A193. Resuscitation 2014

Resumen de temas tratados en el último Congreso del European Resuscitation Council (ERC) celebrado en Bilbao (Resuscitation 2014)
        
Los pasados días 15, 16 y 17 mayo 2014 se ha celebrado en la ciudad de Bilbao el Congreso del ERC, RESUSCITATION 2014, que bajo el lema "El camino hacia las nuevas recomendaciones" congregó a más de 1.000 participantes y 90 ponentes, de 40 países distintos.
      
El Congreso coincidió asimismo con la celebración del primer Congreso de Resucitación del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP), que supuso una extraordinaria experiencia, con éxito de asistencia, y que parece necesario continuar, pues supone una plataforma multidisciplinar y multiprofesional de convergencia en el campo de la RCP, ni exclusiva ni excluyente.
      
Durante el mismo se desarrollaron y presentaron diversas controversias en relación a la ciencia de la resucitación, los métodos de educación y la implementación de las diversas técnicas, y cómo dichas controversias podrían resolverse y concretarse en las nuevas recomendaciones que se publicarán en el año 2015. 
      
Además de las sesiones científicas de ponencias, se presentaron más de 400 comunicaciones libres y destacaron por su brillantez, el desarrollo de una competición internacional de equipos de RCP y el de un taller acuático de salvamento.
      
A continuación se presenta un resumen de algunos de los temas más importantes desarrollados durante el Congreso, y aún a riesgo de poder haber olvidado algunos de ellos, dada la multiplicidad de sesiones simultáneas celebradas, esta información puede ser de interés para todos los profesionales interesados en esta disciplina, tanto a nivel del propio desempeño profesional como de las distintas áreas de formación en que se desarrolla.
       
1. Metodología de las nuevas recomendaciones 2015
      
Se presentó el proceso que el ILCOR viene desarrollando para establecer las próximas recomendaciones de 2015, y conseguir el consenso de la ciencia de esta disciplina. Se resaltó la dificultad de realizar ensayos clínicos en el área de resucitación y las diversas cuestiones que plantean los estudios observacionales en esta área.
      
Se presentó el calendario de reuniones que el ILCOR va a celebrar en los próximos meses y que concluirá en la conferencia de consenso del 2 al 5 de febrero de 2015 a celebrar en Dallas. Las conclusiones del consenso deberán estar elaboradas antes del verano de 2015, así como las guías o recomendaciones de las sociedades internacionales (ERC y AHA entre otras). Finalmente, la presentación de las nuevas recomendaciones en lo que es el documento CoSTR (International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations) se llevará a cabo el día 16 octubre 2015. Se anunció que el próximo Congreso de 2015 se celebrará pocos días después de la publicación de las nuevas recomendaciones, los días 29, 30 y 31 octubre de 2015, en la ciudad de Praga en la República Checa.
      
La metodología a utilizar será similar a la de anteriores recomendaciones, en cuanto al planteamiento por los Grupos de Trabajo del ILCOR de diferentes cuestiones plasmadas en hojas de trabajo (“worksheets”), cuya revisión se encargará a dos expertos internacionales. A diferencia de las últimas recomendaciones, en esta ocasión se utilizará la metodología GRADE para el establecimiento de los niveles de evidencia de cada una de las recomendaciones.
      
En la elaboración de las nuevas guías 2015 parece necesario intentar unificar las recomendaciones ERC y AHA, pues aunque las diferencias son pequeñas pueden producir confusión para los reanimadores.
      
También se considera necesario reducir el retraso en la implementación de las recomendaciones a nivel de los reanimadores profesionales. Se ha comprobado que las organizaciones y los instructores no están lo suficientemente preparados ante las nuevas recomendaciones y ello retrasa su implementación. Por otro lado, es necesario informar a la industria de dispositivos de los cambios que se vayan a producir pues puede retrasar la aplicación, tanto en la formación como en el desempeño. Para la próximas guías, el ERC pretende aportar una información inmediata a la industria, la publicación on-line de las recomendaciones ILCOR, la traducción y actualización de materiales a la mayor brevedad, para el entrenamiento de los instructores con prontitud, y la utilización de las redes sociales para la difusión de estas nuevas recomendaciones.
      
