Ir al contenido principal

REMI 2184. ¿Shock séptico sin foco ni microorganismo? ¡busca otras causas de shock!

ARTÍCULO ORIGINAL: Septic shock with no diagnosis at 24 hours: a pragmatic multicenter prospective cohort study. Contou D, Roux D, Jochmans S, Coudroy R, Guérot E, Grimaldi D, Ricome S, Maury E, Plantefève G, Mayaux J, Mekontso Dessap A, Brun-Buisson C, de Prost N. Crit Care. 2016 Nov 6;20(1):360. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: En todas las series de pacientes con sepsis aparece un porcentaje de casos (entre el 5 y el 20%) que finalmente no tienen ese diagnóstico; estos "simuladores" son entidades clínicas que producen una respuesta inflamatoria sistémica indistinguible, y en algunas series se ha sugerido que su mortalidad es aún mayor que la de la sepsis. Sin embargo, no se han estudiado de forma sistemática los simuladores clínicos de la forma más grave de sepsis, el shock séptico.
    
RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo durante 8 meses en diez UCI francesas para determinar la prevalencia, las causas y los desenlaces de pacientes con clínica de shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos con sospecha de infección como causa del shock) que a las 24 horas del inicio no tenían documentación del foco de origen ni microbiológica. En este periodo se identificaron 508 pacientes con clínica de shock séptico, de los que 134 (26%) fueron "shock séptico no confirmado" en las primeras 24 horas. De éstos, solo en el 28% se confirmó finalmente el shock séptico, en el 44% se encontraron causas alternativas (simuladores de shock séptico, principalmente en este estudio isquemia mesentérica, tumores y efectos adversos de fármacos, notablemente metformina), y en el 28% restante no se llegó a un diagnóstico etiológico. Finalmente, en el 19% de los casos el diagnóstico de shock séptico resultó erróneo o no confirmado. Entre los pacientes con shock séptico confirmado hubo una mayor incidencia de SDRA, dato consistente con el hecho de que la mitad de los casos eran neumonías; entre los shock sépticos no confirmados hubo en cambio una mayor prevalencia de depuración extra-renal, en relación con los casos de intoxicación por metformina. No hubo diferencias entre los dos grupos de pacientes en la estancia en la UCI, la necesidad de soporte ventilatorio y vasoactivo ni en la mortalidad a los 60 días. Empleando las nuevas definiciones de shock séptico (sepsis-3) los resultados fueron similares. Únicamente los pacientes sin diagnóstico final (shock de origen desconocido, 7% del total) tuvieron mayor mortalidad (68% a los seis meses, HR 1,75 [1,07-2,88]; P = 0,026 en análisis multivariable).
   
COMENTARIO: El estudio muestra que la proporción de pacientes con clínica de shock séptico en que no se encuentra una etiología infecciosa es relativamente alto, en línea con estudios previos en pacientes con sepsis sin shock; estos pacientes requirieron una investigación diagnóstica más extensa (pruebas de imagen, procedimientos invasivos y deteminaciones microbiológicas). Cabe preguntarse por la seguridad de un fármaco que se ha convertido en los últimos años en motivo de ingreso en UCI con cuadros graves, la metformina, que en esta serie es nada menos que el simulador más frecuente de shock séptico. Los resultados de este estudio pueden proporcionar una lista útil de diagnóstico diferencial del shock séptico (tabla I).
---
Tabla I. Simuladores de shock séptico
(casos encontrados en este estudio; en mayúsculas los cuatro más frecuentes)

1. Fármacos (METFORMINA, ieca, ara-2, betabloqueantes, propofol, otros)
2. Vascular (ISQUEMIA MESENTÉRICA, arterial o venosa)
3. Tumores (linfoma, TUMORES SÓLIDOS)
4. Procesos inflamatorios (linfohistiocitosis hemofagocítica) [ver referencia 3]
5. Alteraciones metabólicas (insuficiencia suprarrenal aguda, cetoacidosis diabética)
6. PANCREATITIS AGUDA
7. Otros
---

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2016.
      
