sábado, 10 de noviembre de 2012

REMI 1800. La resucitación del paciente crítico con coloides artificiales (almidón 130/0,4) aumenta la necesidad de diálisis, comparada con el suero salino isotónico

Artículo original: Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012 Oct 17. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF]

Introducción: Una reciente revisión sistemática de la colaboración Cochrane concluye que el uso de coloides artificiales para la resucitación del paciente crítico no está justificado fuera de la investigación en ensayos clínicos [1], y un grupo de expertos de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) recomienda no usar coloides artificiales en pacientes con sepsis grave, con trauma craneal, con riesgo de disfunción renal aguda ni para la resucitación con líquidos [2]. Sobre esa base, dos nuevos estudios confirman la ausencia de beneficio y los riesgos apreciables de los coloides artificiales actualmente en uso (hidroxi-etil-almidones 130/0.4) en pacientes con sepsis grave [3, 4]. Recientemente se han presentado los resultados del que es el mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha comparando hidroxi-etil-almidón 130/0.4 con suero salino isotónico para la resucitación del paciente crítico.

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado para evaluar la eficacia y seguridad del hidroxi-etil-almidón 130/0.4 (HEA [voluven]) comparada con suero salino isotónico en una población heterogénea de 7.000 pacientes críticos adultos ingresados en UCI. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días, y los secundarios la aparición de disfunción renal aguda y la necesidad de diálisis. No hubo diferencias significativas en la mortalidad (18% con HEA y 17% con salino; RR 1,06; IC 95% 0,96-1,18; P = 0,26), pero los pacientes que recibieron HEA precisaron con mayor frecuencia diálisis (7,0% frente a 5,8%; RR 1,21; IC 95% 1,00-1,45; P = 0,04).

Comentario: Existe una amplia evidencia que demuestra la nefrotoxicidad de los coloides artificiales, incluyendo los hidroxi-etil-almidones actualmente en uso clínico. Las pretendidas ventajas de los coloides no se han sustanciado en ensayos clínicos, y en ausencia de ventajas demostrables sobre los cristaloides, su coste elevado y mayor toxicidad dejan sin indicación a esta terapia para la resucitación de los pacientes críticos con o sin sepsis [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:
  1. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Perel P, Roberts I. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD000567. [PubMed]
  2. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS. Intensive Care Med 2012; 38(3): 368-383. [PubMed]
  3. Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, Bauer M, Hartog C, Schwarzkopf D, Riedemann N. Crit Care Med 2012; 40(9): 2543-2551. [Resumen] [Artículos relacionados] [REMI]
  4. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012. [Resumen] [Artículos relacionados] [REMI
  5. ¿Es menos nefrotóxico el HES 140/0,4/6% que los almidones de mayor peso molecular? Palencia E. [REMI 2010; 10 (12): A125]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Uso de almidones en pacientes críticos
  • Sintaxis: Hydroxyethyl Starch AND critically ill
  • [Resultados]
  

2 comentarios:

  1. En relación con la controversia recientemente surgida sobre mortalidad y disfunción renal con los HES debemos también glosar el trabajo de Myburgh JA et al.

    El citado estudio ha demostrado el objetivo primario marcado, evaluar la seguridad del HES 130/0.4, al objetivar que presenta un perfil de seguridad comparable a los cristaloides en cuanto a la mortalidad a los 90 días, así como en la UCI, a los 28 días o intrahospitalaria. Hecho que difiere de los resultados aparecidos en el estudio 6S (Perner et al.) este mismo año y en la misma revista, con otro HES de tercera generación con un ISM de 0.42, cuya materia prima es derivada de la patata y no del maíz. Cabe destacar que los HES basados en el maíz no son bioequivalentes con los basados en la patata.

    En referencia a la variable secundaria de mayor necesidad de RRT en el grupo HES, podría ser matizada, al menos, en la forma en que se presenta en la discusión del artículo, pues se debería tener en cuenta lo siguiente:
    •La puesta en marcha de RRT no venía predefinida en el protocolo, era implementada según criterio clínico. Por tanto, no deja de ser una variable con marcado carácter subjetivo dentro del estudio.
    •No existieron diferencias en la duración de RRT entre los 2 grupos de pacientes (5.6 vs 5.5; RR 0.1; IC 95 % -0.1/-1.2; p =0.86).
    •El grupo HES presentó mejores valoraciones del RIFLE-R y RIFLE-I, sin diferencias en RIFLE-F (p = 0.12)
    •Los niveles de Cr, aunque con diferencias significativas entre grupos, están dentro de los límites normales aceptados.
    •Cuando observamos el ajuste de riesgo de covariables (Tabla S6, apéndice), vemos que los grupos no eran homogéneos (3.358 vs 3.384), que la necesidad de RRT deja de ser significativa (p=0.05) y que la escala RIFLE-R y RIFLE-I aumenta todavía más su significancia (p=0.002 y 0.001), reforzando la no acción deletérea del HES sobre la función renal.
    •Curiosamente los pacientes que recibieron HES presentaron menor riesgo de disfunción renal y de lesión renal (p=0.005) así como no diferencias en el riesgo de fracaso renal (p=0.12) (Pullen LC. http://www.medscapeorg/viewarticle/773675)

