REMI 2247. Estrategias de revascularización percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico

ARTÍCULO ORIGINAL: PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R, Nordbeck P, Geisler T, Landmesser U, Skurk C, Fach A, Lapp H, Piek JJ, Noc M, Goslar T, Felix SB, Maier LS, Stepinska J, Oldroyd K, Serpytis P, Montalescot G, Barthelemy O, Huber K, Windecker S, Savonitto S, Torremante P, Vrints C, Schneider S, Desch S, Zeymer U; CULPRIT-SHOCK Investigators. N Engl J Med. 2017 Oct 30. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en shock cardiogénico, la revascularización de la arteria responsable mediante intervención coronaria percutánea (ICP) mejora los resultados. Sin embargo la mayoría de los pacientes en shock cardiogénico presentan enfermedad multivaso, siendo controvertida la realización de ICP inmediata sobre arterias no responsables. Mientras que las guías europeas recomiendan la realización inmediata de ICP sobre lesiones no responsables en pacientes con riesgo de shock cardiogénico, las americanas no ofrecen ninguna recomendación específica, aunque consideran apropiada la realización de ICP inmediata multivaso en casos de shock cardiogénico persistente tras la revascularización de la arteria responsable.

  

RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, con inclusión de 706 pacientes con IAM en shock cardiogenico y enfermedad multivaso, aleatorizados a dos estrategias de revascularización: ICP de la lesión responsable (con la opción de revascularización por etapas) frente a ICP multivaso inmediata. La variable principal combinada fue muerte o insuficiencia renal grave que requiriese terapia de reemplazo renal (TDER) en los 30 días después de la aleatorización. Las variables de seguridad analizadas fueron cualquier tipo de sangrado e infarto cerebral. A los 30 días, la variable principal ocurrió en 158 de los 344 pacientes (45,9%) en el grupo de ICP de la lesión responsable y en 189 de los 341 pacientes (55,4%) en el grupo ICP multivaso (RR 0,83; IC del 95%, 0,71-0,96; P = 0,01). El riesgo relativo de muerte en el grupo de ICP de lesión responsable en comparación con el grupo de ICP multivaso fue de 0,84 (IC 95%: 0,72-0,98; P = 0,03), y el riesgo relativo de TDER fue de 0,71 (IC del 95%: 0,49-1,03; P = 0,07). El tiempo hasta la estabilización hemodinámica, la terapia con catecolaminas, su duración, los niveles de troponina T y creatina quinasa, y las tasas de hemorragia y de ictus no difirieron significativamente entre los dos grupos.

  

COMENTARIO: Este estudio demuestra que en los pacientes con IAM en situación de shock cardiogénico con enfermedad multivaso el riesgo de muerte o insuficiencia renal grave que requiere de TDER a los 30 días es menor con el abordaje de solo la lesión responsable que en la opción de revascularización multivaso. Sin embargo el estudio presenta importante limitaciones, reconocidas por los autores como el ser un estudio abierto y que hasta el 21% de los pacientes asignados a un grupo recibieron un tratamiento difererente, por múltiples razones, incluyendo falta de mejoría hemodinámica, cambios de placa, y la presencia de lesiones recientemente detectadas. 

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2017.

ENLACES:

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BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Revascularización de la arteria responsable del infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: "acute myocardial infarction" AND culprit AND revascularization 
• [Resultados]

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