REMI: Craniectomía descompresiva

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REMI 2169. Craniectomía descompresiva en la hipertensión intracraneal traumática refractaria

TÍTULO ORIGINAL: Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, Anderson I, Bulters DO, Belli A, Eynon CA, Wadley J, Mendelow AD, Mitchell PM, Wilson MH, Critchley G, Sahuquillo J, Unterberg A, Servadei F, Teasdale GM, Pickard JD, Menon DK, Murray GD, Kirkpatrick PJ; RESCUEicp Trial Collaborators. N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF] [Vídeo resumen en nejm.com]

INTRODUCCIÓN: Un primer estudio sobre hipertensión intracraneal refractaria en el trauma craneoencefálico objetivó peor evolución del grupo craniectomía descompresiva respecto el grupo control [1]. De este estudio se criticó la inclusión de pacientes con hipertensión intracraneal moderada y la precocidad en la realización de la craniectomía (más de 20 mmHg durante 15 minutos) [2]. Al mismo tiempo, se estaba desarrollando este otro estudio multicéntrico inglés con criterios de inclusión más estrictos (más de 25 mmHg durante al menos 1 hora).

RESUMEN: Se aleatorizaron 400 pacientes con una edad media de 33 años. El 80% presentaban lesión axonal difusa y al 60% se les realizó una craniectomía bifrontal. A los 6 meses, las diferencias en el GOS-E (Extended Glasgow Outcome Scale) fueron significativas. La mortalidad del grupo craniectomía fue del 27% frente al 49% del grupo control. Entre los pacientes supervivientes del grupo craniectomía, el 8% presentaban un estado vegetativo y el 36% dependencia al menos moderada frente al 2% y el 22% respectivamente del grupo control. Los autores concluyen que la craniectomía descompresiva disminuye la mortalidad de pacientes con hipertensión intracraneal refractaria pero aumenta el número de personas incapacitadas entre los supervivientes.

COMENTARIO: Esperado e interesante estudio tras los resultados inesperados del estudio australiano [1]. Excelentes resultados respecto a la mortalidad, pero dudas sobre el precio a pagar entre los supervivientes. Parece evidente que las familias deberán participar de la decisión terapéutica, aunque parece difícil “no hacer” cuando hablamos de pacientes jóvenes y de situaciones de urgencia. A favor de los pacientes y las familias está la edad y el tener margen para la rehabilitación. En este sentido, será interesante ver el seguimiento a más largo plazo. A destacar que el estudio excluía pacientes mayores de 65 años. Quizás en esta población, sí deberíamos ser más selectivos.

Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

ENLACES:

Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R; DECRA Trial Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1493-502. [PubMed] [PDF]
Traumatic intracranial hypertension. Stocchetti N, Maas AI. N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2121-30. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

Craniectomía descompresiva en la hipertension intracraneal traumática.
Decompressive Craniectomy Traumatic Intracranial Hypertension
[Resultados]

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REMI A221. La craneoplastia con vendaje compresivo no es una medida de limitación de soporte vital

Según el artículo de Escudero D. y cols, la razón para llevar a cabo la craneoplastia con vendaje es la futilidad de la craniectomía descompresiva (CD). El paciente presentaba desde el ingreso un daño cerebral catastrófico (DCC) y su evolución clínica confirma el pronóstico infausto. Siguiendo las recomendaciones sobre DCC de Souter MJ y cols [1], no es posible definir en este subgrupo de pacientes el concepto de tratamiento médico fútil, sin embargo establecen que el objetivo terapéutico de este grupo de pacientes se debe dirigir hacia las medidas de confort descartando las medidas de tratamiento médico y quirúrgico. No comparto que la CD fuera una técnica fútil, de hecho la CD fue eficaz, pues logró el control de la hipertensión endocraneal refractaria a todas las medidas de segundo nivel. Revertir la craniectomía significa reconstruir el cráneo tal como estaba cuando el paciente ingresó pero con el propósito inverso: provocar hipertensión endocraneal de tal forma que se hernie el cerebro y se produzca la muerte encefálica. La medida no es de simple retirada de soporte, asumido que dicho soporte es fútil, y, que una vez retirado se deja vía libre para que la muerte. Mediante la craneoplastia se traza un camino específico que causa la muerte de una forma conveniente para un fin: asegurar la extracción de los órganos.

