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REMI 2209. Efecto de la dexmedetomidina sobre la mortalidad y la duración de la ventilación mecánica en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La dexmedetomidina es un sedante indicado para mantener a los pacientes en sedación ligera, y puede disminuir el riesgo de delirio y acortar la duración de la ventilación mecánica comparada con las benzodiacepinas [1-3]. Se ha señalado que la dexmedetomidina podría resultar especialmente beneficiosa en pacientes con sepsis, al poseer efectos antiinflamatorios y disminuir la disfunción diafragmática asociada a la sepsis [4], y estudios preliminares sugieren que los pacientes sépticos se beneficiarían más de este tratamiento que los pacientes sin sepsis [5].
      
RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico abierto en ocho UCI japonesas en 201 pacientes adultos con sepsis y ventilación mecánica, que fueron aleatorizados a recibir sedación estándar o sedación con dexmedetomidina, ambos con un objetivo de sedación ligera; en ambos grupos se emplearon fentanilo, propofol y midazolam según un protocolo predefinido. Los desenlaces primarios fueron la mortalidad y los días libres de ventilación mecánica a los 28 días. No se encontraron diferencias significativas ni en la mortalidad (22,8% con dexmedetomidina y 30,8% en el grupo control; HR 0,69; IC 95% 0,38-1,22; P = 0,20) ni en los días libres de ventilación mecánica (dexmedetomidina: mediana 20, rango intercuartil 5-24; grupo control: mediana 18, rango intercuartil 0,5-23; P = 0,20). Los pacientes tratados con dexmedetomidina tuvieron un nivel de sedación mejor controlado, pero también tuvieron más eventos adversos (8 frente a 3%).
   
COMENTARIO: Las dos principales limitaciones de este estudio son tratarse de un estudio no ciego, y tener un tamaño muestral escaso. El hallazgo de 8 puntos porcentuales de diferencia en la mortalidad a favor de la dexmedetomidina, aún sin significación estadística, es compatible con los resultados preliminares y los efectos inmunomoduladores del fármaco, pero sigue siendo una hipótesis no demostrada; en este sentido, resulta decepcionante por poco realista calcular el tamaño muestral del estudio esperando que la dexmedetomidina pueda disminuir la mortalidad de los pacientes críticos con sepsis y ventilación mecánica en un 50%. Lo que resulta sin embargo inesperado e igualmente decepcionante es que la dexmedetomidina no disminuya la duración de la ventilación mecánica comparado con la sedación "estándar", en una población (los pacientes sépticos) que se beneficiaría más de su uso que otros pacientes críticos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2017.
      
ENLACES:
  1. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. JAMA 2009; 301: 489-499. [PubMed]
  2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed]
  3. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. JAMA 2012; 307: 1151-1160. [PubMed]
  4. Dexmedetomidine May Produce Extra Protective Effects on Sepsis-induced Diaphragm Injury. Wu J, Li ST. Chin Med J (Engl) 2015; 128: 1407-1411. [PubMed]
  5. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Pandharipande PP, Sanders RD, Girard TD, McGrane S, Thompson JL, Shintani AK, Herr DL, Maze M, Ely EW; MENDS investigators. Crit Care 2010; 14: R38. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Dexmedetomidina en pacientes con sepsis y ventilación mecánica
  • Sintaxis: dexmedetomidine AND sepsis AND mechanical ventilation
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