A153. Interpretación del aislamiento en hemocultivos de Staphylococcus coagulasa-negativa


Uno de los principales problemas para la interpretación correcta de los hemocultivos es su contaminación con la flora microbiota cutánea durante la extracción. Para evitarla debe prepararse antes meticulosamente la piel de la zona de extracción, siguiendo las normas para la extracción de hemocultivos. Después de la palpación de la vena elegida para la punción se limpiará la zona con clorhexidina alcohólica al 0,5% cubriendo un área circular de 2-4 cm de diámetro y dejando secar 30 segundos. Es importante dejar secar el antiséptico para que ejerza su acción y evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción, así como hablar o toser mientras se realiza la extracción.

Con una técnica aséptica correcta, el número de hemocultivos contaminados no debe exceder del 3%. En general, se consideran microorganismos contaminantes Staphylococcus coagulasa negativa, Bacillus spp., Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp. y otros que forman parte de la microbiota de la piel, siempre que su presencia no se repita en más de una muestra por paciente.

Las especies de Staphylococci coagulasa-negativa (SCN) son generalmente menos virulentas que S. aureus, forman parte de la flora cutánea y mucosa y su aislamiento en hemocultivos plantea el dilema de si se trata de una contaminación o de una bacteriemia real. Muchos de los aislamientos corresponden a bacteriemia real, y el SCN es la causa más frecuente de bacteriemia por catéter. Los SCN poseen mecanismos de patogenicidad, siendo probablemente el más importante de ellos la capacidad de producir un biofilm muy eficaz que facilita su persistencia en el foco de infección y dificulta el efecto antimicrobiano tanto de los mecanismos de defensa del huésped como del tratamiento antibiótico. Ésto unido a la expresión de mecanismos de resistencia hace que con frecuencia sean difíciles de erradicar. El 80% de los SCN son resistentes a meticilina y muy a menudo a muchos otros antibióticos (78% de los aislados en hemocultivos en nuestro hospital son resistentes a levofloxacino, 67% a cotrimoxazol, 53% a clindamicina, 43% a gentamicina, 21% a rifampicina, 18% a fosfomicina y 2% a linezolid).

En particular, los aislamientos de SCN en hemocultivos deben ser tenidos siempre en cuenta en pacientes portadores de biomateriales de cualquier tipo y localización. La valoración clínica de cada caso ha de ser muy cuidadosa, sobre todo teniendo en cuenta que a veces tienen una evolución indolente, menos agresiva que la que producen microorganismos con mayores mecanismos de patogenicidad. Ello conduce en ocasiones erróneamente a no atribuirles papel etiológico y a una demora en el tratamiento.

Para poder interpretar mejor un aislamiento positivo deberían obtenerse al menos dos hemocultivos de distintas venas (un hemocultivo se extrae en una única venopunción independientemente de los frascos en que se inocule que generalmente serán dos -aerobios, anaerobios-). Si el paciente es portador de un catéter venoso central uno de los hemocultivos debe ser extraído a través de dicho catéter. En la mayoría de los pacientes extraer más de 3 hemocultivos no aumenta la sensibilidad de detección, excepto en sospecha de endocarditis sobre prótesis.

Un crecimiento del mismo microorganismo en dos hemocultivos (si corresponden a dos venopunciones distintas), o bien un crecimiento rápido desde la incubación en un solo hemocultivo son consistentes con bacteriemia real. Pero aunque su valor predictivo positivo sea bajo, habrá que valorar con cuidado incluso un único hemocultivo positivo, sobre todo si el crecimiento es rápido y el cuadro clínico es consistente con bacteriemia real. En este sentido, no hay que olvidar que la mayor parte de las bacteriemias son transitorias y que a menudo se extraen los hemocultivos en un periodo de baja rentabilidad.

El tiempo diferencial apoya el atribuir o no al catéter central el origen de la bacteriemia; para poder disponer de este dato, los hemocultivos deben estar correctamente etiquetados (es imprescindible conocer cuál corresponde a la muestra obtenida a través del catéter y cuál a la vena). Los cultivos cuantitativos o la técnica de lisis-centrifugación también ayudan en el diagnóstico de la bacteriemia relacionada con catéter. En nuestro hospital utilizamos los cultivos diferenciales.

La diferencia en tiempo de crecimiento entre hemocultivos tomados simultáneamente del catéter o de venopunción o vía periférica puede orientar sobre el origen de la bacteriemia. Se ha establecido que 120 minutos es una diferencia significativa entre muestras pareadas, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91% en el diagnóstico de bacteriemia asociada a catéter. Otros autores establecen el punto de corte en 3 horas, con sensibilidad de 100% y especificidad del 81% (Protocolo nº 15 2ª ed. SEIMC para el diagnóstico microbiológico de las infeciones asociadas a catéteres vasculares [Enlace]).

Para ello, es fundamental una correcta identificación de las botellas extraídas de catéter venoso central y por venopunción periférica.

Tener sobre todo en cuenta a los pacientes portadores de válvulas protésicas, marcapasos/DAI, injertos vasculares, prótesis articulares, derivaciones de líquido cefalorraquídeo y en general, cualquier material extraño. También cuando se aíslan en pacientes inmunodeprimidos. No obstante, los pacientes inmunocompetentes y sin dispositivos también pueden sufrir infección por este microorganismo (endocarditis sobre válvula nativa, infección de herida quirúrgica).

No todos los coagulasa negativa son iguales, tampoco los enfermos. La atribución será difícil en algunas infecciones, como las de herida quirúrgica o las del pie diabético y de igual modo la ausencia de aislamiento en algunas infecciones como las que asientan sobre prótesis articulares no descartará su existencia. No hay reglas matemáticas que permitan atribuir a un aislamiento un valor verdadero, sino sólo datos que aportan mayor o menor probabilidad. Por eso cada paciente y cada aislado tendrá que ser valorado clínicamente con detenimiento.

La tabla I resume las situaciones en que el aislamiento de SCN en hemocultivos es más probable que represente una bacteriemia real:
  • Dos o más hemocultivos obtenidos en distintas venopunciones
  • Un solo hemocultivo positivo con crecimiento rápido desde su inoculación
  • Concordancia con aislamiento en otra muestra clínica (ej. materiales retirados, LCR, líquido articular)
  • Portador de materiales extraños (catéteres, prótesis valvular, marcapasos, DAI, prótesis articular)
  • Paciente inmunodeprimido
  • Paciente crítico

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Beatriz Sánchez Artola, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
Carolina Campelo Gutiérrez, Microbiología BRSalud, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2012.

 

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