REMI 2321. Tratamiento conservador de las heridas hepáticas por arma de fuego

ARTÍCULO ORIGINAL: Gunshot wounds to the liver: No longer a mandatory operation. Schellenberg M, Benjamin E, Piccinini A, Inaba K, Demetriades D. J Trauma Acute Care Surg 2019; 87: 350-355. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: Los estudios sobre tratamiento conservador del traumatismo hepático por arma de fuego son controvertidos, aunque se ha indicado en pacientes hemodinámicamente estables y con mínimos datos patológicos en la exploración abdominal. Dichos estudios objetivan que hasta el 21% de los pacientes pueden ser manejados exitosamente de forma conservadora. 
  
RESUMEN: Estudio retrospectivo de los datos aportados del National Trauma Data Bank de todos los pacientes con traumatismo hepático por arma de fuego de enero de 2007 a diciembre de 2014. Se excluyeron los fallecidos en el Departamento de Emergencias o antes del ingreso. Analizan entre otras variables: demografía, hemodinámica, grado de lesión hepática según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), otras lesiones asociadas, procedimientos, estancia hospitalaria y mortalidad. Los pacientes fueron asignados a dos grupos de tratamiento: quirúrgico o conservador. El manejo quirúrgico fue definido como la realización de laparotomía en las 4 horas iniciales de ingreso hospitalario; el tratamiento conservador fue definido como los pacientes que no precisaron laparotomía en las 4 primera horas de ingreso, y el fallo del tratamiento conservador fue definido como la necesidad de laparotomía entre las 5-24 horas del ingreso hospitalario. Se incluyeron 1.564 pacientes, al 38,8% se les realizó tratamiento conservador y al 61,2% tratamiento quirúrgico. Según la clasificación de la AAST el tratamiento conservador fue realizado en el 45% en los grado I y II, 40,6% grado III, 27,3% grado IV y 16,7% grado V. Los pacientes con tratamiento conservador tenían de forma significativa: menor hipotensión al ingreso, puntuación de Glasgow para el coma mayor de 9 y menor incidencia de lesiones grados IV y V que los pacientes que recibieron cirugía. En el analisis univariante, los pacientes tratados conservadoramente tenían menor mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria. Los predictores independientes de mortalidad fueron: edad, hipotensión, taquicardia, Glasgow menor de 9, grado IV y V de la AAST, lesión hepática asociada con TCE y lesiones torácicas.
  
COMENTARIO: El estudio muestra que el tratamiento conservador en traumatismos hepáticos por arma de fuego ha aumentado anualmente en los últimos años en pacientes seleccionados. Una causa importante es el aumento de realización de TAC y el uso de la angiografía, que permiten un mejor diagnóstico de las lesiones y sus posibles complicaciones. El fallo del tratamiento conservador aumentó al aumentar el grado de lesión hepática, siendo la decisión de tratamiento quirúrgico la inestabilidad hemodinámica y datos de peritonitis importante en la exploración, así como los datos aportados por la TAC abdominal. Sin embargo, es lógico pensar que a mayor estabilidad clínica, la probabilidad de éxito del tratamiento conservador aumenta al igual que el menor grado de lesión hepática. Sin embargo, el estudio aporta que el tratamiento conservador en heridas por arma de fuego en eficaz en los traumatismos hepáticos.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.
      
ENLACES:
  1. Outcomes of selective nonoperative management of civilian abdominal gunshot wounds: a systematic review and meta-analysis. Al Rawahi AN, Al Hinai FA, Boyd JM, Doig CJ, Ball CG, Velmahos GC, Kirkpatrick AW, Navsaria PH, Roberts DJ. World J Emerg Surg. 2018 Nov 27;13:55. [PubMed]
  2. Selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma at a level 1 Canadian trauma centre: a quest for perfection. Habashi R, Coates A, Engels PT. Can J Surg. 2019 Oct 1;62(5):347-355. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Lesiones hepáticas por arma de fuego
  • Sintaxis: hepatic gunshot wounds
  • [Resultados]

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