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REMI 1767. Los coloides artificiales aumentan la mortalidad en la sepsis grave

Artículo original: Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los coloides nunca han demostrado mayor efectividad que los cristaloides, pero su precio es sustancialmente más alto y existen muchas pruebas de que se asocian a peores resultados clínicos, especialmente por su nefrotoxicidad [1]. Sin embargo, se siguen comercializando nuevos productos, y se arguye sin pruebas que los nuevos coloides solventan los problemas de los preparados antiguos, a los que sustituyen [2]. Actualmente, el coloide artificial más usado en el mundo es el hidroxi-etil-almidón 130/0,4/6% [1], del que se ha dicho que mejora el perfil de seguridad de los anteriores.

Resumen: En un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego se compararon dos fluidos de resucitación en 804 pacientes con sepsis grave ingresados en UCI: hidroxi-etil-almidón 130/0,4 al 6% (HEA) o acetato de Ringer, ambos hasta una dosis máxima de 33 ml/kg de peso ideal y día. El desenlace principal fue el compuesto por muerte o dependencia de diálisis a los 90 días, y ocurrió con mayor frecuencia entre los tratados con HEA (51% frente a 43%; RR 1,17; IC 95% 1,01-1,36; P = 0,03). Los pacientes tratados con HEA tuvieron mayor mortalidad a los 90 días (51% frente a 43%), precisaron con más frecuencia depuración extrarrenal (22% frente a 16%; RR 1,35; IC 95% 1,01-1,80; P = 0,04) y su uso se asoció a más hemorragias graves (10% frente a 6%; RR 1,52; IC 95% 0,94-2,48; P = 0,09).

Comentario: Los datos de este ensayo clínico corroboran una amplia experiencia previa que demuestra que los coloides artificiales (incluyendo el HES 130/0,4 actualmente en uso) se asocian a peores resultados que los cristaloides en pacientes con sepsis grave y como fluido de resucitación en general, y justifican la reciente recomendación de no usar HES 130/0,4 fuera del contexto de ensayos clínicos [3]. Probablemente habría que ir más allá y retirar estos fármacos del mercado para evitar que sigan produciendo insuficiencia renal y muerte. La vieja controversia coloides/cristaloides toca a su fin, mientras no aparezcan nuevos coloides artificiales que demuestren un perfil de eficacia y seguridad adecuado, inexistente en los actuales.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2012.

Enlaces:
  1. ¿Es menos nefrotóxico el HES 140/0,4/6% que los almidones de mayor peso molecular? Palencia E. [REMI 2010; 10 (12): A125]
  2. The efficacy and safety of colloid resuscitation in the critically ill. Hartog CS, Bauer M, Reinhart K. Anesth Analg 2011; 112(1): 156-164. [PubMed]
  3. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS; European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed]
    Búsqueda en PubMed:
    • Enunciado: Uso de almidones en pacientes críticos
    • Sintaxis: Hydroxyethyl Starch AND critically ill
    • [Resultados]

    Comentarios

    1. Totalmente de acuerdo con el comentario final del Dr. Eduardo Palencia.
      Es más, estamos evaluando la introducción en nuestro servicio del Ringer acetato que pudiera tener un perfil mejor que el Ringer lactato (este más propio de anestesia). Creo que por un tiempo y hasta tener estudios que digan lo contrario los almidones no deberíamos usarlos más y podríamos dar indicaciones de que se utilizara el cristaloide Ringer acetato. He estado buscando y un producto similar al del estudio y comercializado en España podría ser: Plasmalyte.
      Acepto opiniones al respecto:
      josep-Maria Sirvent
      UCI Hospital Trueta, Girona
      jsirvent.girona.ics@gencat.cat

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