jueves, 3 de noviembre de 2016

REMI 2175. Comparación de la oxigenoterapia de alto flujo y la VMNI para prevenir la reintubación en pacientes de alto riesgo de reintubación

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, Cuena R, González P, Canabal A, Sanchez S, Rodriguez ML, Villasclaras A, Fernández R. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1565-1574 [Resumen] [Artículos relacionados]
   INTRODUCCIÓN: La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) mejora la oxigenación y el confort del paciente inmediatamente después de la extubación y es capaz de prevenir el fallo respiratorio postextubación y la reintubación en los pacientes críticos en general y en los pacientes con bajo riesgo de reintubación. No obstante, su eficacia en pacientes de alto riesgo de reintubación está menos establecida. Algo parecido ocurre con la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), de la cual hay dos metaanálisis que concluyen que su uso precoz disminuye las tasas de reintubación, pero con una población en la que los pacientes de alto riesgo son solo el 35% del total de ella. El objetivo de este estudio fue comprobar si la OAF es no inferior a la VMNI para prevenir la reintubación en pacientes de alto riesgo de reintubación.
   
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico realizado en tres UCI españolas, que incluyó 604 pacientes que cumplían los criterios para extubación y al menos un criterio de alto riesgo para reintubación. Estos pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con OAF o VMNI durante 24 horas inmediatamente tras la extubación. Los desenlaces principales fueron la reintubación y el fallo respiratorio postextubación. El margen de no inferioridad se estableció en 10 puntos de porcentaje. Los desenlaces secundarios incluyeron la infección respiratoria, la sepsis, el fallo multiorgánico, la duración de la estancia, la mortalidad, los eventos adversos y el tiempo hasta la reintubación. El 22,8% en el grupo de OAF y el 19,1% en el grupo de la VMNI requirieron reintubación (diferencia absoluta de -3,7%; IC 95% -9,1% a infinito). El 26,9% de los pacientes del grupo de OAF y el 39,8% de los de la VMNI experimentaron fallo respiratorio postextubación (diferencia de riesgo de 12,9%; IC 95% 6,6% a infinito). La mediana postaleatorización de estancia en la UCI fue menor en el grupo de OAF (3 días; rango intercuartil [RIC] 2 a 7; y 4 días, RIC 2 a 9; P = 0,048). No ocurrieron eventos adversos que requirieran la retirada del tratamiento en ninguno de los pacientes del grupo de OAF, mientras que ocurrieron en el 42,9% de los tratados con VMNI. No se observaron diferencias significativas en ningún otro desenlace.

   COMENTARIO: Los resultados de este estudio muestran que con la OAF hay menos fallos respiratorios agudos postextubación que con la VMNI, cumpliendo además el requisito de no inferioridad establecido para la tasa de reintubación. Sin embargo, puede pensarse que el periodo de tratamiento establecido, 24 horas, fue quizás demasiado corto, como parece deducirse de los tiempos de reintubación tras la retirada del tratamiento (26,5 horas para la OAF y 21,5 para la VMNI). Quizás con un tiempo más prolongado, como 48 horas, las tasas de reintubación hubiesen sido menores y se habría detectado una mayor diferencia entre ambos tratamientos.


Criterios de alto riesgo de reintubación
Más de 65 años
APACHE II > 12 puntos el día de la extubación
Índice de masa corporal > 30
Manejo inadecuado de secreciones
Destete dificultoso o prologado
Más de una comorbilidad
Fallo cardiaco como causa de la ventilación mecánica
EPOC moderada o grave
Problemas de permeabilidad de la vía aérea
Ventilación mecánica prolongada
    
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.

ENLACES:
  1. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, Montini L, De Gaetano A, Navalesi P, Antonelli M. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Aug 1;190(3):282-8. [PubMed] [REMI
  2. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. Hernández G, Vaquero C, González P, Subira C, Frutos-Vivar F, Rialp G, Laborda C, Colinas L, Cuena R, Fernández R. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61. [PubMed] [Texto completo] [REMI
  3. Non-invasive ventilation for weaning, avoiding reintubation after extubation and in the postoperative period: a meta-analysis. Glossop AJ, Shephard N, Bryden DC, Mills GH. Br J Anaesth. 2012 Sep;109(3):305-14. [PubMed][Texto completo
  4. The efficacy of noninvasive ventilation in managing postextubation respiratory failure: a meta-analysis. Lin C, Yu H, Fan H, Li Z. Heart Lung. 2014 Mar-Apr;43(2):99-104[PubMed]
        BÚSQUEDA EN PUBMED:
        • Enunciado: Ensayos clínicos sobre oxigenoterapia de alto flujo
        • Sintaxis: ("high flow oxygen therapy" OR "high flow nasal cannula") AND clinical trial 
        • [Resultados
            

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