    La pérdida de significación en la necesidad de RRT podría apoyarse en los resultados obtenidos en el estudio CRYSTMAS (Guidet et al. Crit Care 2012; 16:R94), donde observamos que no hubo diferencias a nivel de la función renal entre los grupos de HES y cristaloides (AKIN, RIFLE y concentración de biomarcadores urinarios) y en el trabajo de Muller et al. (Crit Care 2012; 16:R34), siendo ambos un buen reflejo de la práctica clínica habitual en el manejo del paciente séptico, utilizando dosis más ajustadas de fluidos.

    En cuanto a la eficacia del HES, valorada como la cantidad de fluido administrado, y aunque cuantitativamente la diferencia no es muy elevada, sí tuvo significación estadística (526±425 ml vs 616±488 ml; p<0.001); esto es importante tratándose de una muestra muy representativa de pacientes sépticos (30 %), los cuales se beneficiarían de una rápida reposición volémica con el menor volumen infundido posible en las 6 primeras horas, tal y como indicaban las recomendaciones del Surviving Sepsis Campaign (Dellinger et al., Intensive Care Med 2004). El grupo HES también presentó un menor balance neto de fluidos (921±1069 ml vs 982±1161 ml, p=0.03) y una mejoría en la función CV de los pacientes.

    Este estudio cerraría la controversia sobre mortalidad y fracaso/disfunción renal relacionada con el aporte de HES en pacientes críticos y solo nos queda por hacer una reflexión: los estudios revisados establecen una forma de actuación que se aleja de las prácticas clínicas habituales en nuestro medio. No es común resucitar solo con coloides, la práctica habitual es emplear conjuntamente cristaloides (hidratar) y coloides (expandir). De esa forma se previene la posible disfunción renal.

    Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

    -Director de la Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo-UAM
    -Jefe de Sección de Politraumatizados y Quemados Críticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz-Madrid

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  2. La controversia coloides vs cristaloides en la resucitación del paciente crítico ha existido desde hace muchos años. Ello ha permitido el avance científico con el desarrollo de coloides cada vez más desprovistos de toxicidad (en comparación con las soluciones de coloides sintéticos utilizadas inicialmente) y, al mismo tiempo, el desarrollo de nuevas soluciones cristaloides "balanceadas" que pudieran mejorar los resultados del clásico suero fisiológico.
    El trabajo del grupo australiano y neozelandés (ANZICS) indica claramente que el tipo de coloide utilizado en el estudio es equiparable al suero fisiológico considerando el objetivo principal del estudio: la mortalidad a los 90 días (que fue similar en ambos grupos). La diferencia en el empleo de técnicas contínuas de reemplazo renal (TCRR) entre ambos grupos no debería ser considerada un resultado con relevancia clínica dado que la indicación para el empleo de TCRR está basada en criterios subjetivos del médico responsable del paciente y, por tanto, sujeta a la variabilidad ligada a dicha subjetividad.
    La valoración de la nefrotoxicidad de las actuales soluciones de HES 130/0,4 requeriria un estudio diseñado específicamente para este fin, lo que no es el caso del estudio comentado. No comparto la opinión del Dr. Palencia sobre la falta de indicación de este tipo de coloides en la resucitación de los pacientes críticos. Por el contrario, estoy de acuerdo con el Dr. García de Lorenzo en la conveniencia de utilizar una resucitación balanceada coloides/cristaloides en nuestros pacientes, lo que forma parte, aún, de la rutina clínica en muchas unidades en todo el mundo. No puede decirse, a la luz de los estudios actuales que sea incorrecto hacerlo así. Un manejo cuidadoso de la fluidoterapia es imprescindible para prevenir daño secundario relacionado con el exceso de resucitación , especialmente fracaso intestinal asociado con la hipertensión intraabdominal / síndrome compartimental abdominal. En este manejo cuidadoso sigue teniendo lugar una solución coloide que permita disminuir el volumen de resucitación y el edema multiorgánico post-resucitación.

    Dr. Juan Carlos Montejo.
    Médico especialista en Medicina Intensiva.
    Jefe de Servicio de Medicina Intensiva.
    Hospital Universitario 12 de Octubre.
    Madrid. España.

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