REMI 2323. Importancia del control precoz de la hemostasia en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Earlier time to hemostasis is associated with decreased mortality and rate of complications: Results from the Pragmatic Randomized optimal Platelet and Plasma Ratio trial. Chang R, Kerby JD, Kalkwarf KJ, Van Belle G, Fox EE, Cotton BA, Cohen MJ, Schreiber MA, Brasel K, Bulger EM, Inaba K, Rizoli S, Podbielski JM, Wade CE, Holcomb JB; PROPPR Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Aug;87(2):342-349. [Resumen] [Artículos relacionados
   
INTRODUCCIÓN: La hemorragia es una causa de mortalidad en el traumatizado grave, motivo por el que es imprescindible realizar un control del sangrado lo más precoz posible. El estudio Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) recomendó una relación 1:1:1 en la relación de transfusión de plasma, plaquetas y sangre respectivamente, al disminuir el tiempo de control de la hemostasia y disminuir la mortalidad hemorrágica en las primeras 24 horas comparada con los pacientes a los que se les administró con una relación 1:1:2, aunque no hubo diferencias en la mortalidad tardía. 
  
RESUMEN: Los autores analizan de forma secundaria los datos del estudio PROPPR fase 3, donde se aleatorizan 680 pacientes traumatizados graves y candidatos a transfusión masiva durante un periodo de 17 meses en 2012 y 2013. Se incluyeron los pacientes que precisaron procedimientos quirúgicos o intervencionistas en los primeros 90 minutos de ingreso en el hospital. Analizan entre otras variables: lesiones graves con puntuación Abbreviated Injury Scale (ISS) ≥ 3, complicaciones: insuficiencia renal, SDRA, fallo multiorgánico, sepsis y tromboembolismo pulmonar. Del total de pacientes, al 69% se les realizó cirugía o intervencionismo de emergencia. Estos pacientes tenían lesiones abdominales más graves, menor incidencia de TCE grave (17% contra 34%) y menor incidencia de muerte por lesión cerebral traumática (6% contra 17%) comparada con los pacientes que no recibieron procedimiento quirúgico o intervencionismo de urgencia (P < 0,001). En los pacientes intervenidos se consiguió el control de la hemostasia en el 87%. Se establecieron 4 grupos en relación con el tiempo de control de la hemostasia: grupo 1: < 90 minutos; grupo 2: 91-129 minutos; grupo 3: 130 a 183 minutos y grupo 4: > 183 minutos. No hubo diferencias significativas en la edad, hemodinámica al ingreso, frecuencia cardiaca o tratamiento realizado en los distintos grupos. El grupo con mayor número de pacientes incluidos tenían mayor ISS, exceso de bases y traumatismos cerrados. En este grupo hubo mayor utilización de hemoderivados durante la resucitación, pero no hubo diferencias en mortalidad entre los 4 grupos; el análisis demostró que el descenso en el tiempo hasta conseguir la hemostasia se asoció con disminución de la mortalidad a los 30 días, insuficiencia renal, SDRA, fallo multiorgánico y sepsis, pero no de la mortalidad en las primeras 24 horas o tromboembolismo pulmonar.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que el control de la hemostasia pasadas las 24 horas de ingreso no disminuye la mortalidad a los 30 días del traumatismo, siendo significativa su disminución si el control se consigue de forma precoz, ya que los pacientes fallecieron en las primeras horas de llegada al hospital. Un dato de gran importancia y que es lógico, es que el control precoz de la hemostasia disminuye insuficiencia renal, SDRA, sepsis y fallo multiorgánico. El tromboembolismo no disminuyó con el control precoz de la hemostasia. El estudio tiene múltiples limitaciones, ya que no se identifica adecuadamente la proporción de los distintos hemoderivados recibidos ni las patologías diversas de los pacientes; sin embargo, muestra que el control precoz de la hemostasia es un punto clave en la estabilización del traumatizado grave. 
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2019.
      
ENLACES:
  1. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, del Junco DJ, Brasel KJ, Bulger EM, Callcut RA, Cohen MJ, Cotton BA, Fabian TC, Inaba K, Kerby JD, Muskat P, O'Keeffe T, Rizoli S, Robinson BR, Scalea TM, Schreiber MA, Stein DM, Weinberg JA, Callum JL, Hess JR, Matijevic N, Miller CN, Pittet JF, Hoyt DB, Pearson GD, Leroux B, van Belle G; PROPPR Study Group. JAMA. 2015 Feb 3;313(5):471-82. [PubMed]
  2. Damage control laparotomy utilization rates are highly variable among Level I trauma centers: Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios findings. Watson JJ, Nielsen J, Hart K, Srikanth P, Yonge JD, Connelly CR, Kemp Bohan PM, Sosnovske H, Tilley BC, van Belle G, Cotton BA, OʼKeeffe TS, Bulger EM, Brasel KJ, Holcomb JB, Schreiber MA. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Mar;82(3):481-488. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Hemostasia en la hemorragia masiva del paciente traumatizado
  • Sintaxis: hemostasis multiple trauma massive bleeding
  • [Resultados]

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