REMI 2133. ¿Cuando iniciar la depuración extrarrenal en el paciente crítico con insuficiencia renal aguda?

ARTÍCULO ORIGINAL: Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, Boyer A, Chevrel G, Lerolle N, Carpentier D, de Prost N, Lautrette A, Bretagnol A, Mayaux J, Nseir S, Megarbane B, Thirion M, Forel JM, Maizel J, Yonis H, Markowicz P, Thiery G, Tubach F, Ricard JD, Dreyfuss D; AKIKI Study Group. N Engl J Med 2016. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: En los últimos años se ha aclarado que las "dosis de diálisis" estándar en pacientes con disfunción renal aguda (DRA) son preferibles a las dosis altas; sin embargo, existen pocos estudios que evalúen el momento óptimo de inicio de la depuración extrarrenal en pacientes críticos.
    
RESUMEN: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico en el que se incluyeron 620 pacientes críticos ingresados en UCI con disfunción renal aguda grave (KDIGO 3) que recibieran ventilación mecánica, infusión de catecolaminas o ambos, y que no necesitaran diálisis de emergencia por una complicación de riesgo vital inmediata. Los pacientes fueron aleatorizados a ser tratados con una estrategia de depuración extrarrenal precoz (inmediatamente tras la aleatorización) o diferida (solo se dializaba si se cumplía al menos uno de cinco criterios preespecificados [hiperpotasemia grave, acidosis metabólica, edema pulmonar, urea > 240 mg/dL, oliguria durante más de 72 horas]). El objetivo principal fue la mortalidad a los sesenta días, y no se encontraron diferencias entre los dos grupos (48,5% con la estrategia precoz y 49,7% en la diferida; P = 0,79). El 49% de los asignados a la estrategia diferida no requirió finalmente diálisis. Los pacientes de la estrategia precoz tuvieron más bacteriemia por catéter y un mayor retraso en la recuperación de la diuresis.
   
COMENTARIO: Este estudio representa la principal evidencia existente hasta ahora (tanto por el número de pacientes incluidos como por la calidad metodológica) sobre el momento idóneo para iniciar la depuración extrarrenal en pacientes críticos con DRA [1, 2], y sus resultados indican claramente que el inicio precoz no mejora la mortalidad y empeora otros desenlaces secundarios. La mitad de los pacientes tratados con una estrategia conservadora no requieren diálisis, con lo que ello conlleva de ahorro de costes y de morbilidad asociada. Aunque el inicio de la diálisis debe ser individualizado, la estrategia conservadora parece preferible, y no se ha identificado ningún subgrupo de pacientes en que sea preferible una estrategia más agresiva.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2016.
      
ENLACES:
  1. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, Boanta A, Gerß J, Meersch M. JAMA 2016; 315: 2190-2199. [PubMed]
  2. The impact of "early" versus "late" initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Wierstra BT, Kadri S, Alomar S, Burbano X, Barrisford GW, Kao RL. Crit Care 2016; 20: 122. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Momento de inicio de la terapia de sustitución renal en pacientes críticos con disfunción renal aguda
  • Sintaxis: initiation AND "renal replacement therapy"[MH] AND critical care AND "acute kidney injury"
  • [Resultados]
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