REMI 1969. Ventilación con PEEP alta en cirugía abdominal: no debe ser café para todos

Artículo original: High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. The PROVE Network Investigators; for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology. Lancet 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
      
Introducción: Sigue existiendo cierta controversia sobre cual es el mejor modo de mantener el soporte ventilatorio de los pacientes en quirófano durante una cirugía abdominal compleja. Se ha propuesto el empleo de estrategias protectoras del pulmón, con el fin de prevenir la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias, basadas en el empleo de niveles más altos de PEEP de lo habitual con bajo volumen circulante (VC) y el empleo de maniobras de reclutamiento pulmonar en el intraoperatorio. 
      
Resumen: El presente estudio evalúa la hipótesis de que el empleo de esta estrategia ventilatoria del pulmón previene la aparición de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía abdominal compleja. Estudio aleatorizado en 30 centros con la inclusión de 900 pacientes, comparan el empleo de niveles de PEEP de 12 cmH2O y maniobras de reclutamiento con PEEP < 3 cmH2O sin maniobras de reclutamiento, empleando en ambos grupos anestesia general y VC de 8 ml/kg. Encontraron un 40% de complicaciones frente a 39% (RR 1,01; IC 95% 0,86-1,20; P = 0,86). En el grupo de PEEP alta se produjereon más hipotensiones y mayor necesidad de soporte vasoactivo. 
      
Comentario: Los resultados del presente estudio parecen contradecir la recomendación del empleo de PEEP elevada y maniobras de reclutamiento pulmonar en el periodo intraoperatorio de este grupo de pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Los autores recomiendan que en estos pacientes los episodios de desaturación se traten con elevaciones transitorias de la FiO2 más que con el empleo de maniobras de reclutamiento o de aumento del nivel de PEEP. En este estudio sin embargo sorprende el uso de un nivel de PEEP de 12 cmH2O en todos los pacientes del grupo de PEEP alta, un nivel que posiblemente sea muy elevado en pacientes sin colapso pulmonar previo conocido y un valor incluso elevado para la media de la utilización de PEEP en la mayor parte de los pacientes de UCI sin SDRA asociado. Este nivel de PEEP y las maniobras de reclutamiento producen hipotensión en los pacientes, que puede estar condicionada por un sobreestiramiento pulmonar con repercusión sobre el ventrículo derecho. Parece que con este estudio no podemos salir de dudas de si es adecuada la recomendación general sobre el uso, en pacientes de cirugía abdominal, de una ventilación protectora empleando 6-8 ml/kg de VC con respecto al peso ideal, PEEP moderada 6-8 cmH2O, y maniobras de reclutamiento en caso de necesidad [1]. Sí parece que se debe descartar el empleo de niveles altos de PEEP en todos los pacientes sin individualizar su situación. 
      
Federico Gordo Vidal
Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)
Universidad Francisco de Vitoria
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.
      
Enlaces:
  1. Lung-protective ventilation in abdominal surgery. Futier E1, Jaber S. Curr Opin Crit Care 2014. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
  • Enunciado: Ventilación mecánica durante la cirugía abdominal
  • Sintaxis: "abdominal surgery" AND "mechanical ventilation"
  • [Resultados]
      

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