El nudo gordiano de la discusión utilitarista está en esta “sutileza”, puesto que el imperativo Kantiano prohíbe tratar a un ser humano sólo como medio para obtener un fin. Si el médico fuerza la manera en que ha de morir es porque conviene que se produzca la muerte encefálica como camino que garantiza la obtención de los órganos. Si se dejara la opción abierta a la donación en asistolia los órganos se podrían perder si el paciente no falleciera en los 120 minutos posteriores a la extubación terminal. Esta forzada orientación del curso de la muerte es la que resulta maleficiente por ser contraria al imperativo kantiano.

Podría definirse la craneoplastia como muerte asistida puesto que se propone para que se produzca la muerte encefálica. Viene de suyo que el paciente ha otorgado consentimiento para donar pero ¿ha consentido en que sea bajo éste procedimiento: vendándole la cabeza para que se hernie el cerebro? Otorgar consentimiento para la donación no implica consentir sobre el proceso (la cranioplastia). La información sobre las posibilidades de donar conlleva explicar todas las posibilidades de donación,y, también la posibilidad de negarse a que se realice la craneoplastia sin renunciar por ello a la opción de donar. Si no existe la opción de donación en asistolia en ese hospital, se debe informar ―aras de la transparencia y la honestidad― de que existe esa opción trasladando al paciente a otro centro. Habiendo expuesto a la familia los detalles del proceso de donación en uno y otro protocolo podríamos decir que han tomado una decisión después de la exposición de todas las opciones. Sin embargo, del artículo de Escudero D y cols podemos deducir que se les informó sobre la craneoplastia, pero no se especifica que se informara de que existe otra opción para ser donante y que este paciente concretamente cumplía los requisitos para ser incluido en un protocolo de donación en asistolia. Es cierto que esos 6 órganos podrían no haberse conseguido en el caso de llevarse a cabo la donación en asistolia, pero este riesgo debe decidir asumirlo aquel que otorga el consentimiento para la donación y no el médico.

ENLACES:

Recommendations for the Critical Care Management of Devastating Brain Injury: Prognostication, Psychosocial, and Ethical Management. A Position Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Souter MJ, Blissitt PA, Blosser S, Bonomo J, Greer D, Jichici D, Mahanes D, Marcolini EG, Miller C, Sangha K, Yeager S. Neurocrit Care 2015; 23: 4-13. [PubMed] [PDF]

Alicia Pérez Blanco

Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

REMI A217. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital

Agradecemos el gran interés suscitado por nuestro trabajo “Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos” (1). El caso clínico y su correspondiente argumentario ético fueron ampliamente descritos en el artículo publicado en Medicina Intensiva [1] y en las posteriores cartas al Director [2, 3]. Ante el reciente artículo en REMI, del Dr. Canabal [4], nos gustaría hacer explícitas algunas consideraciones.

Como resumen para los nuevos lectores, conviene recordar que se trataba de un paciente con lesión cerebral catastrófica por TCE, en el que fracasó todo tipo de tratamiento médico y quirúrgico. Tras varios días postcraniectomía descompresiva, el paciente mantenía repetidamente una puntuación de 3 en la escala de Glasgow, midriasis bilateral arreactiva, y ausencia de otros reflejos troncoencefálicos, EEG plano en hemisferio cerebral izquierdo y presilencio en hemisferio derecho. Es decir, una situación pre-mortem sin ninguna posibilidad de recuperación. En este contexto, y de forma consensuada, el equipo médico decidió de acuerdo con la familia, una limitación de tratamiento del soporte vital (LTSV). La craniectomía descompresiva no solo no era eficaz, sino que impedía la evolución natural de su lesión cerebral hacia la muerte encefálica, perpetuando indefinida y artificialmente la agonía del paciente, de modo similar a como lo podría hacer la ventilación mecánica. Revertir el efecto de la craniectomía descompresiva mediante la reposición ósea, exigiría llevar al paciente a quirófano, algo totalmente desproporcionado e implanteable. En estas circunstancias y en buena lógica, se consideró que el vendaje pericraneal o craneoplastia con vendaje, al imitar de forma parcial la reposición ósea, podría ser considerada una forma de LTSV.

