REMI 2186. Intensidad del tratamiento y final de la vida en el paciente anciano con traumatismo craneoencefálico grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Intensity of treatment, end-of-life care, and mortality for older patients with severe traumatic brain injury. Lilley EJ, Williams KJ, Schneider EB, Hammouda K, Salim A, Haider AH, Cooper Z. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Jun;80(6):998-1004. doi: 10.1097/TA.0000000000001028. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
INTRODUCCIÓN: El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave en la población geriátrica tiene respecto a la población joven mayor morbimortalidad, peor resultado funcional y alta probabilidad de institucionalización. La participación de la familia es muy importante para planificar el plan terapéutico y de cuidados cuando se decide la limitación de tratamientos agresivos. La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) posee recomendaciones para el manejo de pacientes geriátricos con TCE grave [1]; sin embargo, no define adecuadamente los términos utilizados para la toma de decisiones.
   
RESUMEN: Estudio retrospectivo de 4 años de los pacientes con edad ≥ 65 años y TCE grave. Analizan entre otras variables: mecanismo de producción, gravedad, días de estancia hospitalaria, decisiones al final de la vida, comorbilidades, puntuación en la escala de Glasgow para el coma (GCS) a las 72 horas y estado funcional y mortalidad al año. Los pacientes fueron clasificados en: “muerte precoz” si ocurrió antes de las 72 horas, “no respondedores y “respondedores” según el estado funcional neurológico tras el tratamiento. Aunque las guías EAST no definen dicho estado funcional, otros estudios lo definen como persistencia del estado comatoso con GCS < 8 a las 72 horas y pobre pronóstico. Hubo un total de 90 pacientes, siendo las caídas la causa más frecuente de producción del traumatismo (83%), el 32% fueron muertes precoces, 32% “no respondedores” y 34% “respondedores”. Del total de pacientes “no respondedores”, 17 fallecieron en el hospital: 65% atribuido a la lesión cerebral, insuficiencia respiratoria 24%, parada cardiaca 6% y disfunción multiorgánica (DMO) 6%. Dos pacientes del grupo “respondedores” murieron en el hospital por insuficiencia respiratoria y DMO. Al alta, un equipo multidisciplinar evaluó el estado funcional y objetivó dependencia para una o más actividades de la vida diaria (AVD) en el 100% del total de pacientes y en el 80% de los “respondedores”. No hubo ningún paciente independiente para AVD. No hubo diferencias significativas de mortalidad al año en ambos grupos de pacientes. 
  
COMENTARIO: El estudio muestra que los pacientes geriátricos con TCE grave pueden ser clasificados en “respondedores” o no “respondedores” al tratamiento, siendo en éste último grupo de pacientes los que continúan en coma con GCS < 8 puntos después de 72 horas de tratamiento y en los que el médico debería valorar la limitación de tratamientos médicos agresivos y el final de la vida, debido a la alta mortalidad y al pobre estado funcional postraumatismo. El EAST es cauto al hacer referencias a estas decisiones, ya que existe un periodo incierto en la evolución de los pacientes, de forma que es importante el debate interdisciplinar con familiares y medicina paliativa. Los tratamientos agresivos de los pacientes al final de la vida se asocian a peor calidad de asistencia y mayor coste, de ahí que se estén elaborando documentos de consenso entre familiares, médicos y paliativos para mejorar la comunicación entre los implicados en la atención del paciente. Se precisa mejor definición de “pobre pronóstico” e identificar claramente  los indicadores clínicos que ayuden a la toma de estas decisiones, así como realizar estudios en subgrupos de edad a partir de los 65 años. 
   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2016.
      
ENLACES:
  1. EAST Practice Management Guidelines. Triage of Geriatric Trauma (2001). [HTML] [PDF]
  2. Patients with severe traumatic brain injury transferred to a Level I or II trauma center: United States, 2007 to 2009. Sugerman DE, Xu L, Pearson WS, Faul M. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6):1491-9. [PubMed]
  3. Death after discharge: predictors of mortality in older brain-injured patients. Peck KA, Calvo RY, Sise CB, Johnson J, Yen JW, Sise MJ, Dunne CE, Badiee J, Shackford SR, Lobatz MA.J Trauma Acute Care Surg. 2014 Dec;77(6):978-83. [PubMed]
  4. Traumatic Brain Injury in the Elderly: Is it as Bad as we Think? Mak CH, Wong SK, Wong GK, Ng S, Wang KK, Lam PK, Poon WS. Curr Transl Geriatr Exp Gerontol Rep. 2012 Jul 6;1:171-178. [PubMed] [Texto completo]
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  • Enunciado: Pronóstico del traumatismo craneoencefálico grave en ancianos
  • Sintaxis: severe head trauma older adults prognosis
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