REMI A217. En defensa de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación del tratamiento de soporte vital

Agradecemos el gran interés suscitado por nuestro trabajo “Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos” (1). El caso clínico y su correspondiente argumentario ético fueron ampliamente descritos en el artículo publicado en Medicina Intensiva [1] y en las posteriores cartas al Director [2, 3]. Ante el reciente artículo en REMI, del Dr. Canabal [4], nos gustaría hacer explícitas algunas consideraciones.
   
Como resumen para los nuevos lectores, conviene recordar que se trataba de un paciente con lesión cerebral catastrófica por TCE, en el que fracasó todo tipo de tratamiento médico y quirúrgico. Tras varios días postcraniectomía descompresiva, el paciente mantenía repetidamente una puntuación de 3 en la escala de Glasgow, midriasis bilateral arreactiva, y ausencia de otros reflejos troncoencefálicos, EEG plano en hemisferio cerebral izquierdo y presilencio en hemisferio derecho. Es decir, una situación pre-mortem sin ninguna posibilidad de recuperación. En este contexto, y de forma consensuada, el equipo médico decidió de acuerdo con la familia, una limitación de tratamiento del soporte vital (LTSV). La craniectomía descompresiva no solo no era eficaz, sino que impedía la evolución natural de su lesión cerebral hacia la muerte encefálica, perpetuando indefinida y artificialmente la agonía del paciente, de modo similar a como lo podría hacer la ventilación mecánica. Revertir el efecto de la craniectomía descompresiva mediante la reposición ósea, exigiría llevar al paciente a quirófano, algo totalmente desproporcionado e implanteable. En estas circunstancias y en buena lógica, se consideró que el vendaje pericraneal o craneoplastia con vendaje, al imitar de forma parcial la reposición ósea, podría ser considerada una forma de LTSV. 
   
La limitación del tratamiento de soporte vital, -consensuada entre los profesionales sanitarios y gestionada con el máximo acuerdo familiar- es una práctica éticamente correcta, aceptada internacionalmente por las sociedades científicas como parte fundamental de las recomendaciones de cuidados al final de la vida [5], y considerada una buen práctica clínica. La LTSV consiste en no añadir tratamientos inútiles o en retirar aquellos que únicamente actúan prolongando artificialmente la vida del paciente, y en el caso descrito, la craniectomía descompresiva representaba un tratamiento fútil al impedir la evolución natural del paciente a muerte encefálica. En estos casos, el efecto ocasionado por la craneoplastia con vendaje (aumento de la presión intracraneal), actúa de forma similar y es equivalente a la retirada de un drenaje ventricular, práctica realizada habitualmente en pacientes con lesiones cerebrales irreversibles y cuya finalidad es evitar la obstinación terapéutica. 
   
Los avances científico-técnicos han ido modificando hasta la forma de concebir y morir de un ser humano. Ello ha generado controversias y grandes debates éticos. A lo largo de la historia de la humanidad y de la medicina, los cambios conceptuales en la percepción de consideraciones éticas, han ido cambiando, pero estos cambios han sido lentos y muy laboriosos. Cambiar no es fácil. Los autores clásicos ya nos alertaban sobre la dificultad de cambiar y Ovidio expresaba esta realidad, diciendo “Nada es tan poderoso como el hábito”. La aceptación de la muerte encefálica como la muerte del individuo, fue rechazada como tal en sus inicios, y todavía hoy en día, casi 50 años después de los primeros criterios diagnósticos de la Universidad de Harvard, algunos colectivos no la aceptan. La instauración de nuevas prácticas clínicas es un proceso complejo, que requiere reflexión, debate, tiempo y también ánimo para analizar el progreso científico y ético con nuevos ojos. Con todo nuestro respeto hacia otras opiniones, en nuestro artículo argumentamos éticamente y defendemos la craneoplastia con vendaje, como una forma de LTSV. Consideramos que esta práctica clínica, en pacientes con lesiones cerebrales catastróficas e irreversibles, es una medida éticamente correcta que permite la evolución natural hacía muerte encefálica, a la vez que facilita la donación de órganos. 

Dolores Escudero, Hospital Universitario Central de Asturias.
Diego Gracia, Profesor Emérito de la Universidad Complutense de Madrid.
Lluís Cabré, Hospital de Barcelona.
Luis Ángel Cofiño, Hospital Universitario Central de Asturias.
Begoña Menéndez de León, Hospital Universitario Central de Asturias.
Pilar Miranda, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Rosa María Simó, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2016.
     
BIBLIOGRAFÍA
  1. Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabre L, P. Simón, P. Miranda, K. Martínez, S. Iribarren, I. Saralegui, R.M. Simó, B. de León,V. Español. Med Intensiva 2013; 37: 180-184. [PubMed] [Texto completo]
  2. Más aclaraciones sobre la limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Martínez K, Saralegui I, Simón P. Med Intensiva 2014; 38: 197-198.
  3. Limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos en UCI. Saralegui I, Martínez K Escudero D. Med Intensiva 2014; 38: 269.
  4. Contra la propuesta de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Canabal Berlanga A. [REMI 2016; 16(2): A215]
  5. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón JL, Saralegui I, Abizanda R, Cabré L, Iribarren S, Martín MC, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2008; 32: 121-133.
    

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