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REMI 2169. Craniectomía descompresiva en la hipertensión intracraneal traumática refractaria

TÍTULO ORIGINAL: Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, Anderson I, Bulters DO, Belli A, Eynon CA, Wadley J, Mendelow AD, Mitchell PM, Wilson MH, Critchley G, Sahuquillo J, Unterberg A, Servadei F, Teasdale GM, Pickard JD, Menon DK, Murray GD, Kirkpatrick PJ; RESCUEicp Trial Collaborators. N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30.  [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF[Vídeo resumen en nejm.com]
  
INTRODUCCIÓN: Un primer estudio sobre hipertensión intracraneal refractaria en el trauma craneoencefálico objetivó peor evolución del grupo craniectomía descompresiva respecto el grupo control [1]. De este estudio se criticó la inclusión de pacientes con hipertensión intracraneal moderada y la precocidad en la realización de la craniectomía (más de 20 mmHg durante 15 minutos) [2]. Al mismo tiempo, se estaba desarrollando este otro estudio multicéntrico inglés con criterios de inclusión más estrictos (más de 25 mmHg durante al menos 1 hora).
RESUMEN: Se aleatorizaron 400 pacientes con una edad media de 33 años. El 80% presentaban lesión axonal difusa y al 60% se les realizó una craniectomía bifrontal. A los 6 meses, las diferencias en el GOS-E (Extended Glasgow Outcome Scale) fueron significativas. La mortalidad del grupo craniectomía fue del 27% frente al 49% del grupo control. Entre los pacientes supervivientes del grupo craniectomía, el 8% presentaban un estado vegetativo y el 36% dependencia al menos moderada frente al 2% y el 22% respectivamente del grupo control. Los autores concluyen que la craniectomía descompresiva disminuye la mortalidad de pacientes con hipertensión intracraneal refractaria pero aumenta el número de personas incapacitadas entre los supervivientes.
   
COMENTARIO: Esperado e interesante estudio tras los resultados inesperados del estudio australiano [1]. Excelentes resultados respecto a la mortalidad, pero dudas sobre el precio a pagar entre los supervivientes. Parece evidente que las familias deberán participar de la decisión terapéutica, aunque parece difícil “no hacer” cuando hablamos de pacientes jóvenes y de situaciones de urgencia. A favor de los pacientes y las familias está la edad y el tener margen para la rehabilitación. En este sentido, será interesante ver el seguimiento a más largo plazo. A destacar que el estudio excluía pacientes mayores de 65 años. Quizás en esta población, sí deberíamos ser más selectivos.
   
Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2016.

ENLACES:
  1. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R; DECRA Trial Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1493-502. [PubMed] [PDF]
  2. Traumatic intracranial hypertension. Stocchetti N, Maas AI. N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2121-30. [PubMed]
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  • Craniectomía descompresiva en la hipertension intracraneal traumática.
  • Decompressive Craniectomy Traumatic Intracranial Hypertension
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