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A196. La espiral de (no) violencia en la UCI. ¿Tratamiento "agresivo", o "conservador"?

"La espiral de violencia" es una expresión coloquial, empleada en el servicio en el que trabajo, para referirnos a la cadena de intervenciones invasivas, en el manejo de los pacientes más graves, de forma que las consecuencias indeseadas de las acciones terapéuticas se confunden con las de la propia enfermedad. Hablando de ello recordaba un artículo que se publicó en 2008, en Intensive Care Medicine, tratando de determinar el papel de los vasopresores en el shock séptico, que me impactó cuando lo leí por primera vez [1]. Se trataba de un estudio observacional retrospectivo en la UCI de la Mayo Clinic en Rochester, USA, analizando la evolución de los pacientes en función del momento de instauración del tratamiento vasopresor. Observaron que la variabilidad en el inicio de la perfusión de vasopresores era muy amplia, y diferenciaron dos grupos de pacientes: uno, que denominaron liberal (uso liberal de vasopresores), en el que el tiempo de hipotensión no tratada con vasopresores estaba por debajo de la mediana observada y, otro, que denominaron restrictivo, en el que el tiempo de hipotensión no tratada estaba por encima de la mediana general. El primer grupo había permanecido una media de 38 minutos antes del inicio de vasopresores y el segundo ¡153 minutos! (2 horas después). A partir de ahí ya no dejé de sorprenderme con la lectura de cada uno los resultados. Aparentemente los pacientes tenían la misma gravedad (APACHE III y SOFA), comorbilidades, fuente de la sepsis (un 50% pulmonar) y porcentaje de terapia antibiótica adecuada. Notablemente, aunque el SOFA tendió a empeorar en aquellos en los que se inició más tempranamente la administración de vasopresores, no se objetivaron cambios en la mortalidad hospitalaria. Lo que me llamó más la atención aún fue que el uso precoz de los vasopresores indicaba un abordaje general más agresivo, con más ventilación mecánica y administración de fluidos, y estancia más prologada en UCI, a pesar de que, como hemos comentado, la gravedad aparente y la mortalidad hospitalaria fue la misma. De hecho, aunque la mortalidad fuera la misma, hoy también nos gustaría saber cuál fue el grado de afectación cognitiva y de los otros componentes del síndrome post UCI, relacionados con el soporte más agresivo.
      
En la misma línea, recientemente se ha publicado en New England Journal of Medicine el estudio ProCESS [2], comparando tres estrategias de resucitación precoz en el shock séptico. De nuevo, en este estudio aleatorizado, no se evidenciaron diferencias en los resultados (ni mortalidad ni estancia) aplicando las diferentes pautas, pero sí diferencias notables en la cantidad de volumen administrado, uso de catéteres centrales, vasopresores, inotrópicos y transfusiones según la estrategia utilizada. Podríamos citar muchos más artículos que van en favor de un enfoque más cauto de nuestros pacientes más graves [3]. 
      
Estos artículos nos están diciendo además que el modo de escoger nuestro abordaje terapéutico debe tener un efecto importantísimo en la definición resultante de nuestra UCI (nivel de cuidados, días de ventilación mecánica, etc.) aún dando servicio a la misma problemática de salud. Así, podríamos encontrarnos con una unidad A que tuviera un abordaje más agresivo con estos pacientes, con cateterización central precoz, rápida instauración de ventilación artificial y, consecuentemente, mayor necesidad de volumen y fármacos vasoactivos, probablemente también sedación asociada, mayor estancia, riesgo de complicaciones pero, finalmente, el mismo resultado que la unidad B, con un abordaje menos agresivo, con un 50% menos de catéteres centrales y un tercio menos de pacientes ventilados artificialmente, drogas vasoactivas, etc. La unidad A plantearía una mayor complejidad de sus pacientes requiriendo más camas (estancias medias más largas), más equipamiento y mucho más personal porque se le dispararían las puntuaciones de los sistema de cálculo de las cargas de trabajo. La unidad B, con los mismos pacientes y resultados inmediatos, quizás incluso con mejores resultados posteriores, sería una unidad de menor complejidad y menor número de recursos justificados.
       