La limitación del tratamiento de soporte vital, -consensuada entre los profesionales sanitarios y gestionada con el máximo acuerdo familiar- es una práctica éticamente correcta, aceptada internacionalmente por las sociedades científicas como parte fundamental de las recomendaciones de cuidados al final de la vida [5], y considerada una buen práctica clínica. La LTSV consiste en no añadir tratamientos inútiles o en retirar aquellos que únicamente actúan prolongando artificialmente la vida del paciente, y en el caso descrito, la craniectomía descompresiva representaba un tratamiento fútil al impedir la evolución natural del paciente a muerte encefálica. En estos casos, el efecto ocasionado por la craneoplastia con vendaje (aumento de la presión intracraneal), actúa de forma similar y es equivalente a la retirada de un drenaje ventricular, práctica realizada habitualmente en pacientes con lesiones cerebrales irreversibles y cuya finalidad es evitar la obstinación terapéutica.

Los avances científico-técnicos han ido modificando hasta la forma de concebir y morir de un ser humano. Ello ha generado controversias y grandes debates éticos. A lo largo de la historia de la humanidad y de la medicina, los cambios conceptuales en la percepción de consideraciones éticas, han ido cambiando, pero estos cambios han sido lentos y muy laboriosos. Cambiar no es fácil. Los autores clásicos ya nos alertaban sobre la dificultad de cambiar y Ovidio expresaba esta realidad, diciendo “Nada es tan poderoso como el hábito”. La aceptación de la muerte encefálica como la muerte del individuo, fue rechazada como tal en sus inicios, y todavía hoy en día, casi 50 años después de los primeros criterios diagnósticos de la Universidad de Harvard, algunos colectivos no la aceptan. La instauración de nuevas prácticas clínicas es un proceso complejo, que requiere reflexión, debate, tiempo y también ánimo para analizar el progreso científico y ético con nuevos ojos. Con todo nuestro respeto hacia otras opiniones, en nuestro artículo argumentamos éticamente y defendemos la craneoplastia con vendaje, como una forma de LTSV. Consideramos que esta práctica clínica, en pacientes con lesiones cerebrales catastróficas e irreversibles, es una medida éticamente correcta que permite la evolución natural hacía muerte encefálica, a la vez que facilita la donación de órganos.

Dolores Escudero, Hospital Universitario Central de Asturias.

Diego Gracia, Profesor Emérito de la Universidad Complutense de Madrid.

Lluís Cabré, Hospital de Barcelona.

Luis Ángel Cofiño, Hospital Universitario Central de Asturias.

Begoña Menéndez de León, Hospital Universitario Central de Asturias.

Pilar Miranda, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Rosa María Simó, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.

BIBLIOGRAFÍA

Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo]
Más aclaraciones sobre la limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Martínez K, Saralegui I, Simón P. Med Intensiva 2014; 38: 197-198.
Limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos en UCI. Saralegui I, Martínez K Escudero D. Med Intensiva 2014; 38: 269.
Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2008; 32: 121-133.

REMI 1711. Colecciones subdurales contralaterales después de la craniectomía descompresiva en el traumatismo craneoencefálico grave

Artículo original: Contralateral Subdural Effusion After Decompressive Craniectomy in Patients With Severe Traumatic Brain Injury: Clinical Features and Outcome. TSu TM, Lee TH, Huang YH, Su FW, Chen WF. J Trauma 2011; 71: 833-837. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) tienen un riesgo elevado de desarrollar complicaciones después de la craniectomia descompresiva (CD), entre ellos las colecciones subdurales contralaterales (CSC), que aunque infrecuentes, precisan en ocasiones de tratamiento agresivo.

