouatchet A, Théodose I, Benoit D, Canet E, Barbier F, Rabbat A, Bruneel F, Vincent F, Klouche K, Loay K, Mariotte E, Bouadma L, Moreau AS, Seguin A, Meert AP, Reignier J, Papazian L, Mehzari I, Cohen Y, Schenck M, Hamidfar R, Darmon M, Demoule A, Chevret S, Azoulay E; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH). JAMA 2015; 314: 1711-1719. [PubMed] [Texto completo]
          • Enunciado: CNAF para la insuficiencia respiratoria aguda del paciente inmunocomprometido
          • Sintaxis: high flow nasal cannula AND Immunocompromised Patients AND acute respiratory failure

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          REMI 2289. ¿Son útiles las medidas no farmacológicas para prevenir el delirio en la UCI?

          ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of nonpharmacological interventions for the prevention of delirium in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis.  Kang J, Lee M, Ko H, Kim S, Yun S, Jeong Y, Cho Y.  J Crit Care 2018; 48: 372-384. [Resumen] [Artículos relacionados]
           
          INTRODUCCIÓN: El delirio es un problema frecuente en los pacientes críticos, y su aparición se asocia a resultados adversos; de origen multifactorial, se han propuesto para su prevención tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas; la evidencia actual es limitada, pero tiende a dar más protagonismo a un abordaje multimodal basado en una variedad de medidas no farmacológicas [1, 2].
              
          RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis sobre la eficacia de distintas medidas no farmacológicas para la prevención del delirio en el paciente crítico (en UCI). Se incluyeron 35 estudios, la mayoría de ellos publicados en los últimos años, de los cuales 15 tenían datos para su análisis estadístico. Los estudios evaluaban una variedad de medidas individuales, pero sobretodo se estudiaban intervenciones multimodales (45,7% de los estudios) y los efectos del entorno físico (25,7%). El efecto global fue reducir tanto la ocurrencia de delirio (OR 0,66; IC 95% 0,50-0,86) como su duración (OR 0,31; IC 95% 0,10-0,94), pero no se encontró una disminución de la estancia en la UCI ni de la mortalidad.
            
          COMENTARIO: Esta revisión sistemática pone de manifiesto las limitaciones que existen en la actualidad para el manejo del delirio, que se derivan en parte de la incertidumbre sobre su verdadero impacto pronóstico [3]. La principal incógnita que hay que resolver en la actualidad sobre el delirio es si su aparición tiene un impacto pronóstico real (relación causa-efecto) sobre desenlaces clínicos relevantes, más allá de la mera asociación estadística. Así, este metaanálisis encuentra que, mientras que la aplicación de varias medidas preventivas pareció eficaz para disminuir la incidencia y la duración del delirio, ello no tuvo efecto sobre la duración de la estancia ni la mortalidad en UCI. Por otra parte, la principal limitación de este metaanálisis deriva de la debilidad de la evidencia en que se basa: los estudios son muy heterogéneos, evalúan intervenciones dispares y se aprecia sesgo de publicación. En muchos ámbitos sencillamente no es factible llevar a cabo un ensayo clínico de medidas no farmacológicas para la prevención del delirio; probablemente, junto a las medidas ambientales y multicomponente que parecen razonables, habrá que identificar medidas aplicables al paciente individual, que sí puedan evaluarse en ensayos clínicos.
           
          Eduardo Palencia Herrejón
          Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
          © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
                
          ENLACES:
          1. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Crit Care Med 2018; 46: e825-e873. [PubMed]
          2. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. Hshieh TT, Yue J, Oh E, Puelle M, Dowal S, Travison T, Inouye SK. JAMA Intern Med 2015; 175: 512-520. [PubMed]
          3. Randomized ICU trials do not demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis. Al-Qadheeb NS, Balk EM, Fraser GL, Skrobik Y, Riker RR, Kress JP, Whitehead S, Devlin JW. Crit Care Med 2014; 42: 1442-1454. [PubMed]
          BÚSQUEDA EN PUBMED:
          • Enunciado: Metaanálisis sobre prevención del delirio en UCI
          • Sintaxis: icu delirium prevention metaanalysis
          • [Resultados]