Respecto a la implementación de las recomendaciones hacia ciudadanos legos, se pretende aplicar de forma adecuada todos los componentes de la fórmula de la supervivencia, ciencia médica, educación eficiente e implementación local. Se intentará mejorar el lenguaje de las recomendaciones para su mejor compresión por éstos y utilizar las redes sociales como una nueva herramienta de gran eficacia. Facebook se ha demostrado que favorece la difusión de las maniobras de resucitación. Así mismo, existen más de 1,5 millones de videos en Youtube relacionados con las maniobras de resucitación. 
      
2. Día europeo de la parada cardiaca
      
Tanto para el 2014 como para el 2015 la fecha señalada será el 16 de octubre. El lema para el 2014 será “Saving loved ones” (“Salvando seres queridos”). Se considera que el paro cardiaco debe ser una prioridad en Europa, tratando de conseguir que la legislación y la educación sean uniformes, y que se comience el entrenamiento en la edad escolar, considerando a los niños los rescatadores del futuro. 
      
3. RCP Básica
      
3.1. RCP asistida por teléfono
      
Su aplicación ha demostrado aumento de la supervivencia y aumento en la utilización de los DEA, a través de un incremento de la RCP realizada por testigos. Sin embargo, existen importantes barreras y dificultades para su implementación. Es necesaria formación específica y desarrollo de protocolos.
      
3.2. RCP con solo compresiones torácicas
      
No es evidente que en todos los casos deba hacerse RCP con solo compresiones torácicas. El oxígeno corporal se consume en un periodo de tiempo de 2 a 3 minutos tras una parada cardiaca. Son necesarias las ventilaciones y la oxigenación en las paradas en niños, en las paradas por causas no cardiológicas y en paradas prolongadas. La implementación de la RCP con solo compresiones mejora la supervivencia en algunos estudios al aumentar la RCP por testigos. La recomendación sería que quien esté entrenado sí debe hacer compresiones y ventilaciones, y quien no lo esté no debe hacer ventilaciones y solo compresiones torácicas. 
      
4. Desfibrilación
      
Se presentaron diferentes experiencias, hasta el momento no definitivas ni concluyentes, sobre la realización de la desfibrilación sin interrumpir las compresiones torácicas (“sin quitar las manos”), con seguridad para el reanimador y mantenimiento de la fracción de compresiones torácicas, y la predicción del éxito de la desfibrilación y el análisis del registro ECG durante las compresiones torácicas, mediante algoritmos de exploración del trazado eléctrico.

5. RCP Avanzada

5.1. Dispositivos de ayuda

El aumento de la frecuencia de las compresiones torácicas y de la profundidad de las mismas se ha demostrado que disminuye la efectividad y aumenta los daños. Los dispositivos de retroalimentación mejoran la frecuencia y la profundidad de las compresiones torácicas. Así mismo, la revisión (“debriefing”), de los episodios atendidos mejora los resultados de los grupos que la practican. 
      
Los dispositivos automáticos de compresiones torácicas no mejoran los resultados de las compresiones manuales, habiéndose presentado los resultados de tres ensayos clínicos, CIRC, LINC y Paramedic, debiendo valorarse su empleo dentro de análisis coste efectivos, y siendo de utilidad en situaciones especiales como la RCP prolongada o durante la realización de procedimientos como la coronariografía.
      