Resumen: Los autores realizan un estudio retrospectivo de tres años donde analizan 187 pacientes con TCEG que precisaron CD. Analizan datos demográficos, clínicos, hallazgos en la TAC, hallazgos neurológicos al diagnóstico de CD, tiempo transcurrido desde la realización de la CD al diagnóstico de CD y grado funcional mediante Glasgow Outcome Scale a los 6 meses. Hubo un total de 13 pacientes que desarrollaron CSC tras la CD. El tiempo medio desde la realización de la CD al diagnóstico fue de 13 días. Hubo 4 pacientes en los que se registraron cambios en la exploración neurológica y a los que se realizó TAC para descartar complicaciones, mientras que en el resto el diagnóstico fue fortuito en TAC de control. Del total de pacientes: 6 fueron tratados de forma conservadora resolviéndose gradualmente la CSC, 6 pacientes precisaron craniectomía para evacuar la CSC y tres pacientes precisaron shunt subduroperitoneal para tratamiento. La hidrocefalia se presentó como complicación tardía en el 46%, y precisó como tratamiento la colocación de un shunt ventriculoperitoneal.

Comentario: El estudio muestra que las CSC pueden ser subvaloradas cuando cursan sin datos clínicos, de ahí que los autores aconsejen la realización de TAC de control para descartar dichas colecciones. Asimismo, otro dato que se observó en las pruebas de imagen fue la herniación cerebral a través del orificio de CD que podría contribuir al desarrollo de estas colecciones, o bien alteraciones en la circulación del LCR, dado que en casi la mitad de los casos los pacientes mostraron hidrocefalia. Dados los hallazgos encontrados, se aconsejaría la realización de TAC para descartar estas colecciones e instaurar un tratamiento lo más precoz posible.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2011.

Enlaces:

Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Stiver SI. Neurosurg Focus 2009; 26(6): E7. [PubMed] [Texto completo]

Búsqueda en PubMed:

Enunciado: Colección subdural contralateral tras craniectomía descompresiva en el TCE
Sintaxis: Contralateral Subdural Effusion AND Decompressive Craniectomy AND Traumatic Brain Injury
[Resultados]

REMI 1619. Craniectomía descompresiva en el TCE

Artículo original: Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R. N Engl J Med 2011. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave (puntuación de Glasgow de 3 a 8 puntos) presentan a menudo hipertensión intracraneal (HTE) refractaria como causa de muerte o discapacidad. Por dicho motivo, se ha ensayado la craniectomía descompresiva (CD), que controlando la HTE puede mejorar el pronóstico, pero solo se han publicado estudios retrospectivos y series de casos, con resultados discordantes.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado de CD precoz en adultos con TCE difuso grave durante un periodo de siete años, excluyendo las lesiones focales (hematomas quirúrgicos o no). Los pacientes con hipertensión intracraneal refractaria (definida como presión intracraneal superior a 20 mmHg durante más de 15 minutos a pesar de tratamiento médico) fueron aleatorizados a tratamiento estándar o craniectomía bifrontotemporoparietal. Se incluyeron 155 pacientes de un total de 3.478 evaluados. El desenlace principal fue la recuperación neurológica a los seis meses, medida mediante la escala pronóstica de Glasgow (GOS). Los pacientes del grupo CD presentaron un mejor control de la PIC, pero tuvieron una peor puntuación GOS (OR 1,84; IC 95% 1,05-3,24; P = 0,03) y más resultados clínicos desfavorables (OR 2,21; IC 95% 1,14-4,26; P = 0,02), con similar mortalidad (19 y 18%).

Comentario: La principal lección aprendida (una vez más) es que la mejoría en variables "subrogadas", como el control de la PIC, no indican necesariamente un mejor resultado clínico. El estudio quizá planteó una actitud quirúrgica demasiado agresiva, al aleatorizar a los pacientes a los pocos minutos de mantener una PIC solo discretamente elevada, sin permitir apurar el tratamiento médico antes de la aleatorización. Por otra parte excluyó gran número de pacientes traumáticos que podrían beneficiarse de la CD, como los que tienen lesiones focales. En la actualidad hay en marcha otro ensayo clínico sobre CD en trauma (RESCUE-ICP), que con un diseño diferente ya ha reclutado 300 pacientes, y puede ayudar a aclarar algunas de las dudas planteadas por este estudio.

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid