REMI 2209. Efecto de la dexmedetomidina sobre la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La dexmedetomidina es un sedante indicado para mantener a los pacientes en sedación ligera, y puede disminuir el riesgo de delirio y acortar la duración de la ventilación mecánica comparada con las benzodiacepinas [1-3]. Se ha señalado que la dexmedetomidina podría resultar especialmente beneficiosa en pacientes con sepsis, al poseer efectos antiinflamatorios y disminuir la disfunción diafragmática asociada a la sepsis [4], y estudios preliminares sugieren que los pacientes sépticos se beneficiarían más de este tratamiento que los pacientes sin sepsis [5].

      

RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico abierto en ocho UCI japonesas en 201 pacientes adultos con sepsis y ventilación mecánica, que fueron aleatorizados a recibir sedación estándar o sedación con dexmedetomidina, ambos con un objetivo de sedación ligera; en ambos grupos se emplearon fentanilo, propofol y midazolam según un protocolo predefinido. Los desenlaces primarios fueron la mortalidad y los días libres de ventilación mecánica a los 28 días. No se encontraron diferencias significativas ni en la mortalidad (22,8% con dexmedetomidina y 30,8% en el grupo control; HR 0,69; IC 95% 0,38-1,22; P = 0,20) ni en los días libres de ventilación mecánica (dexmedetomidina: mediana 20, rango intercuartil 5-24; grupo control: mediana 18, rango intercuartil 0,5-23; P = 0,20). Los pacientes tratados con dexmedetomidina tuvieron un nivel de sedación mejor controlado, pero también tuvieron más eventos adversos (8 frente a 3%).

   

COMENTARIO: Las dos principales limitaciones de este estudio son tratarse de un estudio no ciego, y tener un tamaño muestral escaso. El hallazgo de 8 puntos porcentuales de diferencia en la mortalidad a favor de la dexmedetomidina, aún sin significación estadística, es compatible con los resultados preliminares y los efectos inmunomoduladores del fármaco, pero sigue siendo una hipótesis no demostrada; en este sentido, resulta decepcionante por poco realista calcular el tamaño muestral del estudio esperando que la dexmedetomidina pueda disminuir la mortalidad de los pacientes críticos con sepsis y ventilación mecánica en un 50%. Lo que resulta sin embargo inesperado e igualmente decepcionante es que la dexmedetomidina no disminuya la duración de la ventilación mecánica comparado con la sedación "estándar", en una población (los pacientes sépticos) que se beneficiaría más de su uso que otros pacientes críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.

      

ENLACES:

1. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301: 489-499. [PubMed]
2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed]
3. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307: 1151-1160. [PubMed]
4. Dexmedetomidine May Produce Extra Protective Effects on Sepsis-induced Diaphragm Injury. Wu J, Li ST. Chin Med J (Engl) 2015; 128: 1407-1411. [PubMed]
5. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Pandharipande PP, Sanders RD, Girard TD, McGrane S, Thompson JL, Shintani AK, Herr DL, Maze M, Ely EW; MENDS investigators. Crit Care 2010; 14: R38. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Dexmedetomidina en pacientes con sepsis y ventilación mecánica
• Sintaxis: dexmedetomidine AND sepsis AND mechanical ventilation
• [Resultados]

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REMI 2122. Ventilación no invasiva para prevenir la reintubación en el fallo respiratorio hipoxémico tras cirugía abdominal

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Noninvasive Ventilation on Tracheal Reintubation Among Patients With Hypoxemic Respiratory Failure Following Abdominal Surgery: A Randomized Clinical Trial. Jaber S, Lescot T, Futier E, Paugam-Burtz C, Seguin P, Ferrandiere M, Lasocki S, Mimoz O, Hengy B, Sannini A, Pottecher J, Abback PS, Riu B, Belafia F, Constantin JM, Masseret E, Beaussier M, Verzilli D, De Jong A, Chanques G, Brochard L, Molinari N; NIVAS Study Group. JAMA 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La insuficiencia respiratoria aguda IRA es frecuente tras la cirugía abdominal y es uno de los factores que aumenta su  morbimortalidad. Durante el postoperatorio se produce una disfunción diafragmática, relacionada con la alteración de la pared abdominal, que puede conducir a una disminución de la capacidad vital, formación  de atelectasias y fallo hipoxémico. El tratamiento suele ser la reintubación y la ventilación mecánica (VM), las cuales se asocian también a aumento de la estancia en UCI y en el hospital y a una mayor mortalidad. El objetivo de este ensayo fue evaluar si la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) mejora los resultados en pacientes con fallo hipoxémico tras este tipo de cirugía.
 

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico realizado en 20 UCI francesas en el que 293 pacientes intervenidos de cirugía abdominal y que desarrollaron un fallo respiratorio hipoxémico en los primeros 7 días del postoperatorio, fueron aleatorizados a VMNI mediante máscara facial o a oxigenoterapia convencional. La cánula nasal de alto flujo no se permitió en ninguno de los dos grupos. El desenlace principal fue la reintubación por cualquier causa dentro de los 7 días tras la aleatorización. Los secundarios fueron el intercambio gaseoso, los días libres de VM hasta el día 30, las infecciones asociadas a los cuidados de la salud y la mortalidad a los 90 días. Fueron reintubados el 33,1% de los pacientes del grupo de VNI y el 45,5% de los del grupo se oxigenoterapia convencional (diferencia absoluta de -12,4%; IC 95% -23,5% a -1,3%; P = 0,03). La VMNI se asoció con más días libres de VM invasiva (25,4 contra 23,2 días; diferencia absoluta -2,2 días; IC 95% -0,1 a 4,6 días; P = 0,04). Hubo también menos episodios de infecciones en el grupo de VMNI (31,4% contra 49,2%, diferencia absoluta de -17,8%; IC 95% -30,2% a -5,4%; P = 0,003). No hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad a los 90 días (14,9% para la VNI y 21,5% para la oxigenoterapia convencional).

      

COMENTARIO: La VMNI ya se había mostrado efectiva previamente en situaciones como el fallo respiratorio hipercápnico y el edema agudo de pulmón. Sin embargo, durante algún tiempo se consideró contraindicada en el postoperatorio de cirugía digestiva por temor a producir distensión gástrica y abdominal y poner en riesgo las suturas. En este estudio se ha demostrado su efectividad en estos pacientes sin excluir ningún tipo de cirugía, ni siquiera esofágica o gástrica y sin que se produjeran eventos adversos derivados de la VMNI. Sería interesante comparar ahora la VMNI con la oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo, que podría ser un modo más simple de usar y mejor tolerado por los pacientes y con la que ya se ha comparado en el postoperatorio de cirugía torácica.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2016.

ENLACES:

1. Effectiveness and predictors of failure of noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure. Martín-González F, González-Robledo J, Sánchez-Hernández F, Moreno-García MN, Barreda-Mellado I. Med Intensiva 2016; 40: 9-17. [PubMed] [REMI]
2. High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery: A Randomized Clinical Trial. Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, Cosserant B, Flicoteaux G, Imbert A, Pilorge C, Bérard L; BiPOP Study Group. JAMA 2015; 313: 2331-2339. [Pubmed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre VNI en el fallo respiratorio postoperatorio
• Sintaxis: non invasive ventilation AND postoperative respiratory failure AND clinical trial 
• [Resultados] 

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