ENLACES:
  1. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A, Mercier JC, Offenstadt G, Regnier B. JAMA. 1995;274(12):968-74. [PubMed]
  2. Etiology of illness in patients with severe sepsis admitted to the hospital from the emergency department. Heffner AC, Horton JM, Marchick MR, Jones AE. Clin Infect Dis. 2010;50(6):814-20. [PubMed] [Texto completo]
  3. Your critical care patient may have HLH (hemophagocytic lymphohistiocytosis). Machowicz R, Janka G, Wiktor-Jedrzejczak W. Crit Care. 2016 Jul 6;20(1):215. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF] [REMI]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
  • Enunciado: Entidades clínicas simuladoras de sepsis
  • Sintaxis: sepsis mimicker
  • [Resultados]

Comentarios

Entradas populares de este blog

REMI 2144. La inutilidad de la presión venosa central para valorar la necesidad de fluidos, en cifras

ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Intensive Care Med 2016; 42(3): 324-332. [Resumen] [Artículos relacionados] INTRODUCCIÓN: El tratamiento de los distintos tipos de shock se basa en una combinación de fluidos, vasopresores e inotropos. En todos los casos, para maximizar el gasto cardiaco es necesario tener una precarga suficiente, pero el exceso de volumen se asocia a resultados adversos. Se ha comprobado que el 50% de los pacientes críticos no responden a la infusión rápida de líquidos con un aumento del gasto cardiaco; disponer de un parámetro capaz de predecir la respuesta a volumen es por tanto una guía fundamental para el tratamiento de los pacientes con compromiso hemodinámico [1]. A pesar de que los estudios previos han mostrado que la presión venosa central (PVC) no sirve para predecir la respuesta a volumen [2], este par…

REMI 2199. Influencia de la intubación traqueal en la supervivencia de la parada cardiaca hospitalaria en adultos

ARTÍCULO ORIGINAL: Association between tracheal intubation during adult in-hospital cardiac arrest and survival. Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, Bradley SM, Soar J, Nolan JP, Kurth T, Donnino MW. for the American Heart Association's Get with Guidelines-Resuscitation investigators. JAMA 2017; 317: 494-506. [Resumen] [Artículos relacionados] INTRODUCCIÓN: La intubación traqueal durante la resucitación de la parada cardiaca, según las recomendaciones internacionales [1], es un procedimiento que no se debe realizar inicialmente y solamente por profesionales expertos, dando prioridad a compresiones torácicas ininterrumpidas. Al igual de otras intervenciones, como la administración de adrenalina, no se dispone de ensayos clínicos que demuestren sus efectos, aunque existe cierta evidencia contra su empleo [2]. RESUMEN: Análisis retrospectivo sobre el registro prospectivo multicéntrico de paradas cardiacas hospitalarias “Get with Guidelines-Resuscitation registry” (2000-2014). El …

A152. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS)

1. Concepto
Se denomina “neumonía asociada a cuidados sanitarios” (NACS) a la ocurrida en pacientes que han estado en contacto reciente con la asistencia sanitaria, pero que no se encuentran (o llevan menos de 48 horas) hospitalizados. La NACS representa un elevado porcentaje de las neumonías extrahospitalarias que requieren ingreso hospitalario, y no deben confundirse con neumonías comunitarias; en una reciente revisión sistemática, la NACS supuso entre el 17 y el 67% de todas las neumonías extrahospitalarias, con una media del 36% [1]. Esta cifra coincide con la de un estudio reciente realizado en 72 servicios de Medicina Interna de 66 hospitales españoles, en el que el 34% de las neumonías extrahospitalarias que habían requerido ingreso eran asociadas a cuidados de la salud [2].

El contacto con el sistema sanitario aumenta la probabilidad de que la infección pueda estar causada además de por los microorganismos habituales de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), por otros …