Una línea futura de actuación en la RCP avanzada sería la denominada “terapia guiada por objetivos”, valorando parámetros como EtCO2, presión de perfusión coronaria, espectrocospia infrarroja cerebral (oxigenación cerebral) o ecocardiografía. A través de estas técnicas se valoraría la necesidad de mejorar la calidad de la RCP, la necesidad de drogas vasoactivas y la aplicación de medidas de tratamiento por causas tratables evidentes de PCR. 
      
5.2. Drogas vasoactivas en la RCP

Se debatió sobre el nuevo concepto de RCP sin drogas, destacando que el elemento fundamental debe ser la realización de RCP de calidad (compresiones torácicas de alta calidad) antes que el empleo de drogas vasoactivas. Se revisó la polémica actual sobre la utilidad del empleo de adrenalina, la utilidad de su uso asociado a otras drogas, como vasopresina y esteroides, así como si su empleo debería tener una relación tiempo-dependiente, utilizándose lo más temprano posible a fin de incrementar la presión de perfusión coronaria que posibilitara la recuperación del corazón parado, o bien su uso estuviera guiado por objetivos, como se indicó anteriormente.
      
5.3. Análisis del ritmo temprano o tardío
      
Los resultados basados en un ensayo clínico parecen demostrar que no hay diferencias en la supervivencia entre realizar un breve periodo de RCP o un periodo más largo, antes de llevar a cabo un primer análisis del ritmo cardíaco, en la PCR extrahospitalaria no presenciada. Sin embargo, estudios posteriores demuestran que mantener un protocolo de RCP durante un periodo más largo antes del análisis del ritmo podría ser de utilidad en aquellos grupos o equipos de resucitación en los que la supervivencia de la PCR por ritmos desfibrilables fuera más alta, señalando la importancia del nivel de desempeño-calidad en la realización de las maniobres de RCP. Los grupos con menor supervivencia deberían realizar un análisis temprano del ritmo y aquellos con mayor supervivencia un análisis más tardío. 
      
6. Cuidados postparada
      
6.1. Hipotermia
      
Se plantearon las dudas que el reciente estudio de hipotermia prehospitalaria planteó, considerándose que al menos el estricto control de la temperatura se debe llevar a cabo desde el manejo inicial tras la recuperación de la circulación espontánea. Se expusieron también diversas cuestiones a los resultados del ensayo clínico de Nielsen y col. que comparó hipotermia con normotermia, relativas a la selección de pacientes analizados, las características favorables de los casos analizados en el grupo de normotermia, como los altos porcentajes de RCP realizada por testigos y presencia de ritmos desfibrilables, y las características desfavorables, como mayor presencia de shock y ausencia de reflejos de tronco, de los casos del grupo de hipotermia. Sin conclusiones unánimes respecto a seguir realizando o no hipotermia, sí parece evidente la necesidad de realizar al menos un manejo controlado de la temperatura con objetivos concretos de normotermia.
      
6.2. Establecimiento del pronóstico neurológico
      
Se remarcó que existen diferentes herramientas para tratar de predecir un mal resultado pronóstico, pero que existe una clara brecha en el conocimiento respecto a la determinación de qué pacientes supervivientes de una PCR tendrán un buen resultado neurológico. Todos los estudios realizados apuntan hacia no establecer pronósticos definitivos antes de las 72 horas después de la PCR y superado el periodo de hipotermia, si ésta se ha realizado. Se están utilizando diferentes pruebas diagnósticas para establecer el resultado neurológico. De todas ellas la exploración neurológica con afectación de reflejos de tronco cerebral, tanto al comienzo de los cuidados postparada como tras las primeras 72 horas, la ausencia de respuesta o reactividad del EEG (continuo o seriado) tanto durante como tras la hipotermia y la elevación de los niveles plasmáticos de enolasa neuroespecífica por encima de 33 mcg/L, serían, analizados en conjunto, las variables con mayor sensibilidad para indicar un mal pronóstico. Otras pruebas, como los potenciales evocados somato-sensoriales, la resonancia magnética cerebral, los niveles plasmáticos de lactato o el índice biespectral, pueden aportar una información de mucho valor para establecer el pronóstico. 
      
