miércoles, 21 de noviembre de 2012

REMI 1802. Ventilación protectora en pacientes sin SDRA: un metaanálisis

Artículo original: Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC, Pasqualucci Mde O, Damasceno MC, Schultz MJ. JAMA 2012; 308(16): 1651-1659. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La ventilación mecánica con volúmenes tidal elevados puede causar daño alveolar por sobredistensión (volutrauma), siendo esto la causa principal de la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VM) [1]. En el SDRA, el uso de Vt bajos (< 6 ml/Kg de peso ideal) ha demostrado que reduce la morbimortalidad, por lo que esta estrategia se ha ido imponiendo en la práctica clínica en las últimas décadas. Sin embargo, aunque teóricamente debería ser igualmente beneficiosa, hay pocos trabajos que hayan estudiado las ventajas de la ventilación con bajo Vt en los pacientes sin lesión pulmonar aguda. Este metanálisis intenta determinar los beneficios clínicos de esta estrategia de ventilación protectora en pacientes sin LPA.

Resumen: Se realizó una búsqueda en MEDLINE, CINAHL, Web of Science, y Cochrane Central Register of Controlled Trials (1966-2012) combinando los términos “protective ventilation” OR “lower tidal volumes” en busca de estudios que evaluaran el uso de bajos Vt, comparados con elevados, en pacientes sin SDRA al comienzo de la VM y comunicaran el desarrollo de lesión pulmonar aguda, mortalidad global, infección pulmonar, atelectasias y alteraciones bioquímicas. Se incluyeron 20 artículos (2.822 pacientes), 15 de ellos ensayos clínicos aleatorizados, con un tiempo mediano de seguimiento de 21 horas y de 6,9 horas de VM (se incluyeron pacientes tanto de UCI como de quirófanos). El desenlace principal estudiado fue el desarrollo de lesión pulmonar aguda (LPA). Entre los secundarios se incluyeron la mortalidad global, la incidencia de infección pulmonar y atelectasias, la duración de las estancias en UCI y hospitalaria, el tiempo hasta la extubación, y los valores de pO2/FiO2, pCO2 y pH. Usando un modelo de efectos fijos, se encontró un descenso en el desarrollo de la LPA con los volúmenes bajos (RR 0,33; IC 95% 0,23-0.47; I2 0%; NNT 11) y de la mortalidad (RR 0,64; IC 95% 0,46-0,89; I2 0%; NNT 23). Con un modelo de efectos aleatorios, también se halló un efecto favorable para la infección pulmonar y la estancia hospitalaria.

Comentario: Este metanálisis encuentra que la ventilación con bajos volúmenes se asocia con mejores resultados clínicos en pacientes sin distrés. No obstante, tiene importantes limitaciones, especialmente la corta duración de la VM. El efecto sobre la mortalidad se debe a un solo estudio [2], desapareciendo si éste se excluye del análisis. En el análisis de la LPA, 4 de 8 estudios que lo tenían como desenlace principal, con más del 85% de los eventos estudiados, no eran ensayos clínicos controlados y los otros cuatro eran de calidad moderada. Aún así, los resultados fueron consistentes en todos los estudios. Aunque son necesarios más ensayos que estudien la ventilación con bajos volúmenes durante periodos más prolongados en pacientes sin distrés, este metaanálisis sugiere que una estrategia protectora al inicio de la VM, especialmente en quirófanos, puede ser beneficiosa.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2012.

Enlaces:
  1. Ventilator-induced lung injury: historical perspectives and clinical implications. de Prost N, Ricard JD, Saumon G, Dreyfuss D. Ann Intensive Care 2011; 1(1): 28. [PubMed]
  2. Toward the prevention of acute lung injury: protocol-guided limitation of large tidal volume ventilation and inappropriate transfusion. Yilmaz M, Keegan MT, Iscimen R, Afessa B, Buck CF, Hubmayr RD, Gajic O. Crit Care Med 2007; 35(7): 1660-1666. [PubMed] [Texto completo]
  3. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012; 307(23): 2526-2533. [PubMed] [REMI]
 Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ensayos clínicos sobre ventilación protectora con bajos volúmenes
  • Sintaxis: "protective ventilation" OR "lower tidal volumes"AND Clinical Trial[ptyp]
  • [Resultados]
 

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