          REMI 2288. Utilización precoz de balón de oclusión aórtico (REBOA) y mortalidad en el traumatizado grave

          ARTÍCULO ORIGINAL: Early arterial access for resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki, DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 85(3): 507-511. [Resumen] [Artículos relacionados]
             
          INTRODUCCIÓN: La resucitación endovascular con balón de oclusión de la aorta (REBOA) es un procedimiento mínimamente invasivo en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave. Los estudios aún no han aclarado si disminuye la mortalidad, y se discuten sus indicaciones y tiempo óptimo de oclusión [1-3].
            
          RESUMEN: Estudio retrospectivo multicéntrico de casi seis años de todos los pacientes a los que se les implanta el REBOA por shock hemorrágico refractario en 23 hospitales de Japón. Los autores analizan entre otras variables: mecanismo del traumatismo, Injury Severity Score (ISS), Abbreviated Injury Scale, resucitación cardiopulmonar previa al REBOA, cifras tensionales pre y postoclusión (después de 5 minutos del inflado del balón), tiempo de duración del inflado del balón y eventos. Se analizó el tiempo desde la llegada del paciente a Urgencias hasta su colocación e inflado hasta la hemostasia definitiva, respuesta hemodinámica al REBOA (mejoría hemodinámica y estabilización, definida como presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg) y supervivencia a los 30 días de estancia hospitalaria. Se incluyeron 109 pacientes, de los cuales 49 murieron en los primeros 30 días de ingreso y 60 sobrevivieron, la mediana de edad fue de 60 años. Los pacientes que sobrevivieron después del día 30 presentaron significativamente menor ISS (P < 0,001), menos maniobras de resucitación cardiopulmonar, mayores cifras tensionales preoclusión y menor tiempo de oclusión del REBOA. El tiempo medio de colocación del balón fue de 25 minutos en supervivientes y 47 minutos en no supervivientes. La mejor supervivencia se asoció a menor tiempo hasta la colocación del REBOA, mejores cifras tensionales preoclusión y menor ISS.
             
          COMENTARIO: Aunque el estudio es multicéntrico, retrospectivo y no comentan los autores protocolos de indicación del REBOA, muestra que es un procedimiento seguro en el shock hemorrágico refractario del traumatizado grave y que las cifras tensionales e ISS influyen de forma significativa en la supervivencia, así como la precocidad de su colocación hasta la hemostasia definitiva. La supervivencia disminuyó un 10% por cada 10 minutos de retraso en su colocación. El corte de 21,5 minutos hasta su colocación fue tomado como punto donde se obtienen los mejores resultados en la curva de supervivencia. Se precisan nuevos estudios que unifiquen criterios para su utilización.
             
          Encarnación Molina Domínguez
          Hospital General Universitario de Ciudad Real.
          © REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2018.
                
          ENLACES:

          1. Early arterial access for REBOA is related to survival outcome in trauma. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Okada Y, Kon Y, Oka K, Ishida K, Toyoda Y, Funabiki T; DIRECT-IABO investigators. J Trauma Acute Care Surg 2018 Jun 12. [PubMed]
          2. Resucitative endovascular ballon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center. Pieper a, Thony F, Brun J, Rodiere M, Boussant B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 449-453. [PubMed] [REMI]
          3. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, Kirkpatrick A, Xiao J, Skarupa D, Poulin N; AAST AORTA Study Group. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 409-419. [PubMed]
          BÚSQUEDA EN PUBMED:
          • Enunciado: Uso de REBOA en la resucitación del paciente traumatizado
          • Sintaxis: (REBOA OR IABO) AND trauma resuscitation
          • [Resultados]

          REMI 2307. Detección precoz de la sepsis en el triaje de los servicios de urgencias

          ARTÍCULO ORIGINAL: Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [ P...