6.3. Coronariografía e intervencionismo coronario en la PCR recuperada
      
Los resultados obtenidos hasta el momento, procedentes de diferentes estudios, aunque mayoritariamente retrospectivos, sugieren claramente que la realización de intervención coronaria percutánea tras una PCR recuperada sin causa no cardiaca evidente, resulta beneficiosa. 
       
Se destacó por tanto, la importancia de aplicar todos los cuidados postparada, desde el prehospitalario, pasando por los primeros cuidados hospitalarios, hasta el tratamiento en cuidados intensivos, orientado hacia un meticuloso control de la temperatura, mantenimiento de la hemodinámica en niveles óptimos y establecimiento de las medidas diagnósticas respecto a las repercusiones neurológicas en el momento adecuado. 

7. Futuro de la formación en resucitación (plan de desarrollo del ERC)
      
Se presentaron las líneas futuras respecto a la formación, que el ERC va a desarrollar a partir de la publicación de las recomendaciones de 2015, y que de forma resumida se concretan en:
      
7.1. Métodos de aprendizaje

En un futuro próximo convivirán diversos métodos, como el e-learning y la clásica formación presencial, basada en métodos de desarrollo de habilidades y simulación, tanto de baja como de alta fidelidad. Se potenciarán las actividades teóricas no presenciales previas a los cursos, dejando para éstos actividades de índole fundamentalmente práctico. Se pretende también la elaboración de vídeos y la utilización de Internet.
      
7.2. Plan de desarrollo del ERC. Modelos formativos

Estará basado en la adquisición de competencias en resucitación. Los diferentes modelos de cursos que se pretende desarrollar serían: 
  • Competencias básicas para legos 
  • Competencias básicas para profesionales 
  • Formación específica de Reguladores Telefónicos de los Servicios de Emergencias 
  • Conceptos nucleares (“core”) del curso de soporte vital avanzado (SVA) 
  • Conceptos modulares del curso de SVA 
  • Extra-competencias especializadas para proveedores 
  • Curso de instructor en SVB y DEA 
  • Curso genérico de instructor 
Módulos nucleares
      
Basados en competencias. Se realizaría la formación en módulos que se desarrollarían progresivamente, fundamentalmente en lo que se refiere al SVA.
      
Desarrollo de plataforma virtual on-line del ERC
      
Se pretende establecer la plataforma on-line a través de la cual desarrollar no solo la gestión de los cursos del ERC, sino los aspectos formativos correspondientes de cada tipo de actividad formativa.
      
Desarrollo de formatos adaptados a los distintos Consejos Nacionales de RCP
      
Los Consejos Nacionales serán los responsables de realizar las respectivas traducciones del material, con las modificaciones y adaptaciones que consideren necesarias y específicas para las peculiaridades propias.
      
Toda esta evolución del sistema formativo del ERC pretende evolucionar hacia la consecución de la denominada “European Resuscitation Academy”.
      
European Trauma Course
      
El ERC ha desarrollado, en colaboración con otras tres sociedades europeas, Sociedad Europea de Cirugía del Trauma y la Emergencia, Sociedad Europea de Emergencias y Sociedad Europea de Anestesiología, este modelo de curso, habiéndose elaborado y publicado un texto específico para el mismo.
      
Finalmente, es necesario destacar que gran parte del éxito de este congreso ha estado en la valiosa fase de organización y promoción del mismo, desarrollada por el comité organizador local del CERCP, utilizando fundamentalmente las redes sociales Facebook y Twitter, aunando dicha labor de promoción, con la de divulgación e información a profesionales y legos sobre la PCR y la RCP. Innumerables imágenes y enlaces a vídeos colgados en las redes sociales del CERCP (www.CERCP.com) pueden seguir siendo visitados por todos los interesados.
      
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2014.
      

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