No sólo eso. También vimos como la sepsis grave y el shock séptico tiene una mortalidad totalmente diferente en USA y Europa (28,3 frente a 41,1% nada más y nada menos). ¿Se imaginan ustedes un fármaco con tamaño efecto? [4]. Esa enorme reducción de mortalidad se relacionó con un número más alto de ingresos procedentes del área de urgencias en USA con respecto a Europa y, en general, un tiempo mucho menor de espera para la admisión en UCI, fuera cual fuera la localización inicial del paciente. De esta forma, el porcentaje de ingresos con fallo orgánico único fue casi del doble en las UCIs norteamericanas frente a las europeas, en las que predominó el fallo orgánico múltiple. Y es que, ciertamente, la política de ingresos y altas (por la organización general y la disponiblidad o no de camas y/o dispositivos de gradación asistencial) pueden modificar significativamente la complejidad global de un área de críticos mediante la modulación de la precocidad de esos ingresos y altas, anticipando y previniendo complicaciones, o, al revés, permitiendo que camas ocupadas por pacientes de menor nivel de cuidados puedan ser ocupadas por otros pacientes más graves [5, 6]. Así, las diferencias entre la unidad A y B de nuestra historia podrían acentuarse aún más si también tuvieran políticas de ingreso diferentes. La unidad A, que trataba a los pacientes más agresivamente e inducía estancias más largas, tendría más dificultades para atender a los pacientes más precozmente, con lo cual acabaría teniendo pacientes más graves a los que manejaría más agresivamente, en un círculo vicioso negativo, mientras que la unidad B, que trataba a los pacientes menos agresivamente, con estancias más cortas, tendría más disponibilidad de camas para admitir pacientes más precozmente, lo que le permitiría aún mejores resultados. Incluso facilitaría la implantación de políticas activas para acelerar aún más el reconocimiento de las situaciones potencialmente críticas y su tratamiento más temprano [7].
      
Sin duda pueden haber factores de gravedad ocultos, que expliquen parcialmente los resultados de los estudios comentados al inicio y de otros similares, pero la subjetividad de lo que interpretamos que es bueno para nuestros pacientes parece decisivo. Muchas de estas decisiones importantes sobre nuestros pacientes, tales como la decisión de intubar o no a ese paciente con sepsis grave que no termina de remontar tras la primera carga de volumen, colocar ya una vía central, empezar la administración de fármacos vasoactivos, etc., son intuitivas [8], basadas en suposiciones o creencias que los datos parecen desafiar. 
      
La reducción de recursos y personal empleados por la unidad B, además, podrían redirigirse a la aplicación de políticas para disminuir aún más la exposición a la ventilación mecánica y medicación sedante y potenciar la movilización precoz, medidas que sí parecen tener un gran impacto en el resultado de estos pacientes [9]. Este enorme impacto potencial en el uso de recursos y en beneficio de los pacientes, evitándoles intervenciones invasivas gratuitas, merece que reflexionemos profundamente sobre las bases de esas decisiones aparentemente obvias que tomamos diariamente en la reanimación de nuestros pacientes, 24 horas al día, 7 días a la semana [8].
      
Francisco Baigorri
Area de Críticos Hospital Universitari Parc Taulí Sabadell
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014.
       
Bibliografía
  1. Liberal vs. conservative vasopressor use to maintain mean arterial blood pressure during resuscitation of septic shock: an observational study. Subramanian S, Yilmaz M, Rehman A, Hubmayr RD, Afessa B, Gajic O. Intensive Care Med 2008; 34: 157-162. [PubMed]
  2. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693. [PubMed] [REMI]
  3. “Less is more” in critically ill patients. Not too intensive. Kox M, Pickkers P. JAMA Intern Med 2013; 173: 1369-1372. [PubMed]
  4. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study. Levy MM, Artigas A, Phillips GS, Rhodes A, Beale R, Osborn T, Vincent JL, Townsend S, Lemeshow S, Dellinger RP. Lancet Infect Dis 2012; 919-924. [PubMed]
  5. Colmenero M. El ritual de la falta de camas. Med intensiva 2011; 35: 139-142. [PubMed] [Texto completo]
  6. Filosofía de la gradación asistencial. Baigorri F. En: Gestión estratégica en Medicina Intensiva. Roca J, Ruiz J, editores. Monografías en Medicina Crítica Práctica. Barcelona: EdikaMed; 2006. p: 204-210.
  7. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MÁ, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
  8. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio. Barcelona: Ed. Debate; 2012. [PDF]
  9. Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Balas MC, Vasilevskis EE, Olsen KM, Schmid KK, Shostrom V, Cohen MZ, Peitz G, Gannon DE, Sisson J, Sullivan J, Stothert JC, Lazure J, Nuss SL, Jawa RS, Freihaut F, Ely EW, Burke WJ. Crit Care Med 2014; 42: 1024-1036. [PubMed]
            

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